DISPONIBILITA DI ACQUISIZIONE DI TURNI ORARI DEL TRIMESTRE

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3 DISPONIBILITA DI ACQUISIZIONE DI TURNI ORARI DEL TRIMESTRE per incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato (l individuazione per il tipo di incarico è determinata dalla posizione in cui si trova lo specialista) per MEDICI specialisti Modalità d invio: - Raccomandata A.R.: Comitato Zonale c/o Azienda Ulss n. 9 Via Sant Ambrogio di Fiera, TREVISO - PEC: comitatozonale.ulss.tv@pecveneto.it (solo nel caso in cui si possieda un indirizzo PEC con inviare a protocollo.ulss.tv@pecveneto.it) Il sottoscritto (cognome) (nome) nato/a il a residente a C.A.P. (prov. di ) Via n. tel. recapiti telefonici indirizzo di Posta Elettronica Certificata PEC (obbligatorio ai sensi del Decreto Legge n. 185, del 29 novembre 2008) o analogo indirizzo di posta (Si precisa che ogni comunicazione verrà indirizzata esclusivamente all indirizzo di posta elettronica indicato; pertanto si prega di comunicare tempestivamente l eventuale variazione dei dati comunicati) comunica la propria disponibilità di acquisizione (se si tratta di più turni, indicarli con l ordine di preferenza - se si tratta di turni con richiesta di particolari capacità professionali, indicarle in breve) n. ore branca di particolari capacità professionali: AULSS n. n. ore branca di particolari capacità professionali: AULSS n. n. ore branca di particolari capacità professionali: INAIL a tal fine dichiara ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del , sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero (art. 76 del DPR n. 445/2000) a) di aver conseguito laurea in il presso l Università di b) di essere iscritto all albo professionale dei medici chirurghi e odontoiatri di dal (per turni di Odontoiatria) di essere iscritto all Albo degli Odontoiatri di dal c) di aver conseguito specializzazione in il presso l Università di d) di avere / non avere in corso provvedimenti disciplinari (se sì indicare il tipo di provvedimento) dal

4 1) di essere medico specialista ambulatoriale titolare di incarico a tempo indeterminato, ai sensi dell Accordo Collettivo Nazionale per la specialistica convenzionata, del e s.m.i. di n. ore branca di dal presso di n. ore branca di dal presso di n. ore branca di dal presso Se soggetto a riduzione oraria ai sensi dell art. 18 co. 7 negli ultimi 12 mesi riportare la data: Anzianità di incarico a tempo indeterminato dal presso (nel caso lo specialista si trovi in questa posizione) dichiara : - di essere specialista che esercita esclusivamente attività ambulatoriale regolamentata dall Accordo Collettivo Nazionale della medicina specialistica convenzionata: SI NO - di svolgere altra attività compatibile per la quale è soggetto alle limitazioni di orario: SI NO - di essere titolare di pensione a carico di ente diverso dall ENPAM SI NO (in caso affermativo indicare anno di collocamento in quiescenza e Ente di cessazione 2) di essere disponibile a convertire completamente il proprio rapporto di lavoro quale: a) titolare di medicina generale dal presso b) titolare di pediatria di libera scelta dal presso c) titolare di medicina dei servizi dal presso d) titolare di continuità assistenziale dal presso e) dipendente di struttura pubblica con incarico a tempo indeterminato dal presso Le categorie di medici descritti sub a) - b) c) d) e) devono essere in possesso del titolo di specializzazione nella branca principale. Si precisa che per poter acquisire l incarico SAI a tempo indeterminato (titolare), il rapporto di lavoro di cui sopra non potrà cessare fino all acquisizione dell incarico SAI. 3) di essere medico specialista ambulatoriale titolare di incarico a tempo determinato, (automaticamente rinnovabile) ai sensi dell art. 23, comma 10 dell Accordo Collettivo Nazionale per la specialistica convenzionata, del e s.m.i. (si precisa che con l ACN di cui al DPR n. 271/2000, questi incarichi erano conferiti ai sensi art. 2, co. 1, del Protocollo Aggiuntivo): di n. ore branca di dal presso di n. ore branca di dal presso di n. ore branca di dal presso Se soggetto a riduzione oraria ai sensi dell art. 18 co. 7 negli ultimi 12 mesi riportare la data: Anzianità di incarico dal presso (fare riferimento sempre ad incarico automaticamente rinnovabile art. 23 co. 10) (nel caso lo specialista si trovi in questa posizione) dichiara : - di essere specialista che esercita esclusivamente attività ambulatoriale regolamentata dall Accordo Collettivo Nazionale della medicina specialistica convenzionata: SI NO

5 - di svolgere altra attività compatibile per la quale è soggetto alle limitazioni di orario: SI NO - di essere titolare di pensione a carico di ente diverso dall ENPAM SI NO (in caso affermativo indicare anno di collocamento in quiescenza e Ente di cessazione 4) di essere medico specialista ambulatoriale titolare di incarico a tempo determinato, (NON automaticamente rinnovabile) ai sensi dell art. 23, comma 11 dell Accordo Collettivo Nazionale per la specialistica convenzionata, del e s.m.i.. (si precisa che con l ACN di cui al DPR n. 271/2000, questi incarichi erano conferiti ai sensi dell art. 2, comma 2, del Protocollo Aggiuntivo): di n. ore branca di dal presso di n. ore branca di dal presso di n. ore branca di dal presso 5) di essere inserito nella graduatoria provinciale di Treviso anno 2014 non inserito nella graduatoria provinciale di Treviso anno 2014, in possesso del titolo di specializzazione in Il sottoscritto è a conoscenza che l eventuale acquisizione del turno avverrà nel rispetto delle DGRV n del , n del e n del Si rende noto che l ordine di individuazione degli Specialisti Ambulatoriali Interni, ex art. 23 dell A.C.N. del e s.m.i., che hanno dato disponibilità ad acquisire i turni e l esito delle commissioni aziendali paritetiche (per i turni pubblicati ai sensi dell art. 22, comma 4), saranno pubblicati nel sito del Comitato Zonale all indirizzo: Il sottoscritto si impegna a comunicare al Comitato Zonale di Treviso, presso l Azienda ULSS n. 9, con tutta l urgenza consentita e comunque non oltre quindici giorni dal suo verificarsi, ogni variazione che dovesse insorgere a modifica della posizione segnalata con il presente documento. Il sottoscritto dichiara inoltre, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del , di essere stato informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo, data Firma per esteso La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del , la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

6 Modello A DA UTILIZZARE PER LA DISPONIBILITA DI ACQUISIZIONE TURNI CON RICHIESTA DI POSSESSO DI PARTICOLARI CAPACITA PROFESSIONALI Al Servizio Convenzioni Azienda ULSS n. di Pubblicazione turni trimestre (indicare l anno) Turno di (branca/disciplina) n. ore sett. Particolari capacità professionali richieste (in breve) da svolgersi presso AULSS n. Sede DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL ATTO DI NOTORIETA (artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI Le seguenti dichiarazioni, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sono prodotte in sostituzione delle normali certificazioni e sulla base della diretta conoscenza dell interessato per comprovare stati, qualità personali e fatti. (scrivere in stampatello, in modo chiaro e in forma completa) Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a ( ) il (luogo) (prov.) residente a ( ) c.a.p. in via (luogo) (prov.) (indirizzo) Per ogni comunicazione: ( ) c.a.p. (luogo) (prov.) via tel. cell. (indirizzo) Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 DICHIARA (barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre) di essere nato/a a ( prov. ) il di essere residente a di essere cittadino (indicare la cittadinanza) di essere laureato in con voto presso l Università di in data 1

7 di essere iscritto all Albo professionale dei presso l Ordine provinciale/regionale/nazionale di dal di essere in possesso delle seguenti specializzazioni: in conseguita il presso l Università di con voto in conseguita il presso l Università di con voto in più per gli psicologi: - in Psicoterapia riconosciuta ai sensi dell art. 3 della legge n.56/1989, conseguita il presso Istituto di con voto - in Psicoterapia riconosciuta ai sensi dell art. 35 della legge n.56/1989, riconosciuta dall Ordine Regionale degli psicologi di con Deliberazione del di avere partecipato ai seguenti master, corsi di aggiornamento, corsi di formazione, convegni, congressi, ecc. (relativamente alle particolari capacità professionali richieste nel turno): 2

8 di avere svolto/svolgere la seguente attività professionale (relativamente alle particolari capacità professionali richieste nel turno in oggetto): indicare dettagliatamente la struttura presso la quale è stata svolta l attività in modo tale che questo ufficio possa effettuare i controlli previsti 3

9 Capacità e competenze in area informatica 4

10 Pubblicazioni ed altro (relativamente alle particolari capacità professionali richieste nel turno in oggetto): Altre informazioni (relativamente alle particolari capacità professionali richieste nel turno in oggetto) Il sottoscritto dichiara inoltre, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30 giugno 2003, di essere stato informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Luogo, data Firma La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. 5

11 Modello B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI Il/la sottoscritto/a C.F. (cognome e nome) nato/a a ( ) il (luogo) (prov.) residente a ( ) in via (luogo) (prov.) (indirizzo) Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA che l atto/gli atti il certificato/i certificati il documento/i documenti qui allegati: è/sono copia coforme all originale, Il sottoscritto dichiara inoltre, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30 giugno 2003, di essere stato informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo, data Firma La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Mod_dich_sost_notorietà_v.0_02_12 1 di 1