MODULO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL IMPRESA AUSILIARIA (ART. 89 COMMA 1 d. Lgs. 50/2016)

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1 Allegato - Modello 3 MODULO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL IMPRESA AUSILIARIA (ART. 89 COMMA 1 d. Lgs. 50/2016) ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE Al fine di evitare la presentazione di richieste irregolari o incomplete, che possono comportare l esclusione dalla procedura di gara, s invita il concorrente ad avvalersi del fac-simile predisposto dall Amministrazione per agevolare i concorrenti nel produrre le dichiarazioni (ai sensi e con le modalità di cui agli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) richieste, a pena d esclusione, al disciplinare di gara. Il seguente documento non è modificabile se non nei campi appositamente predisposti. Durante la compilazione, inoltre, il concorrente troverà, in alcuni casi, dei campi che presentano un apposito elenco di dati fra i quali potrà scegliere le opzioni di interesse. IN CASO DI PARTECIPAZIONE IN AVVALIMENTO: - per la compilazione delle dichiarazioni e per le prescrizioni tecniche vedere il disciplinare;

2 MODULO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL IMPRESA AUSILIARIA (ART. 89 COMMA 1 d. Lgs. 50/2016) OGGETTO: Gara mediante procedura aperta per l esecuzione dei lavori di Consolidamento Costone via Cimitero e Sistemazione traversa Via Paolo Cappello per cedimento scarpata CUP: I86J CIG: CB8 Importo a base di gara ,16 di cui: ,87 per lavori ed 3.100,29 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso - Il sottoscritto Nato a Prov. il Codice Fiscale Residenza In qualità di (Carica sociale) dell operatore (denominazione e forma giuridica) con sede legale in via n. Città CAP Prov. Casella di posta elettronica certificata: (come indicata in fase di registrazione, quale indirizzo del legale rappresentante) 2

3 Codice Fiscale (ditta) Partita IVA in qualità di ausiliaria del seguente soggetto partecipante all appalto: Denominazione e forma giuridica del soggetto partecipante Ai sensi degli articoli 46, 47 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle responsabilità penali nelle quali incorre chi rilascia dichiarazioni mendaci o false attestazioni, dichiara: 1. che l impresa possiede attestazione di qualificazione in corso di validità, emessa il, scadenza validità triennale, scadenza validità quinquennale, per categorie e classifiche corrispondenti a quelle richieste ai fini della partecipazione, rilasciata da una SOA regolarmente autorizzata (questa dichiarazione non è necessaria se si allega scansione semplice della Attestazione SOA): CATEGORIA CLASSIFICA 2. il possesso dei requisiti tecnico professionali di cui all'articolo 80 del D. Lgs. 50/2016 e delle risorse oggetto di avvalimento; 3. il possesso dei requisiti di ordine generale così come specificati nel disciplinare di gara; 4. di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 45 del D.lgs. 50/2016 e di non aver prestato avvalimento ad altro concorrente partecipante alla presente procedura di appalto; 5. l obbligo - incondizionato e irrevocabile - verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente ed in proposito allega il contratto di avvalimento e copia della propria attestazione SOA; 3

4 6. non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali; (si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC; i soggetti esteri devono produrre una dichiarazione circa il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del documento unico di regolarità contributiva); a tal fine si precisa: 1 INAIL - codice ditta INAIL - posizioni assicurative territoriali 2 INPS - matricola azienda INPS - sede competente INPS - posizione 3 INPS - sede contributiva individuale competente titolare/soci imprese artigiane 4 CASSA EDILE -codice impresa CASSA EDILE codice cassa 7. che l Agenzia delle Entrate competente per territorio é::::::::..::::::.; 8. che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... o nel Registro della Commissione provinciale per l artigianato ::::::::::. ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione corrispondenti ad altro registro o albo equivalente secondo la legislazione nazionale di appartenenza): numero di iscrizione:::::::::: data di iscrizione...:: forma giuridica...:... attività per la quale è iscritta (che deve corrispondere a quella oggetto della presente procedura di affidamento:::::::::::::::::::::::: direttori tecnici:::::::::::::::::::::::::::... :......:... : che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell art. 80 co. 3 del D.Lgs 50/2016 ovvero che i soggetti cessati dalle cariche societarie suindicate nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti: (N.B. In caso di cessione di azienda o di ramo d azienda, incorporazione o fusione societaria, si considerano 4

5 cessati dalla carica anche i legali rappresentanti, direttori tecnici e amministratori che hanno operato presso la società cedente, incorporata o le società fusesi nell ultimo anno ovvero che sono cessati dalla relativa carica in detto periodo):::::...::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::: 10. di indicare un indirizzo di posta elettronica certificata quale indirizzo di posta elettronica del legale rappresentante, consapevole che l indicazione dell indirizzo PEC costituisce, agli effetti di legge, elezione di domicilio digitale; qualora necessario - di autorizzare comunque l Ente all invio delle comunicazioni di cui all art. 76 del D.lgs. 50/2016 a mezzo PEC al seguente indirizzo ; 11. di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell art. 345; 12. di obbligarsi - in maniera incondizionata e irrevocabile - verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente. 13. di impegnarsi per quanto di propria competenza - all osservanza di quanto disposto dal Patto di Integrità; 14. attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Luogo e data Firma :::::::::::::::::.. 5