TIROIDE. Organo di derivazione endodermica

Transcript

1 TIROIDE Organo di derivazione endodermica

2 La tiroide è una ghiandola endocrina gli ormoni tiroidei T3 e T4 quindi si trovano nel sangue Il colore della tiroide normale è rosso scuro dovuto alla intensa vascolarizzazione i numerosissimi capillari però non si vedono senza una colorazione immunoistochimica Per questo motivo (sanguinamento) NON si fa ago-biopsia della tiroide (se non in alcuni centri con un ago speciale), ma si fa AGOASPIRATO (per esame citologico) La tiroide è avvolta da una capsula di connettivo ed è costituita da cellule epiteliali organizzate in follicoli

3 Anatomia microscopica FOLLICOLI (200 µm) costituiti da colloide delimitata da cellule epiteliali : 1) Cellule epiteliali cubiche o cilindriche con citoplasma lievemente acidofilo 2) Cellule epiteliali con citoplasma fortemente acidofilo dette di Hurtle 3) Cellule parafollicolari o C, neuroendocrine in posizione parabasale che secernono calcitonina e sono positive alla per la calcitonina e per i markers neuroendocrini alla immunoistochimica

4 Le cellule neuroendocrine producono Vedi lezione sulle cellule neuroendocrine

5 Ematossilina eosina PAS Al Pas la colloide è positiva (rossa) perché la tireoglobulina è una glicoproteina

6

7 Cellule parafollicolari calcitonina positive

8 Controllo della secrezione degli ormoni tiroidei La secrezione di ormoni tiroidei è controllata dal TSH secreto dall ipofisi e dal TRH secreto dall ipotalamo Il TRH promuove la secrezione di TSH che a sua volta promuove la secrezione di ormoni tiroidei (T3 e T4) Gli ormoni tiroidei esercitano un feed back negativo sulla produzione di TRH e TSH

9

10 IPERTIROIDISMO PRIMITIVO FREQUENTE M. di Graves, gozzo multinodulare, adenoma tossico TSH livelli bassi a causa del feed back negativo SECONDARIO RARO Tumore ipofisario TSH secernente con livelli normali o aumentati di TSH e di ormoni tiroidei nel sangue

11 Gli ormoni tiroidei aumentano l attività del sistema nervoso simpatico quindi in una situazione di ipertiroidismo l attività del simpatico è aumentata

12 IPERTIROIDISMO eccesso ormoni + iperattivita simpatico Cuore: tachicardia aritmie cardiomegalia ipertrofia concentrica Linfonodi: iperplasia Ossa: osteoporosi: < spessore corticale e osso trabecolare riduzione massa muscolare (debolezza) NONOSTANTE > dell APPETITO CALO PONDERALE

13 IPERTIROIDISMO Iperattivita simpatico: > rima oculare (elevatore palpebra) tremore iperattivita ansieta ipermotilità intestinale con diarrea Cute: vasodilatazione cutanea con cute calda e sudata

14 IPOTIROIDISMO PRIMITIVO: è più frequente e dipende da: mutazioni negli enzimi tiroidei mutazioni nei recettori per gli ormoni tiroidei con resistenza agli ormoni tiroidei mutazioni inattivanti il recettore per il TSH agenesia e ipoplasia carenza iodio tiroiditi iatrogeno (radiazioni ablazione e farmaci) Il livello del TSH nel sangue sarà elevato SECONDARIO: raro, dipende da deficienza TSH e TRH per lesioni dell ipofisi e dell ipotalamo

15 Se l ipotiroidismo si manifesta durante lo sviluppo, e cioè nel feto e nel bambino: nanismo e cretinismo Se invece nell adulto: mixedema = > proteoglicani nella cute nel tessuto sottocutaneo e negli organi Quadro clinico sarà opposto a quello dell ipertiroidismo (bradicardia, stipsi, sonnolenza ecc, inoltre l ipotiroidismo é ATEROGENICO > colesterolo ed LDL > rischio m. ischemica del cuore L ipotiroidismo subclinico è presente nel 4% della popolazione

16 TUMORI BENIGNI: ADENOMI Sono più frequenti dei maligni Gli adenomi sono per la maggior parte non funzionanti cioè non producenti ormoni tiroidei Gli adenomi funzionanti sono molto meno frequenti (adenoma tossico o di Plummer) e non sono quasi mai precursori di neoplasia maligna si ritiene che gli adenomi non funzionanti possano in alcuni casi essere precursori

17 Anatomia patologica macroscopica Hanno dimensione e colore variabili ma sempre demarcati da una propria capsula ben definita e non sono mai aderenti ai piani sottostanti (sono mobili con la deglutizione). Anatomia patologica microscopica Adenoma follicolare (cioè con follicoli come quelli della tiroide normale) è il tipo più frequente In genere non presentano formazioni papillari, se evidenti sospettare il carcinoma papillare incapsulato

18 Adenoma: nodulo a margini netti delimitato da una capsula

19 Adenoma follicolare cioè con follicoli come quelli della tiroide normale è il tipo più frequente

20 Ca papillare CLASSIFICAZIONE dei tumori maligni Sono i più frequenti Ca follicolare Ca midollare Sono rari Ca anaplastico a grandi cellule

21 Il fattore predisponente per i ca della tiroide sono le radiazioni ionizzanti (vedi Cernobyl Hiroshima e Nagasaki) Il carcinoma papillare e quello follicolare colpiscono donne giovani intorno ai anni e nella maggioranza dei casi hanno una buona prognosi Il carcinoma midollare è un tumore neuroendocrino che secerne calcitonina (vedi dopo) Il carcinoma a grandi cellule è molto maligno e colpisce gli anziani

22 Le alterazioni genetiche nei diversi tipi di tumore devono essere indagate specialmente nel caso che il tumore sia un tumore in stadio avanzato e ancor di più se metastatico perché offrono la possibilità di una terapia biologica mirata

23 CARCINOMA PAPILLARE Rappresenta l 85% dei casi RET: tirosinokinasi, recettore per i GDNF (40% dei casi) (glial derived neurotrophic factors) Inversione paracentrica o traslocazione con fusione e formazione di una proteina di fusione detta RET-PTC (PTC = papillary thyroid ca) per cui la proteina diventa costititutivamente attiva Sembra indotta dalle radiazioni NTRK1: neurotrophic tyrosinekinase receptor 1 anche qui inversioni e traslocazioni BRAF: mutazione B-type RAF receptor, 40% dei casi è la stessa che si riscontra nel 60% dei casi di melanoma RAS: mutazioni

24 In genere la capsula non è completa

25 Anatomia patologica microscopica FORMA PAPILLE con asse fibrovascolare Se queste vanno incontro a torsione sull asse fibrovascolare si avrà necrosi. Sulle cellule necrotiche si depositano di calcio e si formano delle concrezioni violacee detti corpi psammomatosi psammoma = cipolla vedi figura Le cellule hanno CARATTERISTICHE CITOLOGICHE particolari : nucleo vuoto oppure con cromatina a vetro smerigliato con membrana nucleare indentata a chicco di caffè con inclusi nucleari

26 FORMA PAPILLE con asse fibrovascolare

27 Nuclei vuoti o con cromatina a vetro smerigliato e a chicco di caffè

28 Corpi psammomatosi

29 nuclei con inclusioni

30 AGOASPIRATO si vedono le papille

31 AGOASPIRATO caratterristiche dei nuclei

32 Queste caratteristiche fanno in modo che la diagnosi di ca papillare POSSA ESSERE FATTA con l ago aspirato Viceversa NON si può distinguere con l ago aspirato se una neoplasia sia un adenoma o un carcinoma follicolare perché in tutti e due i casi si vedranno solo follicoli ben differenziati. La differenza si vede solo sul preparato istologico DOPO che si è asportato chirurgicamente il nodulo

33 CARCINOMA FOLLICOLARE Frequente nelle aree con carenza di iodio In queste aree può arrivare ad essere fino al 40% dei casi RAS mutazioni nel 50% dei casi PAX8-PPARγ1 translocazione in un 30% dei casi (Paired homeobox gene 8) (Peroxisome proliferator-activated receptorγ1) PAX8-PPARγ1 proteina di fusione dovuta a traslocazione PAX8 è un fattore di trascrizione il PPArg1 è un recettore ormonale nucleare che è coinvolto nella differenziazione delle cellule

34 carcinoma follicolare

35 Nella maggioranza dei casi Il ca follicolare è BEN DIFFERENZIATO ed è detto MINIMAMENTE INVASIVO Si presenta come un nodulo simile all adenoma follicolare sia macroscopicamente che microscopicamente e mostra quindi follicoli ben differenziati La diagnosi differenziale si basa su due parametri Nel ca follicolare vi é 1) invasione della capsula 2) invasione dei vasi Si fa immunoistochimica per evidenziare bene i vasi

36 All esame citologico non saranno evidenti caratteristiche che possano differenziare un adenoma follicolare (quindi tumore benigno) dal carcinoma follicolare. La diagnosi si può fare solo con l esame isopatologico

37 Invasione della capsula

38 Globuli rossi Follicoli tiroidei in un vaso

39 Ematossilina Eosina CD31 CD34

40 AGOASPIRATO: follicoli ben differenziati

41 AGOASPIRATO maggiore ingrandimento)

42 ESISTE UNA PICCOLA PERCENTUALE DI CARCINOMI FOLLICOLARI DEFINITI ampiamente invasivi Sono spesso non capsulati invadono il parenchima tiroideo circostante e i tessuti molli extratiroidei. Micro Oltre ai follicoli presenta aree solide e trabecolari e si vedono mitosi Sviluppa metastasi e prognosi a 10 anni peggiore di quello ben differenziato

43 IL CA INDIFFERENZIATO IN UN TERZO DEI CASI PUO DERIVARE DA UN TUMORE PAPILLARE O FOLLICOLARE QUINDI BISOGNA SEMPRE FARE LE INDAGINI MOLECOLARI

44 Carcinoma indifferenziato

45 Ca indifferenziato

46 Carcinoma indifferenziato

47 IL CA MIDOLLARE E UN TUMORE NEUROENDOCRINO CHE SECERNE CALCITONINA

48 CARCINOMA MIDOLLARE Mutazioni del gene RET diverse da quelle osservate nel ca papillare, che comunque comportano attivazione costitutiva del recettore Ca midollare sporadico (80% dei casi) Mutazione somatica cioè si trova solo nelle cellule del tumore Ca midollare familiare Mutazione germinale presente in tutte le cellule In questi casi il tumore insorge in soggetti giovani ed è multicentrico cioè presenta noduli multipli

49 Nel 6% dei casi di ca midollare apparentemente sporadico sono state riscontrate mutazioni germinali questo significa che altri membri della famiglia sono a rischio In caso di ca midollare è bene eseguire sempre l analisi genetica

50 Ca midollare non familiare o sporadico: si presenta come un nodulo unico

51 Ca midollare

52 AMILOIDE Ca midollare: la calcitonina può formare amiloide

53 Ca midollare

54 cromogranina calcitonina

55 Se il tumore è diagnosticato e trattato mentre è confinato alla tiroide ha una buona prognosi: 70-80% a 10 anni Tuttavia la maggior parte dei pazienti si presenta con metastasi Le metastasi sono resistenti a chemio e radioterapia in questo caso la sopravvivenza a 10 anni è del 40%

56 VANDETANIB Inibitore dei recettori tirosino chinasici RET VEGFR e EGFR L uso di questo farmaco è approvato per il carcinoma midollare metastatico ed è in fase di studio per altri tumori con mutazioni del gene RET