SCOMPENSO CARDIACO: management in primary care CASO CLINICO

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Gioacchino Alfano
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1 MEDI.TER Cooperativa Medicina del Territorio Programma formativo 2008 SCOMPENSO CARDIACO: management in primary care CASO CLINICO 7 e 24 maggio 2008 Dr. Claudio Esposito

2 Paziente di sesso maschile anni 60, iperteso in trattamento con Calcio antagonisti, BMI 26.3 fumatore (> 20 sigarette/die); Due anni orsono IMA anteriore, non trattato con angioplastica, per indisponibilità della procedura (era in Mongolia); Terapia: Diltiazem 60 TID; NTS mg 10 h.12; ASA mg 100 UID; Simvastatina mg 20 UID

3 fumatore (> 20 sigarette/die); Due anni orsono IMA anteriore, non trattato con

3 Segue regolarmente terapia, ma non smette di fumare; non ha più avuto angor; Controlli saltuari e impossibilità ad effettuare stratificazione prognostica; Viene in studio riferendo affanno dopo lieve sforzo (una rampa di scale); PA 120/80 mmhg; FC=88 bpm con alcune extrasistoli; ROT=NDR;

prognostica; Viene in studio riferendo affanno dopo lieve sforzo (una

4 Quali accertamenti? A. Spirometria ed RX torace; B. Azotemia, elettroliti, creatinina, assetto lipidico, tiroide, glicemia, transaminasi, esame urine; C. ECG e BNP; D. A + B + C; E. A + C

5 Quali accertamenti? A. Spirometria ed RX torace; B. Azotemia, elettroliti, creatinina, assetto lipidico, tiroide, glicemia, transaminasi, esame urine; C. ECG e BNP; D. A + B + C; E. A + C

7 BNP Peptide natriuretico di tipo B Il BNP è prodotto quasi esclusivamente dalle cellule del miocardio ventricolare in risposta all aumento del volume e della pressione telediastolici; Già a 100 pg/ml ha Valore Predittivo Positivo 70% e Negativo del 98%; Costo realtivamente basso (BNP 9.14 vs PSA ), dosaggio in 24 ore; Secondo McCullough e Coll. : CUTOFF: 100 pg/ml

Già a 100 pg/ml ha Valore Predittivo Positivo 70% e Negativo del 98%; Costo realtivamente

8 ECG = invariato rispetto ai precedenti; RX torace = rinforzo trama broncovasale, ectasia e sclerosi arco aortico; Es. ematochimici nei limiti, LDL 101, glicemia 102, creatinina 1,1 e tiroide OK; BNP = 212 picogrammi/ml CHE FARE ADESSO?

9 A. ECOCARDIOGRAMMA B. VISITA CARDIOLOGICA C. RICOVERO OSPEDALIERO D. CAMBIO TERAPIA E. ECG DA SFORZO

10 A. ECOCARDIOGRAMMA B. VISITA CARDIOLOGICA C. RICOVERO OSPEDALIERO D. CAMBIO TERAPIA E. ECG DA SFORZO

12 ECOCARDIOGRAMMA: Aorta: mm 40.8 (<38) Atrio Sin: : mm 38.4 (<40) V.S.: dtd= mm 57.5 (<53), dts= mm 45.9 (<38) siv mm 12.5 (<12) FE=41 % (67%). Acinesia e discinesia setto apicale e ipocinesia globale. V.D.: normale

13 QUALE DIAGNOSI? A. Non è ancora certa; B. Insufficienza cardiaca per cardio-miopatia dilatativa post- ischemica; C. Cardiopatia ischemica

14 QUALE DIAGNOSI? A. Non è ancora certa; B. Insufficienza cardiaca per cardio-miopatia dilatativa post- ischemica; C. Cardiopatia ischemica

15 QUALE FARMACO SOSPENDERE di SICURO? A. Statina; B. Diltiazem; C. ASA; D. Nitrati; E. Tutti i precedenti

16 QUALE FARMACO SOSPENDERE di SICURO? A. Statina; B. Diltiazem; C. ASA; D. Nitrati; E. Tutti i precedenti

17 QUALE TERAPIA INIZIALE? A. ACE inibitore B. ARB C. ACE-inibitore e betabloccante D. Digossina e ACE-inibitore E. Digossina

18 QUALE TERAPIA INIZIALE? A. ACE inibitore B. ARB C. ACE-inibitore e betabloccante D. Digossina e ACE-inibitore E. Digossina

20 BETA-BLOCCANTI La maggior parte degli studi verso placebo ( US HF con carvedilolo,, CIBIS II con bisoprololo e MERIT-HF con metoprololo ) hanno inequivocabilmente dimostrato che l uso del beta-bloccante nello scompenso porta a: riduzione della mortalità totale; spiccata riduzione della morte improvvisa; riduzione della ospedalizzazione; efficacia sul rimodellamento VS con miglioramento della funzione sistolica (FE) e della funzione diastolica; effetto sinergico con ACE inibitore sul miglioramento contrattile ( CARMEN).

totale; spiccata riduzione della morte improvvisa; riduzione della ospedalizzazione; efficacia sul rimodellamento VS con

21 NEL CORSO DI UN RICOVERO IN ITALIA PER ANGOR, ARRESTO CARDIACO PER FV: CHE FARE? A. CVG (coronaroventricolografia) B. ICDs (cardiovertitore-defibrillatore impiantabile) C. CVG + ICDs

22 NEL CORSO DI UN RICOVERO IN ITALIA PER ANGOR, ARRESTO CARDIACO PER FV: CHE FARE? A. CVG (coronaroventricolografia) B. ICDs (cardiovertitore-defibrillatore impiantabile) C. CVG + ICDs

23 MEMENTO Grado di Evidenza A Un trattamento resincronizzante dovrebbe essere preso in considerazione per pazienti con: disfunzione sistolica del VS (FE<35%), sintomi refrattari a terapia farmacologica QRS > 120 millisecondi

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