Prof. Prof. Facoltà Facoltà. Università Università Germaneto, Germaneto, , Catanzaro. Catanzaro. DIVERTICOLOSI e MALATTIA DIVERTICOLARE.

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1 Chirurgia Chirurgia Generale Generale V V anno anno AA AA /2007 /2007 Prof. Prof. Alessandro Alessandro Puzziello Puzziello UO UO Chirurgia Chirurgia Oncologica Oncologica AOU AOU Mater Mater Domini Domini Facoltà Facoltà di di Medicina Medicina e e Chirurgia Chirurgia Università Università Magna Magna Graecia Graecia Campus Campus Universitario Universitario di di Germaneto, Germaneto,, Catanzaro Catanzaro DIVERTICOLOSI e MALATTIA DIVERTICOLARE

2 PSEUDODIVERTICOLI: Erniazione di mucosa (prevalentemente) e di sottomucosa attraverso il rivestimento muscolare del colon. Acquisiti, da pulsione, prevalenti a sx. DIVERTICOLI VERI: Contengono tutti gli strati della parete intestinale; anomalie congenite; prevalenti a dx.

3 Maurizio Galliera, "Fisiopatologia Chirurgica dell'apparato Digerente", UTET 1995

4 PATOGENESI Carenza di fibre nella dieta riduzione della massa fecale aumento dell attivita contrattile segmentante SACCULAZIONI Zone di debolezza della parete nel punto in cui arterie, vene e fibre nervose attraversano la parete Meccanismo di pulsione attività motoria segmentazione rapporto tra raggio del viscere e pressione interna (legge di Laplace)

5 Legge di Young-Laplace: P = T/R La pressione interna (P) è uguale al rapporto tra la tensione di parete (T) e il raggio (R) A parità di tensione (T) la pressione interna (P) aumenta con il diminuire del diametro (2R) del colon Con l aumentare l della pressione interna aumenta la spinta (pulsione) che tende a formare o ad ingrandire i diverticoli L aumentata pressione endoluminale determina erniazione di mucosa e sottomucosa nei punti di minor resistenza, in corrispondenza dell ingresso dei vasa recta nel muscolo circolare fino alla sottomucosa. I diverticoli si formano in fila tra le tenie mesenterica e laterale.

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8 La legge di Laplace spiega perché i diverticoli siano più frequenti nel sigma dove: - è maggiore lo spessore della tonaca muscolare è ridotto il calibro del lume. - fisiologicamente c èc una attività contrattile segmentante di per sés più spiccata che in altri tratti intestinali.

9 quindi nei casi a maggior estensione la localizzazione può interessare in senso aborale-orale il colon discendente ed il trasverso; ; la localizzazione nel colon ascendente è molto rara e comunque mai unica.

10 DEFINIZIONE DIVERTICOLOSI: presenza di diverticoli in assenza di sintomi e segni clinici MALATTIA DIVERTICOLARE: complesso delle manifestazioni cliniche connesse alla presenza di diverticoli

11 EPIDEMIOLOGIA Malattia dei paesi occidentali (dieta povera di fibre) Età: : 10% under 40 60% over 80 M = F

12 STORIA NATURALE DIVERTICOLOSI MALATTIA DIVERTICOLARE asintomaticità emorragia diverticolite 70% 5-15% 15-25% non complicata complicata ascessi 75% 25% ostruzione perforazione fistole

13 DIVERTICOLITE End-point di microperforazioni dell apice della sacca diverticolare da erosioni della mucosa secondarie ad aumento della pressione endo - luminale o secondarie ad irritazione da residui alimentari. Focolaio flogistico estendentesi VERSO l esterno della parete intestinale, NON VERSO IL LUME - reazione infiammatoria peridiverticolare

14 PRESENTAZIONE CLINICA Sintomatologia: Dolore, febbre, alterazioni dell alvo (50% stipsi, diarrea 25-35%), nausea e vomito (20-62%). Disuria (10-15%), pollachiuria, pneumaturia (fistola colo-vescicale). Secrezioni fecaloidi dalla vagina (fistola colo-vaginale). E.O.: dolore al quadrante inf. sx (70% pz) ) con inconscia reazione di difesa, massa soffice palpabile (flemmone). L esplorazione rettale rivelera dolore pelvico, talora sara possibile palpare una massa (20%). Segni peritoneali acuti e rigidita di parete addominale in caso di perforazione libera e peritonite. Esami bioumorali: leucocitosi neutrofila,, incremento VES e PCR (associati a febbre 45%), piuria sterile, batteriuria > fistola.

15 DIAGNOSI prevalentemente CLINICA DIRETTA ADDOME: livelli idro-aerei, area libera in addome Diagnosi di complicanza piuttosto che di diverticolite ECOGRAFIA INTESTINALE, TC, CLISMA (?): Diagnosi di diverticolite La TC addome permette una migliore definizione della situazione peridiverticolare (sede/estensione di ascesso, fistola, ostruzione ureterale)

16 CLISMA OPACO: controindicazione relativa - L iniezione sotto pressione nel colon di mdc il rischio di diffondere l infezione attraverso il diverticolo perforato ENDOSCOPIA: controindicazione relativa l insufflazione potrebbe convertire una perforazione coperta in una libera

17 ECOGRAFIA INTESTINALE: parete colica ispessita (85%), diverticoli, ascessi, fistole. Sensibilità 85-98% Specificità 80-98%

18 TC addome/pelvi Aumento della densità tissutale del grasso pericolico 98%; diverticoli 84%; spessore parete intestinale 70%; flemmone, raccolte fluide pericoliche,, ascessi 35%

19 CLISMA OPACO

20 ENDOSCOPIA

21 DD M. di Crohn,, carcinoma, colite ischemica,, colite pseudomembranosa,, ulcera complicata, patologia ovarica (torsione), gravidanza extra -uterina

22 DIVERTICOLITE NON COMPLICATA: le microperforazioni precedono e causano da ultimo l episodio diverticolitico. Le reazioni fibrotiche peridiverticolari suscitate dalle microperforazioni sub-cliniche rendono ragione verosimilmente del fatto che la eventuale perforazione della sacca diverticolare non esiti in una peritonite generalizzata. DIVERTICOLITE COMPLICATA: il prosieguo del processo infiammatorio e settico puo associarsi ad ascesso, fistola, occlusione intestinale o peritonite generalizzata.

23 ASCESSO Puo formarsi come risultato di una perforazione* diverticolare Ascesso localizzato: deriva da perforazione capsulata, contenuta in regione pericolica o entro la porzione endomesenterica del colon. Complicanza piu comune di diverticolite sigmoidea. Ascesso pelvico: deriva da una perforazione contenuta e rivestita all interno della pelvi dalle strutture adiacenti. *può avvenire sia nella diverticolite sia nella semplice diverticolosi. Generalmente spontanea per meccanismo flogistico o pressorio,, la perforazione può anche essere determinata da una manovra diagnostica (clisma( opaco, coloscopia) ) o terapeutica (clistere evacuativo), per sfondamento diretto della d parete diverticolare.

24 FISTOLA Deriva da una diverticolite con ascesso associato che per erosione entra in un organo adiacente. Fistola colo-vescicale piu comune, soprattutto negli uomini Fistola colo-cutanea Fistola colo-vaginale Fistola colo-enterica piu rare con uretere, perineo, appendice.

25 FISTOLA La fistola, sottile e tortuosa, è spesso difficilmente visualizzata da mezzi di contrasto introdotti per via rettale o urinaria. Il passaggio di materiale avviene dal colon verso la vescica, per il gradiente pressorio, e si manifesta clinicamente con pneumaturia e, più raramente, con fecaluria. Il passaggio di urine nel colon è molto raro. A fini diagnostici è possibile provocare pneumaturia insufflando aria nel sigma attraverso un sigmoidoscopio. La presenza di bolle di gas nella vescica può essere evidenziata mediante tomografia assiale computerizzata. Il passaggio di materiale fecale a livello della vescica è responsabile di sintomi di cistite, ad andamento recidivante.

26 OSTRUZIONE STENOSI ACUTA: durante un attacco di diverticolite acuta, dovuta alla flogosi pericolica e/o compressione ascessuale STENOSI CRONICA: fibrosi conseguente a ripetuti attacchi di diverticolite (subclinici) Essenziale la colonscopia per una dd con una neoplasia

27 PERITONITE GENERALIZZATA PERITONITE PURULENTA: Deriva dalla rottura improvvisa di un ascesso pelvico o pericolico precedentemente capsulato o da una persistente perforazione che perde. PERITONITE STERCORACEA: manifestazione piu catastrofica di diverticolite perforata caratterizzata da materiale fecale in cavita peritoneale. E dovuta a perforazione libera in cavita peritoneale.

28 EMORRAGIA incidenza del 10-20%. Il sanguinamento si osserva più frequentemente nella diverticolosi rispetto alla diverticolite; il lieve grado di flogosi presente nel diverticolo sanguinante rende r EMATOCHEZIA spesso molto difficile individuare la sede RETTORRAGIA dell emorragia. emorragia. o moderata, Presenza di proviene sangue abitualmente che PROCTORRAGIA da tessuto di granulazione riccamente bagna la vascolarizzato superficie delle all interno di un diverticolo e tende a Emissione di sangue protrarsi feci (verniciatura nel tempo; grave, di solito origina da un'arteria sotto- rosso vivo, durante la mucosa ematica danneggiata da un erosione acuta della mucosa di un di un cilindro defecazione, diverticolo esordio esordio improvviso. dopo o fecale) indipendentemente da Le proctorragie massive sembrano riconoscere nella malattia espressione diverticolare esclusiva la di causa più essa frequente, mentre le proctorragie emorragie moderate di pertinenza hanno più spesso espressione origine esclusiva da tumori, di maligni colo-rettali o benigni, del colon. emorragie di pertinenza del sigma o del retto

29 CLASSIFICAZIONE DI HINCHEY Stage I: Confined pericolic abscess. Stage II: Distant abscess (retroperitoneal or pelvic). Stage III: Generalized peritonitis caused by rupture of a pericolic or pelvic abscess, noncommunicating with bowel lumen because of obliteration of diverticular neck by inflammation. Stage IV: Fecal peritonitis caused by free perforation of a diverticulum ("communicating").

30 TERAPIA terapia medica, monitoraggio clinico attento, eventualmente ospedalizzazione. - Dieta liquida - Antibiotici sistemici ad ampio spettro per os quali ciprofloxacina + metronidazolo per 7-10 gg.! Farmaci antidolorifici, specialmente la morfina che aumenta la pressione endocolica, vanno evitati. Outcome: risoluzione in pochi giorni

31 - Ospedalizzazione - Bowel rest e liquidi e.v. Per le le forme gravi o complicate - Antibiotici sistemici ad ampio spettro e.v. quali Metronidazolo o Clindamicina + Aminoglucoside (Gentamicina) o Monobattamici (Aztreonam) o Cefalosporina III (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime). Qualora fossero necessari farmaci antidolorifici la meperidina e l analgesico appropriato perche riduce la pressione endocolica. Sondino naso gastrico solo in caso di ileo paralitico o componente occlusiva.

32 Outcome: miglioramento in 2-4 gg, graduale reintroduzione della dieta per os, dimissione e prosecuzione di antibiotici sistemici per os per 7-10 gg. Assenza di miglioramento: Drenaggio ECO-TC guidato di ascesso non risoltosi con antibiotici. Valutare bene le complicanze. Rivedere la diagnosi. CHIRURGIA: Stadi II-III-IV sec. Hinchey Fistole Ostruzione da stenosi acuta non responder alla terapia medica Ostruzione da stenosi cronica

33 MALATTIA DIVERTICOLARE CON SINGOLO PREGRESSO EPISODIO DIVERTICOLITICO: Recidiva nel 20-30% dei casi. Tale % e l aggressivita dell evento diverticolitico aumentano con la giovane eta. Pertanto: - Età < 40 aa, assenza di rischio operatorio CHIRURGIA IN ELEZIONE - Eta > 60 aa, presenza di rischio operatorio? USO PREVENTIVO EMPIRICO (mancano trial clinici controllati) di antibiotici per 3-4gg/mese. Dopo un secondo attacco diverticolitico un terzo attacco si verifica nel 50% dei casi. Trattare il secondo come il primo e programmare chirurgia in elezione.

34 EMORRAGIA Solo nel 3-5% dei pz. con diverticolosi. Raramente complica una diverticolite. In genere non è massiva. Non rappresenta una indicazione alla chirurgia. Associazione con uso di FANS. CAUSA: Lesione cronica dei vasa recta adiacenti al lume del diverticolo, perciò più frequente a destra dove e maggiore il calibro vasale. Il diverticolo infiammato non sanguina. L emorragia e di un diverticolo non infiammato.

35 EMORRAGIA Diagnosi endoscopica. Risoluzione spontanea nel 70-80% dei casi. In caso di risanguinamenti frequenti e/o importanti ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA TERAPIA ENDOSCOPICA CHIRURGIA

36 CONCLUSIONI Necessità di intervento per il 1 attacco diverticolitico: : 20-29% 29% Mortality rate: 1.3-5%. Quasi tutti I pz con divercolite semplice sono trattati in modo conservativo,, 85% risposta totale 15% intervento elettivo. Dopo il 1 attacco,, 30-40% asintomatici,, 30-40% sintomatologia crampiforme senza conferma di diverticolite, ¹/3 avrà un secondo attacco Il follow up a lungo termine mostra una re- ammissione per diverticulite del 2% per anno nei pz trattati con terapia conservativa

37 La resezione in elezione non è necessaria per I pz responder alla terapia medica. Dopo il 2 attacco vi è una percentuale del 60% di diverticolte complicata con mortality rate raddoppiata. Solo il 10% rimane asintomatica. Questi dati formano la base per indicare e raccomandare la resezione elettiva dopo due attacche confermati. I pz trattati sono pz curati. La progressione di malattia nel colon residuo è il 15% con quota di intervento del 2-11%. 2 La mortalità per diverticolite perforata è del 6% per la peritonite purulenta e del 35% per la stercoracea