DOMANDA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. N. 28/2010

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1 ISMEDIA-ADR SRL ORGANISMO DI MEDIAZIONE ED ARBITRATO ACCREDITATO M.G. n. 213 PDG del 06/04/2011 Cod.Fisc. e P.Iva Domanda di mediazione ricevuta il N O N C O M P I L A R E DOMANDA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. N. 28/2010 SEZIONE A DATI DELLA PARTE ISTANTE per ogni ulteriore parte istante compilare il MODULO A1 Nato a Tel./Cell. In caso di persona giuridica indicare il legale rappresentante pro tempore CAMPI OBBLIGATORI Assistito dall avvocato Del Foro di Carica ricoperta SEZIONE B DATI DELLA PARTE CHIAMATA per ogni ulteriore parte chiamata compilare il MODULO B1 DOMANDA DI MEDIAZIONE PAGINA 1 DI 4

2 Nato a SEZIONE C Tipologia della mediazione DATI DELLA MEDIAZIONE Materia della controversia Oggetto della controversia (sintetica descrizione delle richieste che sarà riportata nei verbali del procedimento) Ragioni della pretesa (esporre le ragioni a sostegno della domanda avanzata) DOMANDA DI MEDIAZIONE PAGINA 2 DI 4

3 Valore della lite (indicare o barrare valore indeterminato/ indeterminabile) In cifre valore indeterminato/indeterminabile In lettere SEZIONE D PRESCRIZIONE O DECADENZA PARTE ISTANTE DICHIARA che il diritto vantato, oggetto del procedimento di Mediazione, è soggetto alla prescrizione che andrà a maturare in data ovvero che l'esercizio dell'azione è sottoposto a termine di decadenza che andrà a maturare in data ; di esonerare, in ogni caso, ISMEDIA-ADR srl da qualunque responsabilità in caso di mancata o erronea indicazione dei dati sopra richiesti; di esonerare, altresì, ISMEDIA-ADR srl da qualunque responsabilità connessa ad eventuali prescrizioni o decadenze intervenute a causa di richieste pervenute negli ultimi 30 giorni dal maturare di dette scadenze. SEZIONE E PATROCINIO A SPESE DELLO STATO PARTE ISTANTE DICHIARA Sotto propria esclusiva responsabilità, di trovarsi nelle condizioni per l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato ex art. 76 D.P.R. 115/2002 e chiede di essere esonerato dal pagamento dell'indennità spettante all'ismedia-adr SRL. SEZIONE F ELENCO ALLEGATI La presente domanda, nonché la documentazione allegata dalla parte istante potrà essere visionata dalla parte chiamata in mediazione presso la sede dell'organismo. Allegati CAMPO OBBLIGATORIO Ricevuta del pagamento di 48,80 (i.v.a. inclusa) per ciascuna parte istante o di 97,60 (i.v.a inclusa) in caso di valore della controversia superiore a ,00 Documento d identità di ciascuna parte istante Copia del contratto tra le parti di ciascuna parte istante Provvedimento del giudice che invia in mediazione Istanza ammissione gratuito patrocinio Memoria composta di n. pagina/e N. MODULO/I AGGIUNTIVO A1 (per ogni ulteriore parte istante) N. MODULO/I AGGIUNTIVO B1 (per ogni ulteriore parte convenuta) Altri documenti allegati: SEZIONE G SEDE DELLA MEDIAZIONE Sede di mediazione ISMEDIA-ADR SRL prescelta SEZIONE H MODALITÀ DI PRESENTAZIONE La domanda di mediazione va presentata presso la sede di ISMEDIA-ADR SRL in Messina Via Argentieri, 21 in alternativa può essere: - inviata alla ismedia-adr@pec.giuffre.it - inviata alla ismedia-adr@ismedia-adr.com - trasmessa via fax al numero: DOMANDA DI MEDIAZIONE PAGINA 3 DI 4

4 SEZIONE I MODALITÀ DI PAGAMENTO pagamento delle spese di segreteria per ciascuna parte istante, può essere effettuato: - in contanti o con carta di credito presso la sede dell'organismo - BONIFICO BANCARIO sul c/c codice IBAN: IT46T indicando come causale: il cognome di tutte le parti SEZIONE L SOTTOSCRIZIONI DELLA PARTE ISTANTE Le sottoscrizioni devono essere necessariamente apposte dalla parte istante. Allegare un valido documento d'identità e codice della parte istante o del legale rappresentante in caso di. In mancanza, la presente domanda di mediazione rimane improcedibile. sottoscritto, i cui dati sono riportati nella SEZIONE A: - CHIEDE L AVVIO DI UN PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE ai sensi del D.Lgs. n. 28/2010, da svolgersi secondo le modalità previste dal Regolamento della procedura di mediazione di ISMEDIA-ADR, nei confronti della parte convenuta indicata nella SEZIONE B (e di quelle eventualmente indicate nei MODULI AGGIUNTIVI B1) e di inviare alla stessa le comunicazioni relative al presente procedimento all'indirizzo del legale che lo assiste nella procedura. Dichiara che l oggetto e le ragioni della pretesa e il valore della controversia sono indicati nella SEZIONE C e negli altri moduli o documenti eventualmente allegati ed elencati nella SEZIONE F. - Dichiara di aver letto e compilato con attenzione la presente domanda e di conoscere ed accettare integralmente il Regolamento della procedura di mediazione, i criteri di determinazione e le indennità di mediazione di ISMEDIA-ADR SRL (iscritto al n. 213 del Registro degli organismi di mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia), e di riconoscere il relativo debito nei confronti di ISMEDIA-ADR SRL. sottoscritto dichiara di acconsentire al trattamento dei dati personali e dà atto di aver compreso l informativa di seguito resa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n 196/03. Dichiara di esprimere il consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati e affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazioni ai soggetti e per le finalità dichiarati Luogo Firma sottoscritto avv. Data DOMANDA DI MEDIAZIONE Avv. Dichiara che le antescritte sottoscrizioni sono state apposte in sua presenza e sono autentiche DOMANDA DI MEDIAZIONE PAGINA 4 DI 4

5 MODULO AGGIUNTIVO A1 DATI DELL'ULTERIORE PARTE ISTANTE da compilare per ogni ulteriore parte istante Nato a Tel./cell In caso di persona giuridica indicare il legale rappresentante pro tempore CAMPI OBBLIGATORI Assistito dall avvocato Del Foro di Carica ricoperta Le sottoscrizioni devono essere necessariamente apposte dalla parte istante. Allegare un valido documento d'identità e codice della parte istante o del legale rappresentante in caso di. In mancanza, la domanda di mediazione rimane improcedibile sottoscritto, i cui dati sono riportati nella SEZIONE A: CHIEDE L'AVVIO DI UN PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. n. 28/2010, da svolgersi secondo le modalità previste dal Regolamento della procedura di mediazione ISMEDIA-ADR nei confronti della parte convenuta indicata nella SEZIONE B (e di quelle eventualmente indicate nei MODULI AGGIUNTIVI B1) e di inviare alla stessa le comunicazioni relative al presente procedimento all'indirizzo del legale che lo assiste nella procedura. Dichiara che l'oggetto e le ragioni della pretesa e il valore della controversia sono indicati nella SEZIONE C e negli altri moduli o documenti eventualmente allegati ed elencati nella SEZIONE F. Dichiara di aver letto e compilato con attenzione la presente domanda e di conoscere ed accettare integralmente il Regolamento della procedura di mediazione, i criteri di determinazione e le indennità di mediazione di ISMEDIA-ADR (iscritto al n. 213 Registro degli organismi di mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia), e di riconoscere il relativo debito nei confronti di ISMEDIA-ADR SRL. sottoscritto dichiara di acconsentire al trattamento dei dati personali e dà atto di aver compreso l informativa di seguito resa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n 196/03. Dichiara di esprimere il consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati e affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazioni ai soggetti e per le finalità dichiarati Luogo Firma dell'istante Data sottoscritto avv. Avv. Dichiara che le antescritte sottoscrizioni sono state apposte in sua presenza e sono autentiche DOMANDA DI MEDIAZIONE - MODULO AGGIUNTIVO A1

6 MODULO AGGIUNTIVO B1 DATI DELL'ULTERIORE PARTE CHIAMATA da compilare per ogni ulteriore parte chiamata Nato a DOMANDA DI MEDIAZIONE - MODULO AGGIUNTIVO B1

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