Ottimizzazione dell'assistenza domiciliare integrata: dall'ospedale al domicilio. a cura di Dr.ssa Michela Mussi

Transcript

1 Ottimizzazione dell'assistenza domiciliare integrata: dall'ospedale al domicilio a cura di Dr.ssa Michela Mussi

2 Ottimizzazione dell'assistenza domiciliare integrata: dall'ospedale al domicilio a cura di Dr.ssa Michela Mussi La stampa di questo documento e' consentita solo per ragioni di studio personali. La riproduzione e circolazione di tale materiale sia in formato Pdf che eventualmente stampato sono protette da diritti d'autore, e quindi vietate. Copyright Prex S.p.A. Via A.Fava, Milano (MI) - info@prex.it -

3 Indice dei contenuti capitolo 01 LASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA: 1 LASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA: 1 Caratterizzazione delle tipologie assistenziali 1 Prelievi a domicilio 2 Estemporanee continuative 2 Assistenza Domiciliare di bassa complessita' 3 Assistenza Domiciliare Integrata 3 Ospedalizzazione Domiciliare (Cure domiciliari sanitarie e specialistiche) 4

4 capitolo 01 LASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA: LASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA: Lassistenza domiciliare e' stata definita dallorganizzazione Mondiale della Sanita' come 'la possibilita' di fornire a domicilio del paziente quei servizi e quegli strumenti che contribuiscono al mantenimento del massimo livello di benessere, salute e funzione'. Parlare di assistenza domiciliare significa parlare di assistenza sanitaria centrata sulla persona come diritto-bisogno di tutti i cittadini. Diventa quindi indispensabile trovare un punto di raccordo tra i concetti di salute e malattia, diritto e bisogno, ovvero fra il paziente/cittadino e i servizi sanitari preposti alla prevenzione e alla cura della malattia e quindi al recupero della salute. La nostra societa' negli ultimi anni si e' orientata verso un modello assistenziale che tende ad esplicare la sua funzione proprio al di fuori dellospedale, portando i professionisti al domicilio della persona. Il domicilio svolge dunque e svolgera' in futuro un ruolo molto importante nella gestione della persona malata. In passato il termine malattia implicava la necessita' del trattamento acuto in ospedale, mentre oggi si evidenzia sempre di piu' la necessita' di unassistenza parallela a quella ospedaliera, per erogare prestazioni dilatate nel tempo favorendo, pero', il permanere della persona al proprio domicilio. Questo cambiamento e' ascrivibile ad una serie di fattori tra cui: laumento delle patologie cronicodegenerative, conseguente allinvecchiamento della popolazione, la necessita' di un piu' appropriato utilizzo dellospedale per acuti e quindi della riduzione delle durata della degenza, il miglioramento delle tecniche diagnostiche, chirurgiche e terapeutiche, e lidentificazione di uno specifico percorso assistenziale per ogni paziente. In ragione di cio', lassistenza domiciliare integrata riveste un ruolo di primaria importanza, lungo tutto il percorso assistenziale. I professionisti sanitari si trovano quindi ad operare con una visione piu' completa della persona, incentrata sui suoi molteplici bisogni e non solo sulla malattia.. e a dover affrontare una sfida molto importante: guardare al paziente/cittadino non solo come malato, ma come persona nella sua complessita', inserita in un ambiente familiare e sociale da cui non si puo' prescindere. Le prestazioni fornite devono essere sempre di alto livello ed il percorso assistenziale deve essere giornalmente controllato e codificato. Le varie figure professionali che interagiscono devono collaborare in maniera continuativa ed efficace; e' necessario un valido coordinamento degli operatori per attuare programmi assistenziali multiprofessionali e multidisciplinari personalizzati nel pieno rispetto della volonta' della persona e dei suoi familiari/caregiver e quindi nel riconoscimento della centralita' del paziente. Lassistenza domiciliare quindi, oltre a garantire un piu' appropriato utilizzo dellospedale, consente al paziente e ai familiari/caregiver di partecipare in maniera attiva al raggiungimento degli obiettivi pianificati durante il percorso assistenziale, offrendo inoltre agli operatori una buona opportunita' di crescita professionale. Caratterizzazione delle tipologie assistenziali La prerogativa essenziale e imprescindibile per lassistenza svolta a domicilio e' limpossibilita' 1 of 4

5 funzionale, permanente o transitoria, per il cittadino di recarsi presso sedi erogative di prestazioni ambulatoriali per disabilita' motoria, disabilita' psichica e condizioni di particolare fragilita' clinica. In tal senso lattivazione di ogni intervento di assistenza domiciliare e' subordinato ad idonea prescrizione a cura del medico curante che attesti la sussistenza delle condizioni sopraindicate. Nel caso di dimissioni protette, si fa riferimento al protocollo in atto e in ogni caso deve essere assicurato il contatto con il medico curante. L'assistenza medico-specialistica a domicilio viene garantita esclusivamente attraverso le figure professionali previste nei requisiti per laccreditamento e nellambito dei piani di cura rivolti a pazienti complessi. Lassistenza domiciliare erogabile attraverso il Voucher socio-sanitario puo' prevedere il verificarsi di due situazioni: - la presenza di un bisogno sanitario unitamente alla necessita' di assistenza tutelare, in una situazione familiare e sociale non adeguata a rispondere a tale bisogno. In questo caso la formulazione del Piano di Assistenza Individualizzato (PAI) prevede lerogazione diretta e congiunta di prestazioni sanitarie e assistenziali. Una volta concluso il PAI socio-sanitario, lente erogatore e' tenuto ad informare tempestivamente il Servizio di assistenza Domiciliare (SAD) comunale per leventuale continuita' dellintervento di assistenza tutelare; - la presenza di un bisogno sanitario e di un bisogno tutelare al quale e' gia' garantita una soluzione (famiglia, badante, volontari, SAD comunale). In questo caso la formulazione del PAI. puo' prevedere lerogazione in forma diretta di prestazioni sanitarie senza necessariamente assicurare in forma diretta lerogazione di prestazioni di assistenza tutelare. In particolare, nel caso in cui sia gia' presente un intervento di assistenza tutelare da parte del SAD comunale, lente erogatore e' tenuto a coordinare con questultimo tempi e modalita' di erogazione delle prestazioni, al fine di favorire la continuita' dellassistenza in atto. Ovviamente, in tal caso il PAI prevedera' esclusivamente la presenza di figure professionali sanitarie. Prelievi a domicilio Si definiscono prestazioni semplici i prelievi di sangue venoso, occasionali o ripetuti, e il prelievo di materiali biologici (feci, urine, escreato, tampone colturale) richiesti come prestazione puntuale che non prevede la formulazione di un PAI. Estemporanee continuative Si definiscono prestazioni estemporanee continuative quelle di natura esclusivamente sanitaria: - che non richiedono la stesura di un PAI, anche per periodi di presa in carico prolungati; - che non richiedono particolare impegno tecnico-professionale, con un numero massimo consentito di 12 accessi al mese. In questa tipologia assistenziale rientrano a titolo di esempio: - terapia endovenosa (in assenza di altre prestazioni); - cicli di terapia im/sc (antinfiammatori, antibiotici, calciparina, insulina, ecc.); 2 of 4

6 - cateterismo vescicale; - clistere evacuativo (preparazione esami, stipsi occasionale,...); - addestramento del paziente o dei familiari alluso di ausili. Assistenza Domiciliare di bassa complessita' In questa tipologia assistenziale e' prevista la stesura di un PAI con prestazioni sanitarie di bassa intensita', di natura infermieristica e riabilitativa di mantenimento; di norma sono previsti 6-8 accessi mensili in relazione alla variabilita' delle caratteristiche clinico-funzionali dei pazienti. Lattivita' specialistica puo' essere erogata esclusivamente dalle figure specialistiche previste dai requisiti di erogazione dei profili di cura di base (geriatra/internista, fisiatra, psicologo/psichiatra). Sono riconducibili a questa tipologia assistenziale, a titolo di esempio, le seguenti prestazioni: - cicli di terapia ev per idratazione e nutrizione (glucosata, fisiologica, ecc) (associate ad altre prestazioni); - cicli di terapia ev per somministrazione di farmaci limitata nel tempo (associate ad altre prestazioni); - lavaggio di cateterini nefrostomici in pazienti stabilizzati; - addestramento e gestione stomie; - ciclo di medicazioni per ferita chirurgica in fase di risoluzione o ferite post-traumatiche semplici; - gestione alvo; - addestramento alla mobilizzazione del malato e istruzione dei passaggi posturali in allettati unitamente alladdestramento dei familiari e/o della badante alligiene dellassistito; - prestazioni riabilitative di mantenimento limitate nel tempo in esiti di patologie che hanno superato la fase post-acuta. - Si tratta di prestazioni effettuate, se necessario, anche sui sette giorni nellarco della settimana. Assistenza Domiciliare Integrata I malati in cura in questa tipologia assistenziale si caratterizzano per essere multiproblematici e affetti da patologie acute o croniche in labile compenso, che richiedono la formulazione di un PAI nel quale e' prevista lerogazione in modo integrato di prestazioni sanitarie infermieristiche e/o riabilitative e/o socio- 3 of 4

7 assistenziali. Lerogazione dellassistenza puo' essere effettuata, se necessario, anche sette giorni su sette, per favorire il miglior controllo possibile dei problemi presenti e garantire la continuita' assistenziale nelle situazioni critiche. Puo' comprendere anche piani di cura esclusivamente riabilitativi in fase post-acuta, per i quali sia previsto un numero di accessi alla settimana per il trattamento non superiore a tre. Allinterno di questa tipologia sono previsti tre livelli assistenziali. Ospedalizzazione Domiciliare (Cure domiciliari sanitarie e specialistiche) Trattasi di cure domiciliari sanitarie e/o specialistiche che necessitano di trattamenti ad alta intensita' e/o specialistici (es. post-acuti e cure palliative). Il bisogno tutelare, ove presente, puo' essere soddisfatto dalla famiglia e/o da risorse formali od informali. Si diversificano in: - Area critici, che comprende percorsi di cura caratterizzati in base alla elevata intensita' assistenziale e/o alla complessita'. E assicurata, ove necessario, lassistenza sui sette giorni nellarco della settimana. La complessita' e' caratterizzata dalla compresenza di condizioni cliniche e/funzionali che determinano la necessita' di elevata protezione. Le situazioni piu' frequenti che costituiscono elementi di complessita' sono a titolo di esempio: ventilazione assistita invasiva, stati vegetativi permanenti, esiti complicati di ictus, malattie neurologiche progressive in fase avanzata, politraumi in fase di dimissione da strutture di terapia intensiva, nutrizione artificiale, fase post acuta di interventi chirurgici con complicanze a incompleta e lenta risoluzione, multiple lesioni da pressione e/o vascolari periferiche, cure di fine vita per malati non neoplastici. - Area Cure Palliative, che si rivolge ai malati in fase di 'fine vita', generalmente affetti da patologie neoplastiche. E prevista una continuita' assistenziale sui sette giorni nellarco della settimana e una pronta disponibilita' medica nelle 24 ore. - Area Riabilitazione post-acuta che si rivolge a malati che richiedono un piano di cura riabilitativo con piu' di tre accessi settimanali o in presenza di un PAI che prevede interventi integrati multiprofessionali e specialistici. 4 of 4

8