FONDO PENSIONE PREVILABOR Iscritto alla I sezione speciale Albo Covip al n.1092 MODULO DI ADESIONE

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1 MODULO DI ADESIONE Spettabile FONDO PENSIONE PREVILABOR Via Milazzo, 17/g BOLOGNA Attenzione: l adesione a PREVILABOR deve essere preceduta dalla consegna e presa visione del documento Informazioni chiave per l aderente. La Nota Informativa e lo Statuto sono disponibili sul sito del Fondo Gli stessi verranno consegnati in formato cartaceo soltanto su espressa richiesta dell aderente. Dati dell aderente: Cognome: Nome: Codice Fiscale: Sesso: Data di nascita: / / Comune di nascita: Provincia: Stato: Tipo documento: Numero documento: Ente di rilascio: Data di rilascio: Residenza: Via Cap: Telefono: Comune ( ) In formato elettronico via Desidero ricevere la corrispondenza: Data prima iscrizione alla previdenza complementare: / / In formato cartaceo all indirizzo di residenza Data prima iscrizione alla previdenza obbligatoria: anteriore al 29 aprile 1993 successiva al 28 aprile 1993 Dati dell azienda: Azienda: Codice fiscale/partita IVA: Indirizzo: Tel. Contratto collettivo di riferimento Condizione professionale Lavoratore dipendente Privato Pubblico Lavoratore autonomo/libero professionista Soggetto fiscalmente a carico di iscritto al fondo Soggetto diverso da quelli precedenti

2 Titolo di studio Nessuno Diploma media superiore Licenza elementare Diploma universitario/laurea triennale Licenza media inferiore Laurea / laurea magistrale Diploma professionale Specializzazione post-laurea Se già si aderisce ad altra forma pensionistica complementare, riportare le seguenti informazioni: Denominazione altra forma pensionistica: Numero iscrizione Albo tenuto dalla COVIP: L attuale Scheda dei costi della sopraindicata altra forma pensionistica mi è stata: Consegnata Non consegnata (*) (*) Non è prevista la consegna della Scheda dei costi solo nel caso in cui l altra forma pensionistica non è tenuta a redigerla. Indicare se si intende chiedere il trasferimento della posizione maturata nell altra forma pensionistica cui già si aderisce Si No Opzione di investimento Denominazione del comparto Categoria del comparto Ripartizione % Convenzione assicurativa 150/8 Garantito 100 Beneficiari in caso di morte dell Aderente Eredi Beneficiari come designati nello specifico modulo allegato Contribuzione e modalità di pagamento Delego il mio datore di lavoro. a trattenere dalla mia retribuzione le seguenti quote percentuali da versare al Fondo Pensione, come previsto dal vigente accordo aziendale Contributi da STIPENDIO minimo previsto dall accordo aziendale altra cifra:...% della retribuzione lorda TFR o all anno nessuna trattenuta (in questo caso non è previsto contributo aziendale) Conferimento del TFR MATURANDO Dichiaro di essere di prima occupazione successiva al : chiedo di versare il 100% del TFR maturando a Previlabor precedente al : chiedo di versare il 100% del TFR maturando a Previlabor altra quota prevista dall accordo:.. %

3 L aderente dichiara: di aver ricevuto il documento Informazioni chiave per l aderente ; di essere stato informato della possibilità di richiedere la Nota informativa, lo Statuto e ogni altra documentazione attinente il fondo pensione, comunque disponibile sul sito del fondo di aver sottoscritto la Scheda dei costi della forma pensionistica alla quale risulta già iscritto, la cui copia è allegata al presente Modulo di adesione (per coloro che sono già iscritti ad altra forma pensionistica complementare che redige la Scheda dei costi); che il soggetto incaricato della raccolta delle adesioni ha richiamato l attenzione: sulle informazioni contenute nel documento Informazioni chiave per l aderente ; con riferimento ai costi, sull Indicatore sintetico dei costi (ISC) riportato nel documento Informazioni chiave per l aderente di aver sottoscritto il Questionario di Autovalutazione ; di assumere ogni responsabilità in merito alla completezza e veridicità delle informazioni fornite e si impegna a comunicare ogni successiva variazione. Luogo e data, / / Firma Aderente TIMBRO E FIRMA AZIENDA

4 Questionario di Autovalutazione FONDO PENSIONE PREVILABOR Il questionario di autovalutazione è uno strumento che aiuta l aderente a verificare il proprio livello di conoscenza in materia previdenziale e ad orientarsi tra le diverse opzioni di investimento. CONOSCENZE IN MATERIA DI PREVIDENZA Conoscenza dei fondi pensione ne so poco sono in grado di distinguere, per grandi linee, le differenze rispetto ad altre forme di investimento, in particolare di tipo finanziario o assicurativo ho una conoscenza dei diversi tipi di forme pensionistiche e delle principali tipologie di prestazioni Conoscenza della possibilità di richiedere le somme versate al fondo pensione non ne sono al corrente so che le somme versate non sono liberamente disponibili so che le somme sono disponibili soltanto al momento della maturazione dei requisiti per il pensionamento o al verificarsi di alcuni eventi personali, di particolare rilevanza, individuati dalla legge A che età prevede di andare in pensione? Quanto prevede di percepire come pensione di base, rispetto al suo reddito da lavoro appena prima del pensionamento (in percentuale)? Ha confrontato tale previsione con quella a Lei resa disponibile dall INPS tramite il suo sito web ovvero a Lei recapitata a casa tramite la busta arancione (cosiddetta La mia pensione )? si no Ha un idea di quanto versare al fondo pensione per ottenere una integrazione della Sua pensione di base, tenendo conto della Sua situazione lavorativa? si no CONGRUITÀ DELLA SCELTA PREVIDENZIALE Capacità di risparmio personale (escluso il TFR) Risparmio medio annuo fino a Euro (punteggio 1) Risparmio medio annuo oltre e fino a Euro (punteggio 2) Risparmio medio annuo oltre Euro (punteggio 3) Non so/non rispondo (punteggio 1) Fra quanti anni prevede di chiedere la prestazione pensionistica complementare? 2 anni (punteggio 1) 5 anni (punteggio 2) 7 anni (punteggio 3) 10 anni (punteggio 4) 20 anni (punteggio 5) Oltre 20 anni (punteggio 6)

5 In che misura è disposto a tollerare le oscillazioni del valore della Sua posizione individuale? Non sono disposto a tollerare oscillazioni del valore della posizione individuale accontentandomi anche di rendimenti contenuti (punteggio 1) Sono disposto a tollerare oscillazioni contenute del valore della posizione individuale, al fine di conseguire rendimenti probabilmente maggiori (punteggio 2) Sono disposto a tollerare oscillazioni anche elevate del valore della posizione individuale nell ottica di perseguire nel tempo la massimizzazione dei rendimenti (punteggio 3) Il punteggio ottenuto dalle risposte fornite al questionario di autovalutazione costituisce un ausilio nella scelta tra le diverse opzioni di investimento offerte dal fondo pensione, sulla base della seguente griglia di valutazione. GRIGLIA DI VALUTAZIONE Punteggio fino a 4 Punteggio tra 5 e 7 Punteggio tra 8 e 12 Categoria del comparto - Garantito - Obbligazionario puro - Obbligazionario misto - Obbligazionario misto - Bilanciato - Bilanciato - Azionario La scelta di un percorso life-cycle (o comparto data target) è congrua rispetto a qualunque punteggio ottenuto dal Questionario di autovalutazione. In caso di adesione a più comparti, la verifica di congruità sulla base del Questionario non risulta possibile: l aderente deve, in questi casi, effettuare una propria valutazione circa la categoria nella quale ricade la combinazione da lui scelta. Luogo e data, / / L aderente attesta che il Questionario è stato compilato in ogni sua parte e che ha valutato la congruità della propria scelta di investimento sulla base del punteggio ottenuto. [in alternativa] Firma L aderente, nell attestare che il Questionario non è stato compilato oppure è stato compilato solo in parte, dichiara di essere consapevole che la mancata compilazione, totale o parziale, della sezione CONGRUITA DELLA SCELTA PREVIDENZIALE non consente di utilizzare la griglia di valutazione come ausilio per la scelta di investimento. Firma

6 Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza Per rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali La informiamo sull uso dei dati personali e sui diritti degli interessati (1). Il Fondo Pensione Previlabor (di seguito PREVILABOR) deve acquisire (o già detiene) alcuni dati che La riguardano. I dati forniti da Lei stesso o da altri soggetti (2) sono utilizzati da PREVILABOR e da terzi a cui essi vengono comunicati al fine di attuare prestazioni pensionistiche complementari del sistema obbligatorio pubblico nonché prestazioni ad esse accessorie previste da leggi, da contratti collettivi o da accordi o regolamenti aziendali a favore dei Soci del Fondo, in conformità al D. Lgs. 252/2005 e successive modifiche ed Integrazioni, anche mediante l'uso di fax, del telefono, anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza. Le chiediamo quindi di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati strettamente necessari per la fornitura dei servizi da lei richiesti. Per questi servizi abbiamo a volte necessità di trattare anche dati sensibili (3) strettamente strumentali all erogazione degli stessi. Il consenso che Le chiediamo, pertanto, riguarda anche tali dati per queste specifiche finalità. Per tali finalità i Suoi dati potrebbero essere comunicati ai seguenti soggetti che operano come autonomi titolari: assicuratori, coassicuratori, riassicuratori, banche, SIM, Società di Gestione del Risparmio, società di service amministrativo. Il suo consenso riguarda, pertanto, anche l attività svolta dai suddetti soggetti il cui elenco, costantemente aggiornato, è disponibile gratuitamente chiedendolo a Fondo Pensione Previlabor Via Milazzo, 17/G Bologna (BO) o al numero di telefono 051/ Senza i suoi dati, non potremmo fornirle i servizi in tutto o in parte. Alcuni dati, poi, devono essere comunicati da Lei o da terzi per obbligo di legge. MODALITA D USO DEI DATI I suoi dati personali sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per fornirle i servizi e le informazioni da lei richieste anche mediante l uso di fax, del telefono, anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza. Per taluni servizi, utilizziamo soggetti di nostra fiducia che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica od organizzativa. Alcuni di questi soggetti sono operanti anche all estero. Questi soggetti sono nostri diretti collaboratori e svolgono la funzione "del responsabile o "dell'incaricato" del nostro trattamento dei dati, oppure operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento. Si tratta, in modo particolare, di soggetti facenti parte del Gruppo UNIPOL o della catena distributiva agenziale ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione e altri soggetti che svolgono attività ausiliarie per conto di PREVILABOR quali ad esempio: legali, società di servizi cui sono affidate la gestione, le liquidazioni ed i pagamenti, centrali operative di assistenza, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali indicate nel plico postale; società di revisione e di consulenza. In considerazione della suddetta complessità dell'organizzazione e della stretta interrelazione fra le varie funzioni, Le precisiamo infine che quali responsabili o incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei dati tutti i nostri addetti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti nell'ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. L elenco di tutti i soggetti suddetti è costantemente aggiornato e può conoscerlo agevolmente chiedendolo a Fondo Pensione Previlabor Via Milazzo, 17/G Bologna (BO) o al numero di telefono 051/242009, ove potrà conoscere anche informazioni più dettagliate circa i soggetti che possono venire a conoscenza dei dati in qualità di incaricati. Il consenso che Le chiediamo, pertanto, riguarda anche la trasmissione a queste categorie ed il trattamento dei dati da parte loro ed è necessario per il perseguimento delle finalità di fornitura del servizio. La informiamo inoltre che i Suoi dati personali non verranno diffusi. Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento quali sono i Suoi dati e come essi vengono utilizzati. Ha anche il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento (4). Per l esercizio dei suoi diritti può rivolgersi a Fondo Pensione Previlabor Via Milazzo 17/G, Bologna (BO) tel. 051/ Fax 051/ Luogo e data. Firma dell aderente per consenso.... (1) Art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs n. 196/2003) (2) Altri soggetti che effettuano operazioni che Vi riguardano o che, per soddisfare una Vostra richiesta, forniscono alla azienda informazioni commerciali, finanziarie, professionali ecc., come nel caso in cui l adesione al Fondo Pensione avvenga su basi contrattuali collettive. (3) Sono considerati sensibili i dati relativi, ad es. al Vostro stato di salute, alle Vostre opinioni politiche e sindacali e alle Vostre convinzioni religiose (art. 4, comma 1, lettera d) del Codice in materia di protezioni dei dati personali). (4) Questi diritti sono previsti dall art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali. La cancellazione e il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Per l integrazione occorre vantare un interesse. Il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi del materiale commerciale e pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato. Negli altri casi, l opposizione presuppone un motivo legittimo.

7 Spettabile FONDO PENSIONE PREVILABOR Via Milazzo, 17/g BOLOGNA Modulo designazione beneficiari in caso di premorienza Il/La sottoscritt Nat a prov. il / / Codice fiscale residente a prov. cap Via n Telefono in qualità di iscritto al Fondo Pensione PREVILABOR dichiara che, in caso di premorienza, quanto dallo stesso maturato sulla propria posizione previdenziale venga liquidato a n. beneficiario/i sotto indicato/i. BENEFICIARIO N. 1 Cognome Nome Nato a prov. il Codice fiscale Residente a prov. cap Via n Telefono Percentuale beneficio:. % BENEFICIARIO N. 2 (EVENTUALE) Cognome Nome Nato a prov. il Codice fiscale Residente a prov. cap Via n Telefono Percentuale beneficio:. %

8 BENEFICIARIO N. 3 (EVENTUALE) Cognome Nome Nato a prov. il Codice fiscale Residente a prov. cap Via n Telefono Percentuale beneficio:. % ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE Si ricorda che in forza dell art. 14 comma 3 del d.lgs. 252/05, in caso di decesso dell iscritto, sono da considerarsi eredi i soggetti previsti dal Codice Civile (ad esempio il coniuge, i figli, i genitori, i fratelli e le sorelle, etc. del deceduto), sono da considerarsi beneficiari le persone fisiche o giuridiche designate esplicitamente dall'aderente. E possibile indicare uno o più beneficiari della prestazione, precisando nella casella Percentuale di beneficio la percentuale della prestazione che si intende attribuire a ciascuno. Qualora si intendano designare diversi beneficiari tra di loro alternativi (ad es. il beneficiario n. 2 deve ricevere la prestazione solo in caso di morte del beneficiario n. 1) indicare per tutti la percentuale del 100%. Diversamente indicare la percentuale della prestazione che si intende attribuire a ciascuno rispetto al totale della prestazione disponibile. Si richiama l attenzione sugli effetti conseguenti alla compilazione della casella Percentuale di beneficio attribuita nel caso di pluralità di beneficiari: la somma delle percentuali attribuite deve essere pari al 100%; in caso contrario, la posizione individuale sarà ripartita in parti uguali tra tutti i beneficiari indicati. N.B.: la presente designazione sostituisce ogni eventuale precedente indicazione di beneficiari effettuata dall iscritto LA PRESENTE DESIGNAZIONE DEVE ESSERE INVIATA A MEZZO POSTA RACCOMANDATA PRESSO IL FONDO PENSIONE PREVILABOR, ACCOMPAGNATA DA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' Data / / Firma