APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE AL CANCRO DEL COLON-RETTO IN STADIO INIZIALE PUNTI FERMI E CONTROVERSIE

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Ottavio Baldassare Visconti
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1 APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE AL CANCRO DEL COLON-RETTO IN STADIO INIZIALE PUNTI FERMI E CONTROVERSIE

2 IL RUOLO DIAGNOSTICO DEL GASTROENTEROLOGO GIORGIO BENEDETTI SSD di GASTROENTEROLOGIA ed ENDOSCOPIA DIGESTIVA A. O. S. MARIA DEGLI ANGELI PORDENONE

3 colonscopia Priorità Criteri di selezione Note U Entro 24 ore Sindromi occlusive Corpo estraneo vulnerante Rettoraggia massiva / in atto Sindromi cliniche che richiedono valutazione prioritaria in PS

vulnerante Rettoraggia massiva / in atto Sindromi

4 B Entro 10 giorni D Entro 60 giorni P Entro 180 giorni COLONSCOPIA Sanguinamento pregresso Anemizzazione con S. O. + Segni/sintomi d allarme /sindrome subocclusiva, diarrea paradossa, massa addominale, calo ponderale, massa addominale) Sospetta I.B.D. Conferma lesioni riscontrate con altre metodiche S. O. + in soggetti asintomatici Diarrea cronica ANO-RETTO-SIGMOIDOSCOPIA Isolati episodi di rettorragia postevacuativa in < 45 a. Esami programmati, non monitorabili per i tempi d attesa (compreso 1 esame)

Sospetta I.B.D. Conferma lesioni riscontrate con altre metodiche S. O.

5 LA COLOSCOPIA E UNA TECNICA TROPPO INVASIVA TROPPO COSTOSA TROPPO DIFFICILE PER AFFIDARLE IN PRIMA BATTUTA LO SCREENING DEL CANCRO COLO-RETTALE

6 ATTUALMENTE LO SCREENING DEI PAZIENTI DA SOTTOPORRE A COLOSCOPIA E BASATO SUL DOSAGGIO DEL SANGUE OCCULTO FECALE CON METODO IMMUNOLOGICO

7 IL DOSAGGIO DEL S.O. FECALE E SEMPLICE ECONOMICO RAPIDO POCO SENSIBILE ASPECIFICO

8 LA SENSIBILITA DI UN CAMPIONE DI I - S.O. PER ADENOMI AVANZATI E 27 % PER CARCINOMA E 66 % LA SENSIBILITA PER POLIPI AVANZATI SI DIMEZZA DAL COLON SX ( 31 %) AL COLON DX (16 % ) MORIKAWA, GASTROENTEROL 2005; 129:

9 CONSIDERANDO SOLO ADENOMI AVANZATI ( >1 CM, VILLOSI, HGD), SE ESAMINIAMO TRE CAMPIONI PER PAZIENTE, ALLA SOGLIA DI 50 n g H b /ml OTTENIAMO SENSIBILITA 54 % SPECIFICITA 88 % ROZEN, A P & T 2009; 29 (8):

SOGLIA DI 50 n g H b /ml OTTENIAMO SENSIBILITA 54 %

10 STANNO AVANZANDO I TEST BASATI SUL DNA-FECALE CHE HANNO ELEVATA SENSIBILITA ELEVATA SPECIFICITA ELEVATO COSTO ELEVATA COMPLESSITA

11 I PRIMI STUDI BASATI SULLA DETERMINAZIONE DI 3 GENI NEL DNA FECALE PERMETTEVANO DI IDENTIFICARE ADENOMI > 1 CM NEL 46 % DEI PAZIENTI, CONTRO IL 10% DI HEMOCCULT, CONTRO IL 17 % DI H. SENSA AHLQUIST, ANN INTERN MED 2008;149:

NEL 46 % DEI PAZIENTI, CONTRO IL 10% DI HEMOCCULT, CONTRO

12 LA SCOPERTA CHE LA IPERMETILAZIONE DEI GENI E UNA TAPPA MOLTO COMUNE NELLO SVILUPPO NEOPLASTICO HA PORTATO ALLA SEMPLIFICAZIONE DELLA RACCOLTA DEL CAMPIONE E DELLA MODALITA DI ANALISI QUINDI ALLA DISCESA DEI COSTI CHEN, J NATL CANCER INST 2005;97: ITKOWITZ, J NATL CANCER INST 2009;16:

CAMPIONE E DELLA MODALITA DI ANALISI QUINDI ALLA DISCESA DEI COSTI CHEN, J

13 AD ESEMPIO, IL DOSAGGIO DEL GENE METILATO SFRP2 NEL DNA FECALE HA MOSTRATO SENSIBILITA DEL 77-90% SPECIFICITA DEL 77% PER IL CANCRO DEL COLON MULLER, LANCET 2004;363:

14 L ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA E VERAMENTE TALE SE RIESCE A VISUALIZZARE BENE LA MUCOSA COLICA ED ESPLORARE IL COLON IN TUTTE LE SUE PARTI

15 PER QUESTO OCCORRE CHE 1) VENGA PRESCRITTA UNA PREPARAZIONE EFFICACE 2) IL PRESCRITTORE TENGA CONTO DEI PROBLEMI DEL PAZIENTE 3) IL PAZIENTE SEGUA LE ISTRUZIONI VERBALI E SCRITTE 4) L ENDOSCOPISTA ESPLORI TUTTO IL COLON, CIECO COMPRESO 5) L ENDOSCOPISTA CONOSCA BENE IL SUO MESTIERE

PAZIENTE SEGUA LE ISTRUZIONI VERBALI E SCRITTE 4) L ENDOSCOPISTA

16 LA PULIZIA INTESTINALE I NON ESISTE UNA PREPARAZIONE EFFICACE PER TUTTI: -SOGGETTI CHE ABUSANO DI LASSATIVI -SOGGETTI CON STIPSI -SOGGETTI IN TERAPIA CON OPPIACEI -SOGGETTI IN TERAPIA CON TRANQUILLANTI MAGGIORI -SOGGETTI DIABETICI NON BEN COMPENSATI POSSONO PIU SPESSO NON RISPONDERE A PREPARATI VECCHI E NUOVI A BASE DI POLIETILENGLICOLE

-SOGGETTI IN TERAPIA CON TRANQUILLANTI MAGGIORI -SOGGETTI DIABETICI NON BEN

17 LA PULIZIA INTESTINALE II NON ESISTE UNA PREPARAZIONE CHE TUTTI POSSONO ASSUMERE: -ALCUNI, SPECIE DONNE, NON RIESCONO A BERE TUTTI I LIQUIDI PREVISTI PER LE PREPARAZIONI A BASE DI PEG -ALCUNE PATOLOGIE EPATICHE, CARDIACHE O RENALI CONTROINDICANO LASSATIVI RICCHI DI FOSFATI BURKE, GIE 2007; 66:

PREVISTI PER LE PREPARAZIONI A BASE DI PEG -ALCUNE PATOLOGIE EPATICHE,

18 LA PULIZIA INTESTINALE III -COLLOQUIO PERSONALIZZATO -SMITIZZARE IL PROBLEMA -VALORIZZARE L INDICAZIONE -APPROPRIATEZZA DELL ESAME -PREPARAZIONE IN DUE TEMPI -MINIMO SACRIFICIO ALIMENTARE -EVITARE CIBI RICCHI DI SEMI AMER, GIE 2003; 58: 36-40

-APPROPRIATEZZA DELL ESAME -PREPARAZIONE IN DUE TEMPI

19 L ENDOSCOPISTA I -COLLOQUIO PER RACCOGLIERE L ANAMNESI -CORTESIA E DISPONIBILITA -SEDAZIONE ANALGESIA SPASMOLISI -PARLARE AL PAZIENTE DURANTE L ESAME -ANTICIPARE LE SUE SENSAZIONI

20 L ENDOSCOPISTA II -CULTURA SPECIALISTICA** -ADEGUATO TRAINING -RAGGIUNGIMENTO DEL CIECO > 95% -RETRAZIONE LENTA > 7 MIN* - MOTIVAZIONE DEGLI INSUCCESSI *REX, GIE 2000;51:33-36 *REX, GASTROENTEROL 1997;12:24-28 *REX, GIE 2006;63:S16-S28 **REX, GASTROENTEROL 1997; 112: 17-23

MOTIVAZIONE DEGLI INSUCCESSI *REX, GIE 2000;51:33-36 *REX,

21 L ENDOSCOPISTA III IN CASO DI DIFFICOLTA -CAMBIARE STRATEGIA -CAMBIARE STRUMENTO ( PEDIATRICO)* -CHIAMARE L ANESTESISTA** -CHIAMARE UN COLLEGA ESPERTO** *KAFFES, GIE 2003;58: **MORINI, INT J COLORECTAL DIS 2010

22 L ENDOSCOPISTA IV TUTTI SBAGLIANO -IL TERZO OCCHIO* -COLOSCOPIO AD AMPIA VISIONE** -COLOSCOPIO CON CAPPUCCIO***** -COLOSCOPIO AD ALTA DEFINIZIONE**** -CROMOENDOSCOPIA*** -NBI**** * TRIADAFILOPOULOS, GIE 2003;63:A103 **DEENADAYALU, Am J Gastr ;99: ***LE RHUN, Clin Gastroent Hepatol 2004;4: ****REX, Gastroenterol 2007;133: *****LEE, GIE 2006;63:AB226

23 E QUANDO L ENDOSCOPISTA TROVA UNA LESIONE SOSPETTA? 1) SE E CERTAMENTE INVASIVA, INVIARE UN NUMERO ADEGUATO DI BIOPSIE BEN ORIENTATE 2) NEL DUBBIO, INIETTARE SOL. SALINA NELLA SOTTOMUCOSA PER VERIFICARE LA RESECABILITA 3) SE POSSIBILE, RESEZIONE EN-BLOC PER STADIAZIONE PATOLOGICA OTTIMALE E CHINARE LA BASE DI SEZIONE

24 4) ALTRIMENTI RESEZIONE PEACE-MEAL, CONTROLLO ENDOSCOPICO E BIOPTICO A BREVE, SULLA SCORTA DELLA INIZIALE DIAGNOSI ISTOLOGICA 5) EVITARE DI ESEGUIRE BIOPSIE DI POLIPI PIATTI ( LSP) SENZA INFILTRAZIONE CON FISIOLOGICA: POSSONO PROVOCARE UNA FIBROSI SOTTOMUCOSA CHE OSTACOLERA LA RESEZIONE ENDOSCOPICA.

28 4) MARCARE LA LESIONE A VALLE CON POMFI DI CHINA NELLA SOTTOMUCOSA PER REPERE CHIRURGICO ED ENDOSCOPICO 5) SE LA LESIONE E NEL RETTO E NON APPARE RESECABILE, STABILIRE IL LIVELLO DI INFILTRAZIONE E LA PRESENZA DI LINFONODI MEDIANTE ECOENDOSCOPIA

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