Le infezioni dei Tessuti Molli a rapida evoluzione. Gestione di Pronto Soccorso

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1 Le infezioni dei Tessuti Molli a rapida evoluzione Gestione di Pronto Soccorso

2 Infezioni dei tessuti molli Rapidità/Gravità dell evoluzione

3 Caso clinico (donna di 32 anni senza precedenti problemi di salute) 1 accesso 3 gennaio 2008 (arrivo in PS con mezzi propri ore 10.00) Anamnesi: dolore alla spalla e braccio sn insorti dopo trauma da incidente stradale (31 dicembre), riferito episodio influenzale intercorrente in via di risoluzione. Es. Obiettivo: discreta impotenza funzionale ai movimenti dell arto coinvolto, rigidità del collo Accertamenti eseguiti: - RX spalla sn. Emicostato sn e rachide cervicale: negativi - Consulenza ortopedica Diagnosi di dimissione: trauma distorsivo del rachide cervicale e della spalla sn Terapia prescritta: FANS e Corticosteroidi

4 Caso clinico 2 accesso 5 gennaio 2008 (trasportata in PS dal 118 ore 06.00) Anamnesi: dal giorno precedente nausea e vomito ed insorgenza di intenso dolore ed arrossamento emitorace sn sotto l ascella Es. Obiettivo: Importante stato di sofferenza, ABC normale, t.c. normale; esantema scarlattiniforme diffuso infiltrato e dolente all emitorace sin. Lieve stato di disidratazione. Accertamenti eseguiti: - Esami ematici: GB 3200, creatinina 117, Na 131, Proteina C >250 - RX torace: trama affastellata in sede retrocardiaca (inspessimento dei tessuti molli alla base toracica sn) - Consulenza Infettivologica (ore 11.30): eruzione allergica, sospetto focolaio broncopneumonico

5 Caso clinico 2 accesso 5 gennaio 2008 (rientro dalla consulenza infettivologica ore 14.00) La paziente rimasta sempre stabile dal momento dell accesso, lucida ed orientata, in grado di assumere indifferentemente la posizione eretta e di recarsi autonomamente ai servizi, è stata riinviata dall infettivologo in PS per una valutazione ortopedica prima del ricovero in infettivologia Durante la consulenza ortopedica la paziente si è improvvisamente sentita male precipitando in uno stato di shock rapidamente ingravescente con CID conclusosi con il decesso alle ore Una TAC toraco addominale eseguita durante la fase rianimatoria evidenziava un importante inspessimento dei tessuti molli di tutta la parete toraco addominale sinistra

6 Caso clinico Esami eseguiti post mortem: Esami culturali: Streptococco beta emolitico gruppo A Riscontro autoptico: Fascite necrotizzante estesa a tutta la parete toraco addominale sinistra dalla base del collo al piccolo bacino, spalla e braccio sinistro con ampio coinvolgimento muscolare in tutte le sedi interessate Diagnosi Fascite e miosite necrotizzante estesa del tronco e braccio sinistro con sindrome da shock tossico da streptococco beta emolitico gruppo A

7 Fascite necrotizzante Infezione acuta ad evoluzione necrotica colliquativa a partenza dalle fasce e dal tessuto sottocutaneo con possibile, variabile coinvolgimento del tessuto muscolare Colpisce prevalentemente ma non esclusivamente pazienti fragili (diabetici. Vasculopatici, immunodepressi ecc,) Possibile interessamento di ogni settore del corpo (arti, tronco, capo), nella sede di un recente trauma aperto (estensione di un infezione locale) od in un area indenne (contaminazione batteriemica?) Distinguibile, in base ai germi responsabili, in: - Tipo 1: etiologia mista da anaerobi ed aerobi facoltativi - Tipo 2: da streptococchi gruppo A Evoluzione rapida in shock settico / tossico > Mortalità elevata Richiesta di un trattamento medico e chirurgico specifico e complesso

8 Fascite necrotizzante - Mortalità La mortalità, considerando le fasciti necrotizzanti in generale è praticamente costante in assenza di un trattamento adeguato, ed anche in caso di cure appropriate, varia fra il 20 e 40%. Questi valori medi sono per altro ampiamente superati nei casi riportati a fianco Pazienti anziani, pluripatologici, con depressione immunitaria Coesistenza di shock settico tossico (nelle forme ad etiologia streptococco) Mortalità > 70% Coinvolgimento del tronco ed aree non amputabili Ampio interessamento muscolare Mortalità > %

9 Fascite necrotizzante Difficoltà diagnostiche Necessità di una diagnosi precisa e tempestiva Scarsità ed aspecificità della sintomatologia d esordio Incidenza rara

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12 Fascite necrotizzante Difficoltà diagnostiche Sintomi d esordio Dolore locale Arrossamento e gonfiore locale con dolore sproporzionato e più esteso rispetto alla lesione obiettiva Comparsa di crepitio (limitatamente alle forme da anaerobi) e bolle emorragiche Colorito prima rosso e poi cianotico della cute con comparsa di aree di anestesia locale Infezione locale Sepsi Sepsi severa Shock settico / tossico Esantema scarlattiniforme

13 Fascite necrotizzante Difficoltà diagnostiche Incidenza: 0,43 0,56 casi / abitanti / anno 1 caso / abitanti anno Regno Unito: 500 casi / anno Stati Uniti d America: 1500 casi / anno Diagnosi errate: % Casi diagnosticati in Pronto Soccorso Rangaswamy ,3 % Wong ,6 % Rieger ,5 % Hsiao ,3 % Su ,0 % Frazee % Padova %

14 Fascite necrotizzante Difficoltà diagnostiche Azienda Ospedaliera di Padova ( abitanti) Accessi al Pronto Soccorso per Fascite Necrotizzante (1/1/ /12/2001) Pazienti: 26 (deceduti: 6) Incidenza: 0,52 casi / abitanti anno Mortalità: 23% Shock settico / tossico: 9 (deceduti: 6 gravi esiti invalidanti: 2) Mortalità: 66% Diagnosi in Pronto Soccorso 6 (5% 40%)

15 National Fundation for Necrotizing Fasciitis: Perché sono così numerosi i casi di errore/ritardo diagnostico? Perché i sintomi iniziali simulano molte altre affezioni minori. Nessuno dei sintomi è esclusivo di questa malattia e, finchè il paziente non sta così male da apparire evidentemente critico, molti sanitari non prendono in considerazione la possibilità di una fascite necrotizzante. Per quanto questa malattia sia in aumento nel mondo, rimane ancora così poco comune che molti servizi di Pronto Soccorso possono non averne mai visto un caso prima.

16 Fascite Necrotizzante Diagnosi differenziale Patologie infiammatorie / traumatiche Tromboflebite Erisipela Cellulite Borsite Artrite Tendinite Piede diabetico Ascesso / flemmone Contusione / distosione Ferita (infetta) Sindrome compartimentale Linee guida e score specifici? Sono applicabili in caso di patologie rare Linea guida comune?

17 Infezioni percorso diagnostico Infezione SIRS Ipoperfusione - Danno d organo Clinica Anamnesi Obiettività Proteina C Procalcitonina - FC > 90 / m - FR > 20 / m, o pco2 < 35 - TC < 36 > 38 - GB < o > (Iperglicemia, Alterazione Sensorio) - Ipossiemia - Creatinina - Bilirubina - Alterazione coagulazione -Piastrine - Iperlattacidemia - Marezzatura - Ipotensione Ipotensione non responsiva alla correzione volemica Infezione localizzata sepsi Sepsi severa Shock settico

18 Infezioni percorso diagnostico Clinica Anamnesi Obiettività Proteina C Procalcitonina Infezione batterica + SIRS Sepsi + Ipoperfusione o danni d organo Sepsi severa + Ipotensione Infezione localizzata sepsi Sepsi severa Shock settico Nelle infezioni in generale l attivazione d urgenza delle procedure diagnostiche e terapeutiche generali e specifiche scatta dalla sepsi severa

19 Infezioni - Sepsi severa Procedure diagnostiche e terapeutiche generali: Monitoraggio FC, FR, PA, SO2 Emoculture, culture liquidi biologici Integrazione volemica Terapia antibiotica ad ampio spettro Procedure diagnostiche e terapeutiche specifiche: Identificazione ed eradicazione del focolaio infettivo Imaging, Attivazione competenze specialistiche Terapia In base agli organi / apparati coinvolti

20 Fascite Necrotizzante percorso diagnostico In caso di: - particolare fragilità del paziente: depressione immunitaria, neutropenia, diabete mellito ecc. - rischio di insufficienza di un organo vitale coinvolto: cuore, polmoni, cervello - particolare virulenza : fascite necrotizzante l attivazione d urgenza delle procedure diagnostiche e terapeutiche generali especifiche scatta possibilmente dall infezione locale e comunque dalla sepsi. Infezione localizzata sepsi Sepsi severa Shock settico

21 Fascite Necrotizzante - Sepsi Procedure diagnostiche e terapeutiche generali: Monitoraggio FC, FR, PA, SO2 Emoculture Correzione volemica Terapia antibiotica: Clindamicina 600 mg X 3 + Beta lattamico 2-3 g X 4 + Gentamicina Procedure diagnostiche e terapeutiche specifiche: Identificazione ed eradicazione del focolaio infettivo Imaging: ecografia, TAC, RMN Biopsia cutanea Attivazione del Chirurgo per: Visualizzare le strutture interessate, rimuovere il tessuto necrotico, ridurre la compressione locale

22 LRINEC Score Segni infezione batterica Proteina C reattiva - Procalcitonina Sirs FC > 90 / m FR > 20 / m, pco2 < 35 TC < 36 > 38 GB < o > (Iperglicemia) Danno d Organo Ipossiemia Creatinina Bilirubina Alterazione coagulazione Trombocitopenia Iperlattacidemia LRINEC Score Proteina C reattiva > Globuli Bianchi > Emoglobina 11 13,5 g/dl 1 < 11 g/dl 2 Natriemia < 135 meq/l 2 Creatininemia > 1,6 mg/dl 2 Glicemia > 180 mg/dl 1 Sepsi severa

23 Infezioni percorso diagnostico Esame clinico Proteina C Procalcitonina Suggestivo di Fascite Necrotizzante Natura batterica SIRS FC > 90 / m FR > 20 / m o pco2 < 35 TC < 36 > 38 GB < o > (Iperglicemia, Alterazione sensorio) Obiettività Fans valutazione Corticosteroidi Ecografia?

24 Domande Quale è la reale affidabilità del personale medico relativamente a: - Capacità di una valutazione esente da assunti pregiudiziali? - Capacità di una valutazione oggettiva di entità e sede del dolore? Sono questi aspetti migliorabili con la formazione?

25 Domande Quali informazioni dà il LRINEC score oltre all identificazione di una infezione dei tessuti molli già in fase di sepsi severa? Quale è la reale affidabilità della Proteina C reattiva e Procalcitonina nell escludere una Fascite Necrotizzante, considerando - i tempi di latenza? - l influenza della terapia immunodepressiva e della neutropenia?

26 Domande Quale è l affidabilità dell ecografia dei tessuti molli nell identificazione di lesioni a livello del tessuto sottocutaneo e della fascia profonda? E addestrabile in questo senso il personale di Pronto Soccorso? Quale è il suo valore predittivo positivo nell identificazione di una patologia così rara come la Fascite Necrotizzante di fronte alla frequenza di quelle da cui deve essere differenziata?