La vaccinazione HPV: dalla prevenzione primaria alla riduzione delle recidive G. Baitelli G. Tisi (AO Spedali Civili BS)

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1 La vaccinazione HPV: dalla prevenzione primaria alla riduzione delle recidive G. Baitelli G. Tisi (AO Spedali Civili BS)

2 In Italia, ogni anno, si stimano casi di CIN 2/3 e CIN1

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4 È INDICATO: PREVENZIONE lesioni genitali precancerose del collo dell utero, della vulva e della vagina e cancro del collo dell utero causati da vari tipi oncogenici di Papillomavirus Umano (HPV) PREVENZIONE lesioni genitali esterne (condilomi acuminati) causate da tipi specifici di HPV., NON È INDICATO: (non ha mostrato di avere effetto terapeutico) TRATTAMENTO del cancro del collo dell utero, delle lesioni displastiche di alto grado del collo dell utero, della vulva e della vagina, o dei condilomi genitali. PREVENIRE LA PROGRESSIONE di altre lesioni già esistenti correlate con il Papillomavirus Umano e non previene lesioni dovute ad un tipo di HPV vaccinale in donne infette dal quel tipo di HPV al momento della vaccinazione.

5 INFEZIONE NATURALE: meccanismi di ESCAPE con cui HPV riduce la risposta immunitaria HPV-HR: bassi livelli di proteine virali circolanti, no viremia, non inducono morte cellulare, non determinano infiammazione.

6 Loss of immune control and escape in HPV-associated neopalsia L infezione naturale non sempre evoca una risposta immunitaria sierologicamente rilevabile 30% -40% delle donne con infezione da HPV 16 non sviluppa una sieroconversione pur in presenza di DNA virale rilevato in PCR Carter JJ, et al J Infect Dis Jun;181(6): Ho GY, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Jan;13(1): HPV-HR: low levels of protein, no viremia, no cell death, no inflammation, global down regulations of PRRs

7 Joura EA, et al BMJ 2012:344 e1401

8 Study overview Objective: to determine whether prior administration of Gardasil can prevent subsequent HPV-related disease after first HPV genital disease Design: retrospective, ITT population analysis of a subset of women from FUTURE I/II, who had first cervical definitive therapy or VIN, VAIN, GW after randomization 1:1 either to Placebo or Gardasil Analyses: incidence of subsequent HPV related disease Irrespective of causal HPV type - Following cervical therapy - Following diagnosis of VIN, VaIN or GW Caused by HPV 6/11/16/18 - Following cervical therapy - Following diagnosis of VIN, VaIN or GW Case counting started 60 days after first HPV genital disease intervention or diagnosis* *Case counting begins at Day-60 post first disease: Either being treated (cervix) Or being diagnosed (VIN, VaIN, GW) Joura E et al. BMJ 2012

9 Study design Retrospective analysis FUTURE I and II 17,622 women aged years Randomization GARDASIL PLACEBO 8,810 women 8,812 women CHIRURGIA PRIMITIVA PER VIN, VaIN or GW 587 women * 1350 CHIRURGIA PRIMITIVA PER of VIN, VaIN or GW 763 women * Time to Disease Time to Subsequent Disease No disease Patologia sucessiva endpoint No disease Patologia successiva endpoint *Case counting begins at Day-60 post first disease; Combined results of FUTURE I and II Disease reduc;on = 1-(incidence in Gardasil group/ incidence in placebo group) (%) % riduzione di mala8a Post-hoc analysis Joura E et al. BMJ 2012

10 Results: Following cervical therapy Subsequent disease Irrespective of HPV causal type Effetto di Gardasil sull incidenza di successive patologie HPV correlate tra donne sottoposte a chirurgia per lesioni del basso tratto genitale % Disease reduction % 48.3% Any disease % 73.5% 63.0% CIN 1+ CIN2+ CIN 3+ GW All results presented are statistically significant Mean follow-up = 1.3 years Any disease includes : CIN, VIN, VaIN and GW Joura E et al. BMJ 2012

11 Results: Following cervical therapy Subsequent disease related to HPV 6/11/16/18 Effect of Gardasil on incidence of subsequent HPV related disease among women who had undergone cervical therapy % Disease reduction All results presented are statistically significant Mean follow-up = 1.3years 100, 90, 80, 70, 60, 50, 40, 30, 20, 10, Any disease includes : CIN, VIN, VaIN and GW 0, 79.1% Any disease 89.0% GW Joura E et al. BMJ 2012

12 LIMITI PUNTI DI FORZA Studio retrospettivo con analisi dei dati post/hoc Potenza dello studio limitata dalla scarsa numerosità del campione Errori di selezione campionaria Esclusione dallo studio di pazienti con storia di lesioni cervicali diagnosticate prima della randomizzazione Standardizzazione del trattamento Validità dei risultati Varietà delle donne arruolate negli studi FUTURE I/II I risultati dovrebbero rappresentativi della popolazione generale Questo studio valuta solamente l incidenza della prima recidiva dopo il trattamento chirurgico Joura E et al. BMJ 2012

13 Studio clinico randomizzato 737 pazienti trattate con LEEP per CIN sottoposte a vaccino QUADRIVALENTE

14 Conclusioni: "La vaccinazione con vaccino HPV ( ) dopo trattamento chirurgico va presa in consideration come metodo per ridurre il rischio di recidiva di CIN 2/3"

15 SperAnZA study sperimentazione clinica anti Hpv Zona Apuana risultati preliminari della vaccinazione anti HPV dopo trattamento chirurgico ablativo (LEEP) per displasia cervicale (CIN) Alessandro Ghelardi Gynecology and Obstetric Unit ASL1- Massa Carrara - Italy

16 Objectives and methods (1) The aim of the study is to determine if HPV-vaccination could decrease the rate of cervical disease recurrence in women affected by CIN undergoing LEEP treatment. HPV-vaccination follow up SperAnZA study LEEP follow up Patients were prospectively randomized to receive HPV-vaccination and follow-up (group A) or follow-up alone(group B). All women in group A receive quadrivalent vaccine within 4 weeks post LEEP and the remaining two doses are performed at 2 and6monthsafterthefirst.

17 Objectives and methods (2) Colposcopyandcytologyareassessedevery3monthsinthefirstyear post LEEP. Abnormal findings are histologically confirmed and consideredasrecurrenceif CIN1. every 6 months 1 st year 2 nd year 3 d year 4 th year 5 th year every 3 months annually

18 Updated RESULTS LEEP 142 women HPV-vaccination follow up follow up Number of patients Median age (y) 33 year (range 23-44) Median follow up 9 months (range 3-16) Number of recurrence 1 8 p=0.0166

19 SperAnZA study: conclusion 10 follow up recurrence HPV-vaccination 0 0 months 3 months 6 months 9 months 12 months Updated results of SperAnZA study support the utility of HPVvaccination post-leep treatment to reduce recurrence risk. Although, results are preliminary, the risk reduction due to quadrivalent HPV-vaccination could be related to lowering risk of new infections.

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21 TAKE HOME MESSAGES LE PAZIENTI TRATTATE PER PATOLOGIA DEL BASSO TRATTO GENITALE (TERZO LIVELLO DELLO SCREENING) PRESENTANO UN RISCHIO AUMENTATO DI SVILUPPARE UNA RECIDIVA DI PATOLOGIA HPV-CORRELATA E NECESSITANO QUINDI DI FOLLOWUP INTENSIVO LA VACCINAZIONE PRECOCE ANTI HPV PUÒ ESSERE EFFICACE NELLA PREVENZIONE SECONDARIA DI UNA SUCCESSIVA PATOLOGIA IN PAZIENTI TRATTATE PER PATOLOGIE HPV-CORRELATE SEBBENE IL TARGET PRIMARIO DELLA VACCINAZIONE SONO E RIMANGONO GLI ADOLESCENTI È POSSIBILE IPOTIZZARE DEI VANTAGGI NELLA PROFILASSI DI ALTRI SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI