Struttura del SSN. Storia del SSN Principali attori del sistema SSN e loro funzioni. Caratteristiche quantitative del SSN

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2 Struttura del SSN Caratteristiche del SSN Storia del SSN Principali attori del sistema SSN e loro funzioni livello centrale, livello regionale livello locale Caratteristiche quantitative del SSN Dati strutturali del SSN Dati di attività del SSN (indicatori di attività)

3 Storia del SSN Costituzione del SSN (Legge 833/78) periodo integrazione Riforma del SSN (D.lgs 502/92 e 517/93) regionalizzazione quasi mercato aziendalizzazione (deintegrazione e specializzazione) Ingegneria istituzionale Innovazioni istituzionali da parte dei SSR

4 Principali soggetti Soggetti Ministero della Salute Regioni Ruolo Comuni Aziende Sanitarie pubbliche e private accreditate Gestione dei servizi

5 Livello centrale Principali soggetti e funzioni Livello centrale Ministero della Salute Programmazione (PSN) Definizione dei LEA Collaborazione con le Regioni per valutare le realtà e migliorarle Promozione dell innovazione Altri soggetti Consiglio Superiore della Sanità (CSS Istituto Superiore di Sanità (ISS Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro (ISPESL) Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR

6 Livello regionale Principali soggetti Assessorato alla sanità della regione Agenzie sanitarie regionali (Tecnostruttura dell assessorato) Maggiore responsabilizzazione & Maggiore autonomia del livello regionale

7 Livello regionale Agenzie Sanitarie Regionali

8 Livello regionale Principali funzioni Responsabilizzazione finanziaria Copertura dei disavanzi sanitari (dal 1994 per VdA, FVG, PA Tn e PA Bz; dal 2001 per tutte le altre regioni) ( Regione holding ) L accesso a finanziamenti integrativi rispetto a quanto previsto è subordinato all adozione di iniziative di copertura dei disavanzi (Legge 112/02) Strategie di copertura eterogenee (Misure fiscali, compartecipazioni alla spesa sanitaria, dismissione dei patrimoni)

9 Livello regionale Principali funzioni Autonomia Livello istituzionale Definizione del proprio apparato amministrativo Definizione aziende Numero AO Numero / territorio delle Aziende USL Introduzione di altri livelli istituzionali con (es. ESTAV in Toscana e CsC in FVG) o senza personalità giuridica (Aree vaste in Veneto, aree di coordinamento zonale in Piemonte ecc.) Trasformazione giuridica delle aziende (es. IRCCS pubblici in Fondazione, AO in Fondazioni)

10 Assetti istituzionali: il quadro delle ASL e AO

11 Livello regionale Assetti istituzionali: nuovi soggetti giuridici o ambiti istituzionali Trasformazione giuridica di alcuni soggetti: IRCCS di diritto pubblico in Fondazioni (nazionale) Policlinico a gestione diretta in AOUP (nazionale) AO in fondazioni (Lombardia) Creazione di nuovi soggetti / ambiti istituzionali: Società della salute e Consorzi di area vasta (Toscana) Rafforzamento dei «quadranti» (Piemonte) Macro-aree (Emilia) Aree vaste (Veneto; FVG; Toscana)

12 Livello regionale Principali funzioni Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico Programmazione sanitaria regionale (focus ad hoc ) Sistemi di accreditamento Nomina e valutazione DG aziende sanitarie Finanziamento delle aziende sanitarie (focus ad hoc ) Sistemi di P&C a livello regionale (focus ad hoc )

13 Livello regionale Sistemi di accreditamento Autorizzazione Passaggio preliminare per la verifica del ( ) possesso dei requisiti minimi, strutturali, tecnologici e organizzativi necessari per l'esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie da parte di strutture pubbliche e private Processo concluso in tutte le regioni Accreditamento istituzionale Rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell'attività svolta e dei risultati raggiunti Processo concluso solo in alcune regioni (alcune regioni in regime provvissorio di accreditamento) Tendenze Accreditamento all eccellenza (Ad esempio accreditamento Joint Commission in Lombardia)

14 Livello regionale Sistemi di accreditamento Sistemi in fase di perfezionamento regioni che hanno ormai messo a regime il sistema e che lo stanno progressivamente affinando ER, Lom, Tos Sistemi in fase di progressione o rilancio Regioni che hanno dato nuovo impulso agli istituti, approvando una nuova normativa o dedicandovi alcuni obiettivi del PSR Abr, Bas, Cal, FVG, Mar, Pie, Sar, Sic, VdA, Bz Sistemi in fase di attesa Regioni che non risultano attive riguardo il completamento del sistema o la sua integrale applicazione Cam, Laz, Lig, Mol, Pug, Umb, Ven, Tn

15 Ruolo del privato accreditato % PL privati accreditati acuti e non, RO e DH (2005) Calabria Campania Lazio Sicilia Lombardia Abruzzo Piemonte ITALIA Trento Sardegna Emilia R. Marche Puglia Toscana Bolzano Friuli V.G. Molise Umbria Veneto Basilicata Liguria Val d'aosta 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% Negli ultimi 4 anni, il numero delle strutture private accreditate è rimasto sostanzialmente invariato (da 525 nel 2000 a 543 nel 2007) Gran parte delle Regioni opera in regime di accreditamento provvisorio Alcune sperimentazioni sull accreditamento dell eccellenza (es. Lombardia sul modello JCI)

16 Sistemi di accreditamento Distribuzione H privati accreditati per PL accreditati 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 24,0% 7% 42,9% 28% 26% 19,2% 6,7% 19% 9% 4,2% 2,3% 10% 0,8% 2% <=50 (50-100] ( ] ( ] ( ] ( ] > 400 Italia Lombardia 21% PL sul totale PL (pubblici e privati) 86% degli H privati accreditati con una dotazione PL accreditati <= 150 circa 3% degli H privati accreditati con una dotazione PL accreditati > 300 localizzate soprattutto in LOM e LAZ

17 Sistemi di accreditamento Tendenza verso la concentrazione degli attori della sanità privata La concentrazione riguarda strutture che operano: in diverse regioni (es. GVM, Humanitas) in diversi ambiti assistenziali (ospedale e territorio) (es. HSS, Tosinvest) In regime di accreditamento e non (es. Papiniano San Donato)

18 Livello regionale Profilo dei Direttori Generali Attività di nomina ed attribuzione di incarichi: - nomina del DA e DS; - nomina dei dirigenti delle UU.OO. (direttori di dipartimento, di distretto, dirigenti struttura); Attività gestionale Verifica della corretta ed economica, efficace ed efficiente gestione delle risorse, Verifica della congruenza quali-quantitativa dei servizi prodotti a soddisfare i bisogni di salute della popolazione di riferimento, nei limiti dei LEA stabiliti dal governo e dalle regioni.

19 Livello regionale Nomina e Valutazione dei DG Riferimenti normativi (502/92 art. 3bis) Requisiti: - diploma di laurea non specifico - esperienza direzione con autonomia gestionale di 5 anni nei 10 anni precedenti Nomina: - entro 60 gg. dalla data di scadenza del mandato del DG in carica Mandato: - da 3 a 5 anni (rinnovabile alla scadenza) Formazione: - certificato di frequenza di un corso di formazione (almeno 120 ore), entro 18 mesi dalla nomina, in materia di sanità pubblica, organizzazione e gestione sanitaria.

20 Livello regionale Nomina e Valutazione dei DG Obiettivi reali del DG Regione Definizione degli obiettivi: (sistemi di P & C) Sindaci Pressioni esterne Direttore Generale Pressioni esterne Professionisti Obiettivi DG = Obiettivi azienda

21 DG: Durata media della carica ( ) DURATA MEDIA AZIENDALE = Num _ Anni Num _ DG con 1 Num-Anni 12 DURATA MEDIA REGIONALE = DURATA _ MEDIA _ AZIENDALE NUM. AZIENDE Un DG rimane mediamente in carica 3 anni e 8 mesi (rispetto a 3 anni e 6 mesi dello scorso anno) AO più stabili di ASL

22 DG: Trend durata media 4,5 4 3,5 3 3,1 3,7 3,3 3,5 3,1 3,2 3,6 3,4 3,3 3,8 3,8 3,6 3,5 3,5 3,4 4 3,7 3,5 2, ASL AO Totale

23 Caratteristiche Direzione strategica 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 94,1% 83,6% 86,9% 5,9% 16,4% 13,1% DG ( ) DS ( ) DA ( ) M F

24 Livello locale Principali soggetti ASL e AO (aziende del gruppo pubblico) Altre strutture sanitarie strutture di ricovero (H) strutture equiparate alle pubbliche (IRCCS pubblici e privati, policlinici ecc.) case di cura private (accreditate e non) strutture territoriali Ambulatori e laboratori privati (attività specialistica clinica, di laboratorio ecc.); Strutture semiresidenziali private (centri di dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimenti idrotermali, i consultori materno infantili, centri diurni psichiatrici ecc.); Strutture residenziali private (RSA).

25 Livello locale L azienda sanitaria locale (Asl) - Prevenzione Settore igiene e sanità pubblica, assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; - Assistenza Distrettuale Settore Medicina legale e fiscale e Assistenza sanitaria di base (MMG e PLS), Settore Specialistica ambulatoriale, Settore riabilitazione e lungodegenza, Settore sanità pubblica veterinaria, Settore Salute Mentale e Tossicodipendenze, Settore farmaceutico - Assistenza ospedaliera (se H incorporati) Prestazioni Territoriali Prestazioni Ospedaliere

26 Ambulatori e Laboratori Numero per abitanti e titolarità ITALIA SARDEGNA SICILIA CALABRIA BASILICATA PUGLIA CAMPANIA MOLISE ABRUZZO LAZIO MARCHE UMBRIA TOSCANA E. ROMAGNA LIGURIA F. V. GIULIA VENETO P. A. TRENTO P. A. BOLZANO LOMBARDIA V. D'AOSTA PIEMONTE 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 Società Casa si cura Altro Singolo medico

27 Istituti di riabilitazione (IDR) % IDR privati accr. 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% EMR, UMB, BZ FVG, MOL, PIE CAL ABR LIG VEN MAR TN BAS PUG LAZ LOM SAR SIC TOS CAM 10,0% 0,0% Num. IDR offerta prevalentemente privata degli IdR >= 70% per tutte le regioni ad eccezione di TOS, PUG (offerta pubblica >50%) VDA (non si rilevano IdR)

28 Livello locale L azienda ospedaliera (AO) Settore ospedalità Prestazioni Ospedaliere Prestazioni ambulatoriali Prestazioni Territoriali

29 Livello locale Strutture di ricovero

30 Livello locale Funzioni: la gestione dei servizi Tuttavia, l Asl e le AO non producono direttamente tutti i servizi ma si avvalgono di alcuni soggetti pubblici e privati convenzionati (che integrano la capacità produttiva) e accreditati. ASL Aziende Ospedaliere Strutture di ricovero equiparate MMG / PLS Strutture private accreditate Case di cura accreditate Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; sanità pubb. Veterinaria; settore farmaceutico X Assistenza sanitaria di base X Assistenza specialistica ambulatoriale e semiresidenziale (tossicodipendenti, disabili fisici, malati di mente, anziani) X X X X X Assistenza ospedaliera X X X X Assistenza sanitaria residenziale a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati X X

31 Caratteristiche quantitative del SSN Fonti informative Rapporti annuali del Ministero della Salute Attività economiche e gestionali Dati SDO NSIS (progetto mattoni) IStat indicatori sullo stato di salute della popolazione ricorso ai servizi sanitari (indagini multiscopo) Siveas Progetto per la valutazione delle performance del SSN

32 Dati strutturali del SSN: offerta strutture ospedaliere Ristrutturazione rete ospedaliera Scelta regionale: accorpamenti di strutture (aggregazione dei presidi a gestione diretta in AO); Non rispetto dei parametri (utilizzazione media dei PL > 75% e dotazione dei PL > 120 PL): trasformazioni di destinazione delle strutture (da ospedaliere a extraospedaliere es. residenziali) o disattivazione delle strutture. Riduzione del numero strutture di ricovero pubbliche ed equiparate

33 Trend delle strutture di ricovero ( ) Pubbliche ed Equiparate Accreditate 1000 Numero strutture di ricovero

34 Posti Letto per acuti e non acuti/1000 abitanti Standard di riferimento (finanziaria 1996): 5,5 p.l. per 1000 abitanti (4,5 per acuti e 1 per non acuti) Standard di riferimento (accordo 8/8/01): 5 p.l. per 1000 abitanti (4 per acuti e 1 per non acuti) Standard di riferimento (intesa Stato-Regioni 23 marzo 2005): 4,5 p.l. per 1000 abitanti (3,5 acuti e 1 non acuti)

35 Personale dipendente SSN, ASL e AO ( ) Personale Personale SSN Personale ASL Personale AO

36 Attività del SSN Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) Prestazioni LEA ( Prestazioni escluse dai LEA (es. chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, vaccinazioni per soggiorni all estero) Prestazioni parzialmente escluse (assistenza odontoiatrica, chirurgia refrattiva con laser, densitometria ossea) 43 DRG ad elevato rischio di inappropriatezza (es. Decompressione tunnel carpale, Malattie dei nervi cranici e periferici, Convulsioni e cefalea, Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia)

37 Attività del SSN Tipologia attività di ricovero RO Acuti Ricovero DH Riabilitazione RO Non acuti Lungodegenti DH

38 Dimessi per tipo attività e istituto (2004) % su ricoveri totali 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 47,3% 43,9% 40,8% 40,2% 32,2% 21,2% 17,3% 12,8% 14,2% 14,2% 10,1% 5,8% Acuti Riabilitazione Lungodegenza AO Ospedali a gestione diretta Equiparate Case di cura accreditate e non

39 Trend DM e giornate di degenza ,2 7,1 7 6,9 6,8 6,7 6,6 6,5 Giornate di ricovero (acuti e non) Degenza media (acuti)

40 Indicatori dell attività ospedaliera (indicatori tradizionali) gd Degenza media ( ) R Riduzione degenza media da 8,1 giorni nel 1995 a 6,7 nel 2004 (strutture pubbliche e private); Le strutture private hanno DM inferiori per i ricoveri per acuti e superiori per le altre tipologie di ricovero (riabilitazione e lungodegenza) rispetto alle strutture pubbliche; Utilizzo dei PL ( gd *100) PL *365 Le regioni con le migliori performance => (> 75%) Tasso di ospedalizzazione nazionale: TO= 1.000[ Dimessi_ res(31/12/ aa) / pop._ residente(31/12/ aa) ]

41 Attività del SSN Indicatori dell attività ospedaliera (alcuni indicatori nuovi) Indicatore di appropriatezza verifica che le prestazioni siano erogate a quei pazienti che realmente ne possono beneficiare, al livello di assistenza più adatto e con tempestività tale per produrre un utilità Indicatore di efficacia (soddisfazione dei pazienti) flussi di mobilità (mobilità interregionale); tempi di attesa; grado di soddisfazione dei cittadini (attraverso interviste/questionari); livello di equità del sistema in termini di accessibilità alle prestazioni

42 Indicatori di appropriatezza delle prestazioni di ricovero per acuti per Regione (2004) Fonte Oasi 2004