AZIENDA MOBILITÀ E INFRASTRUTTURE S.p.A. di GENOVA

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1 AZIENDA MOBILITÀ E INFRASTRUTTURE S.p.A. di GENOVA QUESTIONARIO PER L AMMISSIONE ALLA GARA A LICITAZIONE PRIVATA PER L AFFIDAMENTO DELL APPALTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, DISINFESTAZIONE E DERATTIZZAZIONE DELL EDIFICIO DI VIA RUSPOLI ED OFFICINA GUGLIELMETTI NONCHE DI SERVIZI ACCESSORI 1

2 QUESTIONARIO Il presente questionario deve essere restituito, debitamente compilato in tutte le sue parti, timbrato e firmato per presa visione ed accettazione su ogni pagina, da un Legale Rappresentante del Soggetto Candidato, corredato da tutta la documentazione e gli allegati richiesti. Si definisce Legale Rappresentante del Soggetto Candidato una qualsiasi persona fisica che ha il potere di rappresentanza del Soggetto Candidato medesimo, come risulta dal Certificato di Iscrizione al Registro delle Imprese. Ai fini della sottoscrizione del presente questionario, un Procuratore del Soggetto Candidato è, a tutti gli effetti, un Legale Rappresentante del medesimo e quindi può sottoscrivere il presente questionario, per accettazione, a condizione che sussista idonea procura notarile, che gli conferisce i poteri di rappresentanza. Tale procura deve essere allegata al presente documento. Tutta la documentazione presentata resterà agli atti dell Azienda Aggiudicante e pertanto non verrà restituita. I dati contenuti nella documentazione saranno trattati nel rispetto della normativa vigente. Per controllare la veridicità delle informazioni ricevute, l Azienda Aggiudicante si riserva di effettuare in fase di prequalifica o successivamente: - verifiche sul bilancio del Soggetto Candidato attraverso l Archivio Nazionale CERVED (Banca Dati delle Camere di Commercio); - visite ispettive qualitative e tecniche anche presso le sedi del Soggetto Candidato. PRECISAZIONE PER LE RIUNIONI DI IMPRESE Come indicato sul bando di gara, è ammessa la partecipazione in Riunione di Imprese, anche se non ancora costituite, secondo le modalità di cui agli artt. 34 e 37 del D.Lgs. 163/06. 1) Nel caso di partecipazione in Associazione Temporanea di Imprese, il presente questionario deve essere presentato da ciascuna società aderente all Associazione Temporanea di Imprese medesima. 2) Nel caso di partecipazione di Consorzi, il presente questionario di partecipazione deve essere presentato dal Consorzio medesimo e da ciascun consorziato che eseguirà l appalto. 3) Nel caso in cui ad una Associazione Temporanea di Imprese partecipi un Consorzio, il presente questionario di partecipazione deve essere presentato da tutti gli aderenti e quindi anche dal Consorzio medesimo, nonché da ciascun consorziato che eseguirà l appalto. ALLEGATI DA PRESENTARE Il Soggetto Candidato dovrà allegare obbligatoriamente al presente Questionario i seguenti documenti (da inserire in allegato alle corrispondenti Sezioni): 1) Dichiarazioni di buon esito dei principali clienti, relativamente ai Servizi oggetto del presente questionario (Sezione L del presente Questionario), secondo il fac-simile Allegato I; 2) Copie delle Certificazioni serie UNI EN ISO 9001 o VISION 2000 per i Servizi oggetto del presente questionario (Sezione M del presente Questionario); 3) Copie delle Certificazioni serie UNI EN ISO per i Servizi oggetto del presente questionario (Sezione N del presente Questionario); 4) Certificazione di bilancio per gli anni 2002, 2003,2004 (Sezione Q del presente Questionario); 5) Stato Patrimoniale e Conto Economico secondo lo schema di attuazione della IV Direttiva CEE, timbrato e firmato da un Legale Rappresentante per gli anni 2002, 2003,2004 (Sezione R1-R2-R3 del presente Questionario). L assenza degli allegati sopra indicati comporterà la mancata attribuzione del punteggio relativo alla sezione corrispondente. 2

3 MODALITA DI DETERMINAZIONE DEL PUNTEGGIO Parte III Requisiti professionali Scheda H: P H (i) = 5 se l i-esimo Soggetto Candidato nel Certificato di Iscrizione al Registro delle Imprese ha indicato esplicitamente il Direttore Tecnico P H (i) = 0 se l i-esimo Soggetto Candidato nel Certificato di Iscrizione al Registro delle Imprese non ha indicato esplicitamente il Direttore Tecnico Nelle ATI i 5 punti vengono assegnati se tutte le imprese facenti parte dell Associazione hanno indicato esplicitamente il Direttore Tecnico nel Certificato di Iscrizione al Registro delle Imprese. Nel caso di Consorzio i 5 punti vengono assegnati se il Consorzio e tutti i Consorziati che eseguiranno l appalto indicato esplicitamente il Direttore Tecnico nel Certificato di Iscrizione al Registro delle Imprese. Scheda I.1-I.2: Si applica la seguente formula: P I.1-I.2 (i) = 5 x Media Tab I.1 (i) + 5 x Media Tab I.2 (i) Max Media Tab I.1 Max Media Tab I.2 dove: i = i-esimo Soggetto Candidato Max Media Tab I.1 = massimo valore medio tra i valori medi di tutti i Soggetti Candidati relativamente alla Tabella I.1 Media Tab I.1 (i) = valore medio dell i-esimo Soggetto Candidato relativamente alla Tabella I.1 Max Media Tab I.2 = massimo valore medio tra i valori medi di tutti i Soggetti Candidati relativamente alla Tabella I.2 Media Tab I.2 (i) = valore medio dell i-esimo Soggetto Candidato relativamente alla Tabella I.2 Nelle ATI si intende la media delle medie dei valori di ciascuna impresa aderente all ATI. Nel Consorzio si intende la media delle medie dei valori del Consorzio e di ciascun Consorziato che eseguirà l appalto. Scheda L: Si applica la seguente formula: P L(i) = 50 x VAL(i) MAXVAL dove: MAXVAL = è il valore massimo tra tutti i Soggetti Candidati determinato sommando il valore di tutti gli appalti di cui è stata presentata attestazione di Buon Esito redatta in modo conforme a quanto richiesto. Si prenderanno in considerazione i valori indicati sull attestazione. Nel caso di ATI e di Consorzio, al fine della determinazione di MAXVAL, la somma del valore di tutti gli appalti di cui è stata presentata l attestazione di Buon Esito sarà suddiviso per il numero dei Soggetti aderenti, in caso di ATI, e per il numero dei Consorziati che eseguiranno l appalto + 1, nel caso di Consorzio. VAL(i) = è il valore degli appalti del Candidato i-esimo calcolato come sopra. Nel caso di ATI, VAL(i) è il valore degli appalti del Candidato i-esimo, costituito in ATI, calcolato sommando il valore di tutti gli appalti di cui è stata presentata attestazione di Buon Esito da ciascuna Società costituente l ATI medesima, diviso il numero dei Soggetti aderenti all ATI. Nel caso di Consorzio, VAL(i) è il valore degli appalti del Candidato i-esimo, costituito in Consorzio, calcolato sommando il valore di tutti gli appalti di cui è stata presentata attestazione di Buon Esito dal Consorzio e da ciascuna Società consorziata, diviso il numero dei Consorziati che eseguiranno l appalto

4 Parte IV Requisiti qualità Scheda M: P M (i) = 3 se l i-esimo Soggetto Candidato è in possesso della Certificazione UNI EN ISO 9001 o VISION 2000 del Sistema di Gestione per la Qualità P M (i) = 0 se l i-esimo Soggetto Candidato non è in possesso della Certificazione UNI EN ISO 9001 o VISION 2000 del Sistema di Gestione per la Qualità In caso di ATI i 3 punti vengono assegnati se tutte le imprese facenti parte dell Associazione sono in possesso della certificazione di cui sopra. In caso di Consorzio i 3 punti vengono assegnati se il Consorzio e tutti i Consorziati che eseguiranno l appalto sono in possesso della Certificazione di cui sopra. Scheda N: P N (i) = 3 se l i-esimo Soggetto Candidato è in possesso della Certificazione UNI EN ISO del Sistema di Gestione per la Qualità. P N (i) = 0 se l i-esimo Soggetto Candidato non è in possesso della Certificazione UNI EN ISO del Sistema di Gestione per la Qualità In caso di ATI i 3 punti vengono assegnati se tutte le imprese facenti parte dell Associazione sono in possesso della certificazione di cui sopra. In caso di Consorzio i 3 punti vengono assegnati se il Consorzio e tutti i Consorziati che eseguiranno l appalto sono in possesso della Certificazione di cui sopra. Parte V Requisiti finanziari Scheda P.1 P.2 Si applica la seguente formula: P P.1-P.2 (i) = 4 x Media Tab P.1 (i) + 7 x Media Tab P.2 (i) Max Media Tab P.1 Max Media Tab P.2 dove: i = i-esimo Soggetto Candidato Max Media Tab P.1 = massimo valore medio tra i valori medi di tutti i Soggetti Candidati relativamente alla Tabella P.1 Media Tab P.1 (i) = valore medio dell i-esimo Soggetto Candidato relativamente alla Tabella P.1 Max Media Tab P.2 = massimo valore medio tra i valori medi di tutti i Soggetti Candidati relativamente alla Tabella P.2 Media Tab P.2 (i) = valore medio dell i-esimo Soggetto Candidato relativamente alla Tabella P.2 Nelle ATI si intende la media delle medie dei valori di ciascuna impresa aderente all ATI. Nel Consorzio si intende la media delle medie dei valori del Consorzio e di ciascun Consorziato che eseguirà l appalto. 4

5 Scheda Q: P Q (i) = 3 se l i-esimo Soggetto Candidato ha presentato copia della lettera di certificazione per ciascuno dei tre anni P Q (i) = 0 se l i-esimo Soggetto Candidato non ha presentato copia della lettera di certificazione per ciascuno dei tre anni Nelle ATI i 3 punti vengono assegnati se tutte le imprese facenti parte dell Associazione hanno presentato copia della lettera di certificazione per ciascuno dei tre anni. Nel caso di Consorzio i 3 punti vengono assegnati se il Consorzio e tutti i Consorziati che eseguono l appalto hanno presentato copia della lettera di certificazione per ciascuno dei tre anni. Scheda R1 R2 R3 Si applica la seguente formula: P R.1-R.2-R.3 (i) = 5 x Media Tab R.1 (i) + 5 x Media Tab R.2 (i) + 5 x Media Tab R.3 (i) Max Media Tab R.1 Max Media Tab R.2 Max Media Tab R.3 dove: i = i-esimo Soggetto Candidato Max Media Tab R.1 = massimo valore medio algebrico tra i valori medi algebrici di tutti i Soggetti Candidati relativamente alla Tabella R.1 Media Tab R.1 (i) = valore medio algebrico dell i-esimo Soggetto Candidato relativamente alla Tabella R.1 Max Media Tab R.2 = massimo valore medio algebrico tra i valori medi algebrici di tutti i Soggetti Candidati relativamente alla Tabella R.2 Media Tab R.2 (i) = valore medio algebrico dell i-esimo Soggetto Candidato relativamente alla Tabella R.2 Max Media Tab R.3 = massimo valore medio algebrico tra i valori medi algebrici di tutti i Soggetti Candidati relativamente alla Tabella R.3 Media Tab R.3 (i) = valore medio algebrico dell i-esimo Soggetto Candidato relativamente alla Tabella R.3 Nelle ATI si intende la media, sempre algebrica, delle medie dei valori di ciascuna impresa aderente all ATI. Nel Consorzio si intende la media, sempre algebrica, delle medie dei valori del Consorzio e di ciascun Consorziato che eseguirà l appalto. DETERMINAZIONE DEL PUNTEGGIO COMPLESSIVO Per ciascun i-esimo Soggetto Candidato il relativo punteggio complessivo sarà determinato dalla seguente formula: P TOT(i) = P H(i) + P I.1-I.2(i) + P L(i) + P M(i) + P N(i) + P P.1-P.2(i) + P Q(i) + P R.1-R.2-R.3(i) Saranno ammessi a presentare offerta i primi 10 Soggetti Candidati che avranno ottenuto il punteggio P TOT(i) più alto. Resta inteso che, in caso di parità di punteggio del decimo Soggetto classificato, si procederà adeguando il numero dei Soggetti di cui sopra per eccesso. 5

6 PARTE I INFORMAZIONI GENERALI 6

7 A. VERIDICITA DELLE DICHIARAZIONI E DEI DATI Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Il Sottoscritto: nato a: residente in: via n codice fiscale nella sua qualità di il: della Società consapevole delle responsabilità che a Lui possono derivare in caso di dichiarazione falsa e mendace DICHIARA: - di avere preso integrale conoscenza di tutto quanto contenuto nel presente questionario - che tutto quanto indicato nel presente questionario corrisponde al vero - di essere consapevole del fatto che se l informativa prodotta risultasse non veritiera o incompleta, AMI S.p.A. potrà in qualunque momento invalidare la sua proposta/offerta o l eventuale contratto - che in caso di richiesta da parte di AMI S.p.A. si impegna a fornire originale o copia autenticata della documentazione originale comprovante le dichiarazioni rilasciate In fede: Data: 7

8 B. INFORMAZIONI GENERALI Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori 1. Impresa Singola 2. Riunione di Imprese Sì No Se NO, andare al punto 2, se Sì passare al punto 3 e 4 Sì No Se SI : - indicare al punto 3 se Capogruppo o mandante, Consorzio o consorziato; - passare ai punti 5 o 6 - compilare i punti 5 o 6 3. Ragione sociale IMPRESA SINGOLA Denominazione: 4. Dati dell Impresa Partita IVA Codice Fiscale Legale Rappresentante 8

9 ATI Denominazione: Mandataria o Capogruppo Denominazione: Partita IVA Codice Fiscale Legale Rappresentante 5. Partecipanti alla Riunione di Imprese in caso di ATI Mandante Denominazione: Partita IVA Codice Fiscale Legale Rappresentante Mandante Denominazione: Partita IVA Codice Fiscale Legale Rappresentante 9

10 Consorzio Denominazione: Consorziata che eseguirà l appalto Denominazione: Partita IVA Codice Fiscale Legale Rappresentante 6. Partecipanti alla Riunione di Imprese in caso di Consorzio Consorziata che eseguirà l appalto Denominazione: Partita IVA Codice Fiscale Legale Rappresentante Consorziata che eseguirà l appalto Denominazione: Partita IVA Codice Fiscale Legale Rappresentante 10

11 C. RESPONSABILE DELLA GARA Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Nominativo persona di riferimento per l invio della documentazione e delle comunicazioni legate alla gara in oggetto: Sig. Indirizzo sede operativa (via o piazza/n. civico) CAP Comune Provincia Codice Fiscale del Responsabile della gara Telefono del Responsabile della gara Fax del Responsabile della gara Cellulare del Responsabile della gara Indirizzo del Responsabile della gara 11

12 D. SEDE LEGALE (si intende la Sede Legale risultante dal Certificato di Iscrizione al Registro delle Imprese) Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Ragione sociale Indirizzo (via o piazza/n. civico) CAP Comune Provincia Telefono Fax Indirizzo 12

13 E. SEDE AMMINISTRATIVA (da compilare solo se non coincide con la Sede Legale) Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Ragione sociale Indirizzo (via o piazza/n. civico) CAP Comune Provincia Telefono Fax Indirizzo 13

14 F. SEDE OPERATIVA (da compilare solo se non coincide con la Sede Legale)) Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Ragione sociale Indirizzo (via o piazza/n. civico) CAP Comune Provincia Telefono Fax Indirizzo 14

15 PARTE II REQUISITI MORALI 15

16 G. REQUISITI MORALI Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Il Sottoscritto: nato a: residente in: via n codice fiscale nella sua qualità di il: della Società consapevole delle responsabilità che a Lui possono derivare in caso di dichiarazione falsa e mendace DICHIARA: a) che la sopra indicata Società non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di cessazione di attività, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione del Paese in cui è stabilita; b) che la sopra indicata Società non ha subito una condanna, con sentenza passata in giudicato, per un qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari; c) che nell esercizio della propria attività professionale la sopra indicata Società non ha commesso errori gravi ed insufficienze professionali; d) che la sopra indicata Società ha assolto a tutti gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del Paese in cui è stabilita; e) che la sopra indicata Società è in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse ed i conseguenti adempimenti, secondo la legislazione del Paese in cui è stabilita. In fede: Data: 16

17 PARTE III REQUISITI PROFESSIONALI 17

18 H. DIRETTORE TECNICO (si intende il nominativo risultante dal Certificato di Iscrizione al Registro delle Imprese) punteggio: 5 Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Nominativo del Direttore Tecnico: Sig. Indirizzo (via o piazza/n. civico) CAP Comune Provincia Codice Fiscale del Direttore Tecnico Telefono del Direttore Tecnico Fax del Direttore Tecnico Indirizzo del Direttore Tecnico In fede: Data: 18

19 I.1 I.2 N MEDIO DIPENDENTI TOTALI SUDDIVISI PER ANNO punteggio: 5 N MEDIO DIPENDENTI SETTORE PULIZIA punteggio: 5 Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Il Sottoscritto: nato a: il: residente in: via n codice fiscale nella sua qualità di della Società consapevole delle responsabilità che a Lui possono derivare in caso di dichiarazione falsa e mendace DICHIARA QUANTO SEGUE: Numero totale dei dipendenti suddivisi per anno TABELLA I.1 ANNO N TOTALE DIPENDENTI TABELLA I n. unità 2003 n. unità 2004 n. unità ANNO N DIPENDENTI OPERANTI NEL SETTORE PULIZIA E FACCHINAGGIO 2002 n. unità 2003 n. unità 2004 n. unità In fede: Data: 19

20 L. PRINCIPALI CLIENTI punteggio complessivo per tutte le pagine: 50 Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Il Sottoscritto: nato a: il: residente in: via n codice fiscale nella sua qualità di della Società consapevole delle responsabilità che a Lui possono derivare in caso di dichiarazione falsa e mendace, DICHIARA QUANTO SEGUE: (Indicare nel prospetto che segue tutti i principali clienti del Soggetto Candidato relativamente all Oggetto. Non valgono i rapporti intercorsi con le Società AMI S.p.A. e AMT S.p.A. di Genova) Committente Indirizzo completo del Committente Oggetto preciso del contratto Servizio di... Mese/Anno inizio contratto Mese/Anno fine contratto Importo totale del contratto Iva esclusa Allegare una dichiarazione IN ORIGINALE di buon esito del Committente ove sia espressamente indicato che il contratto è stato eseguito nel pieno rispetto delle obbligazioni contrattuali e non ha dato luogo a contestazioni, come da fac-simile Allegato I (non valgono le dichiarazioni rilasciate dalle Società AMI S.p.A. ed AMT S.p.A. di Genova). Ai fini della determinazione del punteggio saranno presi in considerazione solo gli appalti aggiudicati negli anni 2003,2004 e 2005, corredati da attestazioni di buon esito formulate secondo il fac-simile Allegato I e sarà considerato il valore complessivo dei medesimi. Data, 20

21 L. PRINCIPALI CLIENTI 2a pagina Tabella L. Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Il Sottoscritto: nato a: il: residente in: via n codice fiscale nella sua qualità di della Società consapevole delle responsabilità che a Lui possono derivare in caso di dichiarazione falsa e mendace, DICHIARA QUANTO SEGUE: (Indicare nel prospetto che segue tutti i principali clienti del Soggetto Candidato relativamente all Oggetto. Non valgono i rapporti intercorsi con le Società AMI S.p.A. e AMT S.p.A. di Genova) Committente Indirizzo completo del Committente Oggetto preciso del contratto Servizio di... Mese/Anno inizio contratto Mese/Anno fine contratto Importo totale del contratto Iva esclusa Allegare una dichiarazione IN ORIGINALE di buon esito del Committente ove sia espressamente indicato che il contratto è stato eseguito nel pieno rispetto delle obbligazioni contrattuali e non ha dato luogo a contestazioni, come da fac-simile Allegato I (non valgono le dichiarazioni rilasciate dalle Società AMI S.p.A. ed AMT S.p.A. di Genova). Ai fini della determinazione del punteggio saranno presi in considerazione solo gli appalti aggiudicati negli anni 2003,2004 e 2005, corredati da attestazioni di buon esito formulate secondo il fac-simile Allegato I e sarà considerato il valore complessivo dei medesimi. Data, 21

22 L. PRINCIPALI CLIENTI 3a pagina Tabella L Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Il Sottoscritto: nato a: il: residente in: via n codice fiscale nella sua qualità di della Società consapevole delle responsabilità che a Lui possono derivare in caso di dichiarazione falsa e mendace, DICHIARA QUANTO SEGUE: (Indicare nel prospetto che segue tutti i principali clienti del Soggetto Candidato relativamente all Oggetto. Non valgono i rapporti intercorsi con le Società AMI S.p.A. e AMT S.p.A. di Genova) Committente Indirizzo completo del Committente Oggetto preciso del contratto Servizio di... Mese/Anno inizio contratto Mese/Anno fine contratto Importo totale del contratto Iva esclusa Allegare una dichiarazione IN ORIGINALE di buon esito del Committente ove sia espressamente indicato che il contratto è stato eseguito nel pieno rispetto delle obbligazioni contrattuali e non ha dato luogo a contestazioni, come da fac-simile Allegato I (non valgono le dichiarazioni rilasciate dalle Società AMI S.p.A. ed AMT S.p.A. di Genova). Ai fini della determinazione del punteggio saranno presi in considerazione solo gli appalti aggiudicati negli anni 2003,2004 e 2005, corredati da attestazioni di buon esito formulate secondo il fac-simile Allegato I e sarà considerato il valore complessivo dei medesimi. Data, 22

23 FAC-SIMILE ALLEGATO I DICHIARAZIONE DI BUON ESITO DEL COMMITTENTE PER PIENO RISPETTO DELLE OBBLIGAZIONI CONTRATTUALI CARTA INTESTATA DEL COMMITTENTE Si attesta che alla Società è stato assegnato un appalto relativo a servizi di pulizia e. (-dettagliare se necessario-). per il periodo dal al e per un valore complessivo di Euro, IVA esclusa. Si attesta inoltre che la Società. ha eseguito (-o sta eseguendo-) le prestazioni previste nell appalto nel pieno rispetto delle obbligazioni contrattuali e non ha dato luogo a contestazioni significative. Data: Timbro e Firma del Committente 23

24 PARTE IV QUALITA 24

25 M. CERTIFICAZIONI ( UNI EN ISO 9001 o VISION 2000) punteggio: 3 Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Il Sottoscritto: nato a: residente in: via n codice fiscale nella sua qualità di il: della Società consapevole delle responsabilità che a Lui possono derivare in caso di dichiarazione falsa e mendace DICHIARA: che la Società da lui rappresentata: q è in possesso della certificazione UNI EN ISO 9001 o VISION 2000 del Sistema di Gestione per la Qualità q non è in possesso della certificazione UNI EN ISO 9001 o VISION 2000 del Sistema di Gestione per la Qualità Nota Bene: in caso positivo, allegare obbligatoriamente copia della certificazione di cui sopra in corso di validità. In caso di ATI, le Certificazioni devono essere presentate da ciascuna impresa aderente all ATI medesima. In caso di Consorzi, le certificazioni devono essere presentate dal Consorzio e da ciascun consorziato che eseguirà l appalto. Al fine dell assegnazione del punteggio, in caso di ATI tutti gli aderenti devono essere in possesso della certificazione, mente in caso di Consorzio, la certificazione deve essere in possesso sia del Consorzio che dei Consorziati che eseguiranno l appalto. In fede: Data: 25

26 N. CERTIFICAZIONI ( UNI EN ISO 14001) punteggio: 3 Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Il Sottoscritto: nato a: residente in: via n codice fiscale nella sua qualità di il: della Società consapevole delle responsabilità che a Lui possono derivare in caso di dichiarazione falsa e mendace DICHIARA: che la Società da lui rappresentata: q è in possesso della certificazione UNI EN ISO del Sistema di Gestione per la Qualità q non è in possesso della certificazione UNI EN ISO del Sistema di Gestione per la Qualità Nota Bene: in caso positivo, allegare obbligatoriamente copia della certificazione di cui sopra in corso di validità. In caso di ATI, le Certificazioni devono essere presentate da ciascuna impresa aderente all ATI medesima. In caso di Consorzi, le certificazioni devono essere presentate dal Consorzio e da ciascun consorziato che eseguirà l appalto. Al fine dell assegnazione del punteggio, in caso di ATI tutti gli aderenti devono essere in possesso della certificazione, mente in caso di Consorzio, la certificazione deve essere in possesso sia del Consorzio che dei Consorziati che eseguiranno l appalto. In fede: Data: 26

27 O. RESPONSABILE DELLA QUALITA (solo se presente nell organigramma della Società e se la stessa è certificata UNI EN ISO 9001 o VISION 2000) Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Nominativo del Responsabile della Qualità: Sig. Indirizzo (via o piazza/n. civico) CAP Comune Provincia Codice Fiscale del Responsabile della Qualità Telefono del Responsabile Qualità Fax del Responsabile della Qualità Indirizzo del Responsabile della Qualità In fede: Data: 27

28 PARTE V REQUISITI FINANZIARI 28

29 P. 1 P. 2 VALORE DELLA PRODUZIONE punteggio: 4 RICAVI DELLE VENDITE E DELLE PRESTAZIONI punteggio: 7 Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Il Sottoscritto: nato a: il: residente in: via n codice fiscale nella sua qualità di della Società consapevole delle responsabilità che a Lui possono derivare in caso di dichiarazione falsa e mendace DICHIARA: di aver realizzato negli ultimi tre anni i volumi di affari qui di seguito riportati: Tabella P.1 Valore della produzione nell anno 2002 Euro: Valore della produzione nell anno 2003 Euro: Valore della produzione nell anno 2004 Euro: Tabella P.2 Ricavi delle vendite e delle prestazioni nell anno 2002 Ricavi delle vendite e delle prestazioni nell anno 2003 Ricavi delle vendite e delle prestazioni nell anno 2004 Euro: Euro: Euro: Nota Bene: I dati relativi al Valore della Produzione ed a Ricavi delle vendite e delle prestazioni devono essere conformi a quanto riportato sul Conto Economico redatto secondo lo schema di attuazione delle IV Direttiva CEE. In fede: Data: 29

30 Q CERTIFICAZIONE BILANCIO DEGLI ULTIMI 3 ANNI punteggio: 3 Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Il Sottoscritto: nato a: il: residente in: via n codice fiscale nella sua qualità di della Società consapevole delle responsabilità che a Lui possono derivare in caso di dichiarazione falsa e mendace DICHIARA: che i bilanci relativi ai seguenti anni: (barrare casella corrispondente alla situazione) anno 2002 è stato certificato: (SI ) (NO) anno 2003 è stato certificato: (SI ) (NO) anno 2004 è stato certificato: (SI ) (NO) Nota Bene: Per ciascun caso di risposta (SI), deve essere allegata corrispondente copia della lettera di certificazione rilasciata da una Società iscritta all Albo Speciale delle Società di Revisione tenuto dalla CONSOB. Al fine dell assegnazione del punteggio devono risultare certificati tutti i Bilanci relativi agli anni sopra indicati. Se non viene allegata la documentazione richiesta non si procede all assegnazione del punteggio In fede: Data: 30

31 R.1 R.2 R.3 INDICATORE DI BILANCIO ROE punteggio: 5 INDICATORE DI BILANCIO ROI punteggio: 5 INDICATORE DI BILANCIO ROS punteggio: 5 Oggetto: Gara a Licitazione Privata per l affidamento dell appalto del servizio di pulizia, disinfestazione e derattizzazione dell edificio di via Ruspoli ed Officina Guglielmetti nonché di servizi accessori Il Sottoscritto: nato a: residente in: via n codice fiscale nella sua qualità di il: della Società consapevole delle responsabilità che a Lui possono derivare in caso di dichiarazione falsa e mendace DICHIARA CHE: Relativamente all indice Redditività del Patrimonio Netto (ROE) vale la seguente tabella R.1 (indicare il segno - in caso di valori negativi) ANNO anno 2002 anno 2003 anno 2004 ROE Relativamente all indice Redditività del Patrimonio Netto (ROI) vale la seguente tabella R.2 (indicare il segno - in caso di valori negativi) ANNO anno 2002 anno 2003 anno 2004 ROI Relativamente all indice Redditività del Patrimonio Netto (ROS) vale la seguente tabella R.3 (indicare il segno - in caso di valori negativi) ANNO anno 2002 anno 2003 anno 2004 ROS Nota Bene: Devono essere allegati lo Stato Patrimoniale ed il Conto Economico, degli anni 2002, 2003 e 2004 redatti secondo lo schema della IV Direttiva CEE, timbrati e firmati, su ciascuna pagina, da un Legale Rappresentante. In caso di assenza della documentazione indicata non si procederà all assegnazione dei punteggi. AMI S.p.A. si riserva verifiche presso la banca dati del CERVED. In fede: Data: 31