- che il proprio codice fiscale è il seguente: Allegato 1. Fac-simile domanda di partecipazione PER PERSONALE INTERNO

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1 Allegato 1 Fac-simile domanda di partecipazione PER PERSONALE INTERNO Archivio Generale di Ateneo, Via Ravasi Varese Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un insegnamento di Lingua Inglese in preparazione all esame di certificazione linguistica Cambridge. Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA - di essere nato/a a (prov. ) il - di essere residente a (prov. ) CAP via/piazza n. - di eleggere il seguente domicilio agli effetti del concorso (se diverso dalla residenza) telefono fisso cellulare indirizzo di posta elettronica PEC - che il proprio codice fiscale è il seguente: - di appartenere al ruolo /categoria posizione economica area - di essere in servizio presso - di possedere il seguente titolo di studio

2 conseguito il presso con la votazione di ; - di impegnarsi a comunicare ogni eventuale variazione relativa alle dichiarazioni rese nella presente domanda; - di avere preso visione dell avviso di selezione pubblicato dall Ateneo; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; - di possedere tutti i titoli riportati nel curriculum vitae datato allegato alla presente domanda di partecipazione. Il/La sottoscritto/a allega alla domanda: 1) curriculum vitae sottoscritto e datato; 2) titoli (allegato 1); 3) autorizzazione del Responsabile della struttura di appartenenza; 4) fotocopia di un documento di identità in corso di validità; 5) fotocopia del codice fiscale. Luogo, data FIRMA (la firma è obbligatoria pena la nullità della domanda)

3 AUTORIZZAZIONE DEL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA Il sottoscritto in qualità di responsabile della struttura di appartenenza, autorizza preventivamente, in caso di idoneità, il/la a svolgere durante l orario di servizio l incarico di collaborazione oggetto della procedura selettiva alla quale il/la suddetto/a ha presentato domanda di partecipazione, senza ulteriore richiesta di sostituzione della/o stessa/o. Luogo e data FIRMA e TIMBRO

4 Fac-simile domanda di partecipazione PER DOTTORANDI Archivio Generale di Ateneo, Via Ravasi Varese Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un insegnamento di Lingua Inglese in preparazione all esame di certificazione linguistica Cambridge. Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA - di essere nato/a a (prov. ) il - di essere residente a (prov. ) CAP via/piazza n. - di eleggere il seguente domicilio agli effetti del concorso (se diverso dalla residenza) telefono fisso cellulare indirizzo di posta elettronica PEC - che il proprio codice fiscale è il seguente: - di essere iscritto al corso di Dottorato di ricerca in presso l Università - di possedere il seguente titolo di studio conseguito il presso con la votazione di ; - di impegnarsi a comunicare ogni eventuale variazione relativa alle dichiarazioni rese nella presente domanda; - di avere preso visione dell avviso di selezione pubblicato dall Ateneo; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; - di possedere tutti i titoli riportati nel curriculum vitae datato allegato alla presente domanda di partecipazione.

5 Il/La sottoscritto/a allega alla domanda: 6) curriculum vitae sottoscritto e datato; 7) titoli (allegato 1); 8) autorizzazione del Responsabile; 9) fotocopia di un documento di identità in corso di validità; 10) fotocopia del codice fiscale. Luogo, data FIRMA (la firma è obbligatoria pena la nullità della domanda)

6 AUTORIZZAZIONE DEL RESPONSABILE Il sottoscritto in qualità di Coordinatore del Dottorato di Ricerca in, autorizza preventivamente, in caso di idoneità, il/la a svolgere l incarico di collaborazione oggetto della procedura selettiva alla quale il/la suddetto/a ha presentato domanda di partecipazione, Luogo e data FIRMA e TIMBRO

7 Fac-simile domanda di partecipazione PER PERSONALE ESTERNO Allegato 1 Archivio Generale di Ateneo, Via Ravasi Varese Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un insegnamento di Lingua Inglese in preparazione all esame di certificazione linguistica Cambridge. Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA - di essere nato/a a (prov. ) il - di essere residente a (prov. ) CAP via/piazza n. - di eleggere il seguente domicilio agli effetti del concorso (se diverso dalla residenza) telefono fisso cellulare indirizzo di posta elettronica PEC - che il proprio codice fiscale è il seguente: - di possedere la cittadinanza - di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (solo per i cittadini italiani) - di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso /dichiara le seguenti condanne/procedimenti penali in corso (depennare la dichiarazione non pertinente); - di non essere stati destituiti o dispensati dall impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stati dichiarati decaduti da un impiego statale, ai sensi dell art. 127, primo comma, lettera d) del D.P.R , n. 3, né essere stati licenziati per aver conseguito l impiego mediante la produzione di documenti falsi e comunque con mezzi fraudolenti; - di non avere rapporti di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell Ateneo, ai sensi dell art. 18 comma 1 lettera c) della L. 240/2010; - di possedere il seguente titolo di studio

8 conseguito il presso con la votazione di ; - di impegnarsi a comunicare ogni eventuale variazione relativa alle dichiarazioni rese nella presente domanda; - di avere preso visione dell avviso di selezione pubblicato dall Ateneo; - che l ente di appartenenza non richiede il nulla osta allo svolgimento dell incarico per cui partecipa alla selezione in oggetto e, pertanto, si impegna, in caso di esito positivo della selezione, a comunicare al proprio ente di appartenenza l accettazione dell incarico, in costanza di regime non autorizzatorio, al fine della verifica di potenziali situazioni di conflitto di interesse - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; - di possedere tutti i titoli riportati nel curriculum vitae datato legato alla presente domanda di partecipazione. Il/La sottoscritto/a allega alla domanda: 1) curriculum vitae sottoscritto e datato; 2) titoli (allegato 1); 3) fotocopia di un documento di identità in corso di validità; 4) fotocopia del codice fiscale; 5) autorizzazione preventiva allo svolgimento dell incarico rilasciata dall ente di appartenenza, ove prevista, oppure copia della richiesta formulata all ente ai fini del rilascio della citata autorizzazione (da eliminare in caso di non presentazione/richiesta del nulla osta). Luogo, data FIRMA (la firma è obbligatoria pena la nullità della domanda)

9 Allegato 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ART. 46 D.P.R 28/12/2000, n. 445) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (ART. 47 D.P.R 28/12/2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a.... nato/a a..., il...., DICHIARA sotto la propria responsabilità, consapevole che, in caso di dichiarazioni false o mendaci, incorrerà nelle sanzioni penali richiamate dall Art.76 del D.P.R. del 28/12/2000 n. 445 e decadrà immediatamente dalla eventuale attribuzione dell incarico: di presentare i seguenti titoli: (Indicare se in copia o in originale) ecc. ecc. e che tutti i titoli presentati in fotocopia sono conformi all originale; di essere in possesso dei seguenti titoli: (Indicare i titoli non allegati) ecc. ecc. Si allega fotocopia di un documento di identità in corso di validità. data,.. (firma) INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.Lgs. 196/2003 I dati personali saranno raccolti e trattati, nel rispetto delle norme di legge, per finalità connesse allo svolgimento delle attività istituzionali, in particolare per tutti gli adempimenti connessi allo svolgimento della procedura selettiva e dell eventuale svolgimento della collaborazione con l Università degli Studi dell Insubria. Il consenso al trattamento dei dati conferiti non viene richiesto ai sensi dell art. 24 del D.Lgs. n. 196/03.

10 COME UTILIZZARE L ALLEGATO 1 L elenco deve comprendere tutti i titoli che il candidato vuole far valere ai fini della valutazione, indipendentemente dalla modalità di presentazione e vale: 1. come elenco per tutti i documenti presentati in originale e copia autenticata; 2. come atto di notorietà per tutti i documenti eventualmente presentati in fotocopia; 3. come dichiarazione sostitutiva di certificazione per tutti i documenti che il candidato intende autocertificare. N.B. : Si consiglia, nel caso di cui al punto 3, di fornire descrizione dettagliata come da esempi: ESEMPI PER TITOLI AUTOCERTIFICATI: di essere in possesso dei seguenti titoli: 1. conseguito il presso con la votazione di 2. di aver svolto attività presso dal al 3. ecc. ecc.