QUESTIONARIO POSTUMA DECENNALE. La Società si impegna a far uso riservato di ogni notizia ed informazione fornita.

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1 QUESTIONARIO POSTUMA DECENNALE La Società si impegna a far uso riservato di ogni notizia ed informazione fornita. Il presente questionario deve essere compilato precisamente in tutte le sue parti, a rischio dell impossibilità di raggiungere l obiettivo TITOLO PRIMO GENERALITA A ANAGRAFICA 1) CONTRAENTE: CF/P. IVA: 2) COSTRUTTORE: 3) APPALTATORE: 4) SUB-APPALTATORE: 5) PROGETTISTI: 6) IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI: B UBICAZIONE E DESCRIZIONE DELL IMMOBILE IMMOBILE SITO IN: NUOVA COSTRUZIONE RISTRUTTURAZIONE RISTRUTTURAZIONE CON AMPLIAMENTO In caso di ristrutturazione con ampliamento, indicare i valori delle singole tipologie di opere: RISTRUTTURAZIONE: AMPLIAMENTO E NUOVE OPERE:

2 C SOMME ASSICURATE 1) OPERE: (indicare il valore di ricostruzione a nuovo dell opera al momento della sottoscrizione del presente questionario, compresi fissi ed infissi, escluso il valore dell area edificata) 2) SPESE DI DEMOLIZIONE E SGOMBERO: 3) RCT: / (massimale per sinistro/durata) D DURATA DEI LAVORI E DECORRENZA DELLA GARANZIA Durata dei lavori: dal / / al / / Decorrenza polizza richiesta dal contraente: dalle ore 24 del / / per i successivi 10 anni.

3 TITOLO SECONDO DATI TECNICI 1) TIPOLOGIA A TELAIO IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO ARMATO (C.C.A.) O IN METALLO 1.A. FONDAZIONI: in conglomerato cementizio armato (c.c.a.) gettato in opera (plinti, travi rovesce, platea, anche se gettate su pali comunque eseguiti, altro) 1.B. STRUTTURE PORTANTI ORIZZONTALI E VERTICALI: travi e pilastri in c.c.a., muri continui in mattoni pieni, materiali lapidei, blocchetti in conglomerato cementizio (c.c.) o in altri conglomerati artificiali assimilabili al c.c. (non sono ammessi conci di tufo) 1.C. STRUTTURA PORTANTE DEL TETTO: Mista: laterizi, conglomerato cementizio armato/calcestruzzo precompresso, legno, legno lamellare, metallo, altro 1.D. DISTANZA MASSIMA TRA I PILASTRI (luce massima travi) - Inferiore a 5 m. - Tra 5 e 7 m. - Superiore a 7 m. 1.E. SPORGENZA DI BALCONI, PENSILINE E SIMILI (sbalzo massimo) 1.F. SOLAI Misti in laterizi e conglomerato cementizio armato/metallo, solai con schema statico a piastra, altro

4 1.G. TAMPONAMENTI ESTERNI Costruiti con laterizi, blocchetti in conglomerato cementizio/altri conglomerati artificiali compatti, malta cementizia, altro 1.H. GEOMETRIA DELL EDIFICIO Superficie massima coperta o sua proiezione in pianta Altezza totale massima dell edificio fuori terra e numero di piani Numero metri e piani interrati 1.I. MORFOLOGIA DEL TERRENO Piano di posa dell edificio su terreno vivo Distanza dell edificio da laghi, mare, fiumi Zona interessata da frane, fenomeni di bradisismo o assestamenti 1.L. CARATTERISTICHE OROGRAFICHE DEL TERRENO - Pianeggiante - Moderatamente inclinato (pendenza max. 10%) - Inclinato (senza opere di sostegno del terreno)

5 - Inclinato (con opere di sostegno strutturalmente separate dalla costruzione assicurata) - Inclinato (con opere di sostegno strutturalmente collegate alla costruzione assicurata) 1.M. TIPOLOGIA DI TERRENO - Terreno non stratificato, omogeneo su tutta l area di costruzione - Terreno stratificato, con spessore costante dei singoli strati - Terreno stratificato, con spessore variabile dei singoli strati 1.N. CONSOLIDAMENTO DEL TERRENO - Nessun consolidamento nell area di fondazione - Consolidamento di una minima parte dell area di fondazione (inferiore al 5% dell area) - Consolidamento di una parte rilevante dell area di fondazione (inferiore al 25% dell area) 2) ALTRE INFORMAZIONI UTILI 2.1. DESCRIZIONE DELL OPERA - Villa singola/unità immobiliare singola ed indipendente - Villa a schiera - Edificio Pluri-unità immobiliare 2.2. TIPOLOGIA INVOLUCRO - Tradizionale in laterizi/blocchetti - Pannelli prefabbricati, realizzati esclusivamente in materiali cementizi (salvo isolamento terminco) - Pannelli prefabbricati, realizzati in parte con materiali non cementizi - Facciate continue - Facciate strutturali

6 3) INFORMAZIONI PER GARANZIA RESPONSABILITA CIVILE 3.1. ALTRE COSTRUZIONI NELLE VICINANZE - Nessun edificio - Uno o più edifici adiacenti - Uno o più edifici aderenti - Adiacenza con altre opere di ingegneria civile 3.2. VIABILITA - Viabilità al servizio dell edificio - Viabilità locale - Viabilità anche con volumi di traffico elevati IL RICHIEDENTE TIMBRA E FIRMA IL PRESENTE QUESTIONARIO, e dichiara che le informazioni fornite al suo interno e negli allegati al presente sono rispondenti al vero, e che nessun elemento o circostanza che possano influire sulla valutazione del rischio sono state taciute. Il richiedente consente che il questionario ed ogni allegato costituiscano la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. LUOGO, ( ) DATA IL RICHIEDENTE (Timbro e Firma) / /

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