DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (DPR 28 DICEMBRE 2000, N.445, ARTT.46 E SGG. E L. NOVEMBRE 2011, N.183, ART. 15)

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (DPR 28 DICEMBRE 2000, N.445, ARTT.46 E SGG. E L. NOVEMBRE 2011, N.183, ART. 15) da allegare alla domanda di iscrizione alla prova d ammissione al Corso di laurea magistrale in Scienze e tecniche delle attività motorie, preventive e adattate anno accademico 2018/2019 Codice fiscale: Il/la sottoscritto/a nato/a a (prov:.) il.../ /.., residente in via/piazza n. Comune. (prov:.), c.a.p.. Cittadinanza.. Telefono:.. Cellulare: Indirizzo mail:. DICHIARA (barrare e compilare l opzione che interessa) di aver superato l'esame di Laurea in.. classe di lauree.. (sigla, denominazione e D.M.) presso l Università. in data / /, con voto /..; di essere in procinto di sostenere l'esame di laurea in.... classe di lauree.. (sigla, denominazione e D.M.) presso l Università. in data / / ; di aver conseguito in data / / o di essere in procinto di conseguire in data / / il seguente titolo di studio universitario ESTERO:.. con voto. presso l Università di. Nazione:.. ATTENZIONE: I cittadini comunitari e non comunitari in possesso di un titolo di studio conseguito all estero, saranno ammessi alla prova con riserva. Nel caso risultassero vincitori, la loro immatricolazione sarà subordinata alla validità della documentazione e del titolo di studio conseguito all estero in loro possesso, come previsto dalla normativa vigente. I titoli dichiarati con il dettaglio degli esami sostenuti dovranno essere allegati, alla domanda di immatricolazione opportunamente corredati dalle dichiarazioni di valore redatte in originale dalle Rappresentanze Italiane. 1

2 IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA INOLTRE: - che la durata normale del suddetto corso di studi è di anni.; - di essersi immatricolato/a in data / / al primo anno del suddetto corso di studi nell'anno accademico /. (Attenzione: la dichiarazione seguente è da compilare a cura dei soli candidati laureati o laureandi presso Università diverse dall Università degli Studi di Brescia) IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA di aver maturato almeno 60 CFU complessivi nei Settori Scientifico Disciplinari M-EDF/01, M- EDF/02, BIO/09, BIO/10, BIO/16. Il/la sottoscritto/a indica qui di seguito, per ogni Corso Integrato, tirocinio o stage superato relativo ai settori scientifico disciplinari sopraindicati i moduli che lo compongono, il numero di cfu e i Settori Scientifico Disciplinari di appartenenza: Insegnamento:.... Insegnamento:.... Insegnamento:.... Insegnamento:.... 2

3 Insegnamento:.... Insegnamento:.... Insegnamento:.... Insegnamento:.... Insegnamento:.... Insegnamento:.... 3

4 Insegnamento:.... Insegnamento:.... Insegnamento:.... Insegnamento:.... Insegnamento:.... 4

5 Insegnamento:.... Il/la sottoscritto/a è consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti degli ART. 75 e 76 DPR 445/2000. Brescia, / / Firma INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il trattamento dei dati personali forniti dai candidati raccolti per le finalità individuate nel presente avviso avviene nel rispetto delle disposizioni del Regolamento UE n. 679 (General Data Protection Regulation, a seguire: GDPR). Ai fini del trattamento dei dati personali l Università di Brescia, con sede legale a Brescia - Piazza Mercato 15, è titolare del trattamento ai sensi dell'art. 26 del GDPR. L Università di Brescia è tenuta a mettere in atto misure tecniche ed organizzative adeguate a garantire che il trattamento sia conforme al GDPR, verificando ed aggiornando periodicamente le politiche di protezione dei dati ai sensi del GDPR, artt ; è, inoltre, soggetta a tutti gli obblighi propri dei titolari del trattamento, in particolare quello del rilascio agli interessati di apposita informativa ai sensi del GDPR, art Il conferimento e la raccolta dei dati è obbligatoria per l istruzione del procedimento di selezione e, qualora si tratti di dati sensibili, è effettuata ai sensi della Legge 68/1999 e della Legge 104/1992. Il conferimento dei dati indicati nell avviso è obbligatorio e necessario ai fini della valutazione dei requisiti di ammissione e alla formulazione delle graduatorie, pena l esclusione dalla selezione. Il Responsabile della Protezione dei Dati Personali dell Università degli Studi di Brescia è il Dott. Giorgio Pedrazzi. Brescia, / / (firma del dichiarante per presa visione ) 5