Assicurazione della Responsabilità Civile verso Terzi di Aziende Sanitarie Locali ed Aziende Ospedaliere. Proposta/Questionario

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1 Assicurazione della Responsabilità Civile verso Terzi di Aziende Sanitarie Locali ed Aziende Ospedaliere Proposta/Questionario AVVISI IMPORTANTI I E nel Vostro interesse dichiarare nella presente Proposta/Questionario qualsiasi fatto o circostanza che possa assumere rilevanza ai fini della valutazione del rischio che proponete di assumere, in quanto, ai sensi degli artt e 1893 Codice Civile, le dichiarazioni inesatte o incomplete e le reticenze relative a circostanze tali che l assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose possono comportare l annullamento del contratto o comunque la perdita parziale o totale dell indennizzo da parte Vostra. In caso di dubbio su che cosa costituisca fatto o circostanza rilevante, Vi preghiamo di consultare il Vostro broker. II La polizza che verrà emessa in caso di accettazione della presente Proposta/Questionario, sarà soggetta al principio del cd. claims made in base al quale la copertura assicurativa riguarderà esclusivamente le richieste di risarcimento di cui un assicurato sia venuto a conoscenza e che vengano comunicate agli Assicuratori nel periodo di polizza, nei limiti ed alle condizioni tutte che saranno previste nella polizza medesima. * * * I. Informazioni sul Proponente e sulla sua struttura Information on the Proposer and its structure 1.1. Ragione Sociale / Full Name of the Authority: ASL 3 GENOVESE VIA BERTANI GENOVA 1.2. Comuni e territorio di competenza/ Municipalities and regions managed: Il Distretto Ponente (distretto socio sanitario n. 8) comprende la Municipio di Genova Ponente (Voltri, Pra, Pegli) e i comuni di Arenzano, Cogoleto, Masone, Campoligure, Rossiglione, Tiglieto e Mele per un totale di abitanti (di cui nel comune di Genova) su un'estensione di 263,1 kmq e una densità abitativa media di 389,7 abitanti per kmq. La sede del Distretto è Via Isnardi, 1 - Cogoleto e il direttore del Distretto è il Dott. Filippo Parodi. Il Distretto Medio Ponente (Distretto socio sanitario n. 9) comprende la Municipi di Genova Medio Ponente e Centro Ovest (Sestri Ponente, Cornigliano, S.Pierdarena e S. Teodoro) per un totale di abitanti su un'estensione di 25,83 kmq e una densità abitativa media di abitanti per kmq. La sede del Distretto è Via degli Operai, 80 (Palazzo della Salute) - Zona Fiumara e il direttore del Distretto è la Dr. Massimo Blondett. Il Distretto Val Polcevera e Valle Scrivia (Distretto socio sanitario n. 10) comprende la Municipio di Genova Valpolcevera (Pontedecimo, Bolzaneto, Rivarolo) e i comuni di Casella, Montoggio, Savignone, Valbrevenna, Ronco Scrivia, Isola del Cantone, S.Olcese, Vobbia, Busalla, Crocefieschi, Campomorone, Ceranesi, Mignanego e Serra Riccò per un totale di abitanti (di cui nel comune di Genova) su un'estensione di 346,3 kmq e una densità abitativa media di 334 abitanti per kmq. La sede del Distretto è via Bonghi n 6 e il Direttore di Distretto è il Dr. Piero Iozzia. Il Distretto Centro (Distretto socio sanitario n. 11) comprende le Municipi di Genova Centro Est (Oregina, Lagaccio, Prè/Molo, Castelletto, Portoria) e Medio Levante (S.Martino, Albaro) per un totale di abitanti su un'estensione di 13,1 kmq e una densità abitativa media di abitanti per kmq.

2 La sede del Distretto è via Assarotti n 35 e il Direttore di Distretto è la Dott.ssa Loredana Minetti. Il Distretto Val Bisagno e Val Trebbia (Distretto socio sanitario n. 12) comprende le Municipi di Genova Bassa Valbisagno (S.Fruttuoso, Marassi) e Valbisagno (Struppa, Molassana, Staglieno) e i comuni di Montebruno, Propata, Rondanina, Fontanigorda, Fascia, Gorreto, Rovegno, Lumarzo, Davagna, Torriglia, Bargagli per un totale di abitanti (di cui nel comune di Genova) su un'estensione di 310,1 kmq e una densità abitativa media di 498 abitanti per kmq. La sede del Distretto è l'istituto Doria, via Struppa n 150 e il Direttore di Distretto è la Dott.ssa Maria Romana Dellepiane. Il Distretto Levante (Distretto socio sanitario n. 13) comprende la Municipio di Genova Levante (Nervi, Quarto, Valle Sturla) e i comuni di Recco, Camogli, Uscio, Avegno, Bogliasco, Pieve, Sori per un totale di abitanti (di cui nel comune di Genova) su un'estensione di 97,9 kmq e una densità abitativa media di abitanti per kmq. La sede del Distretto si trova presso il presidio sociosanitario di Genova Quarto (piano superiore alla biblioteca del Dipartimento di salute mentale) e il Direttore di Distretto è il Dott. Marco Macchi Vi siete accorpati o scorporati negli ultimi 5 anni da preesistenti USL/ASL? Se, si prega di fornire informazioni / Have you been merged or demerged in the last 5 years with/from a pre-existing Local Health Authority? If so please provide full details. / No Accorpata Azienda Ospedalira Villa Scassi dal 01/07/ Vi preghiamo di indicare le retribuzioni lorde del Vostro personale come segue: Please state your employed staff gross wages as follows: I. Informazioni sul Proponente e sulla struttura 1.4 Vi preghiamo di indicare le retribuzioni lorde del Vostro personale come segue: Anno 2009 Anno 2008 Anno 2007 Anno 2006 Personale Sanitario , , , ,00 Altro , , , , Ci sono stati cambiamenti strutturali nella Vostra attività o ci sono nuovi sviluppi possibili nei prossimi 12 mesi? / Have there been any structural changes in your business or any important new developments likely to occur over the next 12 months? È in corso un piano di riorganizzazione / razionalizzazione della rete ospedaliera che interesserà anche la nostra ASL 1.6. Siete specializzati o siete un centro di riferimento per qualche disciplina? / Do you specialise in any area or are you a centre of excellence for any discipline? Struttura Complessa CENTRO GRANDI USTIONATI 1.7. Vi preghiamo di fornire informazioni sugli ospedali di competenza come segue: Please provide full details of hospitals managed as follows: Numero di ospedali/no of hospitals: Presidio Ospedaliero Unico composto da n. 6 stabilimenti ospedalieri Numero di letti /No of beds: PL Ordinari n. 809 PL Day Hospital n. 104 PL Day Surgery n. 59 Culle Nido n. 25 Numero di sale operatorie/no of operating theatres:

3 OSPEDALI NUMERO SALE OPERATORIE VILLA SCASSI SAMPIERDARENA 16 GALLINO 2 PONTEDECIMO* SAN CARLO VOLTRI 4 SAN ANTONIO RECCO 2 P.A. MICONE SESTRI 4 TOTALI 28 * Al Gallino esiste una ulteriore sala operatoria mai utilizzata al secondo piano del corpo laterale nuovo edificio Numero di reparti / No of wards: 72 Numero totale di pazienti ammessi lo scorso anno / Total number of patients admitted in the last year: pazienti nel 2009 Di questi, quale percentuale proveniva da Stati Uniti d America, Canada e Messico? /Of these what percentage were from the USA, Canada and Mexico? 1.8. Vi preghiamo di fornire dettagli su: Please provide full details of: Dati sulla struttura Information on Specializzazione Specialisation Pronto soccorso ed Emergenza Accident & Emergency Astanteria Reception Ward Cardio Chirurgia Cardiologic Surgery Cardiologia Cardiology Chirurgia Generale General Surgery Nr. di letti No of beds Nr. Medici Nr. Doctors (Dipendenti dell azienda - Liberi professionisti - Universitari) (Employees- Self-employed - University) Nr. di operazioni chirurgiche Nr. of Surgical Operations NB: il dato fornito è relativo ai DRG Chirurgici Nr. Ricoveri Ordinari Nr.Hospit alization Nr. Prestazioni Day Hospital Nr. Day Hospital

4 Chirurgia Maxillo Facciale Facial Maxillo Surgery Chirurgia Pediatrica Pediatric Surgery Chirurgia plastica Cosmetic Surgery Chirurgia Toracica Thoracic surgery Chirurgia Vascolare Vascular surgery Cure dentarie Dentistry Dermatologia Dermatology Geriatria Geriatrics Ematologia Haematology Emodialisi Hemodialysis Gastroentorologia Gastroenterology Grandi Ustioni Great Ustion Immunologia Immunology Lungodegenza Long Term Care Malattie Endocrine Endocrinal Diseases Malattie Infettive Infective Diseases Medicina Generale General Medicine Medicina del Lavoro Job Medicine Medicina Nucleare Nuclear Medicine Nefrologia Nephrology Neonatalogia Neonatal Neurochirurgia Neurosurgery Neurologia Neurology Neuropsichiatria Neuropsychiatry Nido/Culle Nursery Oculistica Ophtalmology

5 Odontoiatria Stomatologia Dentistry Stomatology Oncologia Oncology Ortopedia e Traumatologia Orthopedics and Lesion Ostetricia e ginecologia Obstetrics & Gynecology Terapia intensiva Intensive Care Otorinolaringoiatra Otorhinolaryngology Pneumologia Pneumatology Oftalmologia Ophthalmology Pediatria Paediatrics Psichiatria Psychiatry Radiologia Radiology Riabilitazione Rehabilitating (Rianima zione) (tutti i rep di Riab.) Reumatologia Rheumatology Terapia Intensiva Strong Therapy (UTIC) Terapia Intensiva Neonatale Neonatal Intensive Therapy Totale Total Dati sul Personale

6 I. Informazioni sul Proponente e sulla struttura Dati sul Personale Nr. Retribuzioni RUOLO DESCRIZIONE lorde inclusive di compensi intramoenia (Cud 2010) AMMC Assistente Amministrativo ,51 Coadiutore Amministrativo ,86 Coadiutore Amministrativo Esperto ,90 Collaboratore Amministrativo ,46 Collaboratore Amministrativo Coordinatore ,58 Collaboratore Amministrativo Coordinatore Ex 8 Bis ,16 Commesso ,13 Commesso con I.P.S ,64 Commesso ex terzo livello ,06 AMMC Totale ,30 AMMD Dirig. Amministrativo (ex IX liv.) Anz.>5 Anni ,34 Dirig. Amministrativo (ex IX liv.) Post 5/12/ ,32 Dirig.Resp.Modulo Art. 47 Dpr ,47 Dirigente Amministrativo F ,30 Dirigente Amministrativo F. 3 (<5 anni) ,26 Dirigente Amministrativo F. 3 (>5 anni) ,38 AMMD Totale ,07 PROC Assistente Religioso ,41 PROC Totale ,41 PROD Dirig. Architetto (ex XI liv.) ,16 Dirig. Ingegnere (ex IX liv.) Anz.>5 Anni ,58 Dirigente F. 3 - Ingegnere (>5 anni) ,72 Ingegnere ,06 Ingegnere Coordinatore 1 600,72 PROD Totale ,24 REL Coll.Prof.Sanitario - Infermiere Religioso ,23 Op. Prof.le Coord. - Capo Sala - Religioso ,41 REL Totale ,64

7 SANC Coll. Prof. San. - Tec. Educazione e Riab. Psichiatrica e Psicosociale ,25 Coll. Prof. San. Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'età evolutiva ,14 Coll. Prof. Sanitario - Terapista QRS ,64 Coll.Prof.Sanitario - Educatore Professionale ,22 Coll.Prof.Sanitario - Terapista Della Riabilitazione ,67 Coll.Prof.Sanitario - Assistente Sanitario ( I.P.S.= ) ,92 Coll.Prof.Sanitario - Capo Sala( I.P.S.= ) ,28 Coll.Prof.Sanitario - Dietista ,44 Coll.Prof.Sanitario - Educatore Professionale QRS ,10 Coll.Prof.Sanitario - Infermiere (D) ,60 Coll.Prof.Sanitario - Infermiere Pediatrico ( I.P.S.= ) ,42 Coll.Prof.Sanitario - Infermiere Psichiatrico (I.P.S. = ) ,31 Coll.Prof.Sanitario - Infermiere( I.P.S.= ) ,15 Coll.Prof.Sanitario - Logopedista ,19 Coll.Prof.Sanitario - Ortottista ,07 Coll.Prof.Sanitario - Ostetrica ( I.P.S.= ) ,27 Coll.Prof.Sanitario - Podologo ,37 Coll.Prof.Sanitario - Tec. Lab. Biomedico Citologia ,17 Coll.Prof.Sanitario - Tec. Lab. Biomedico Immunotrasfusionale ,57 Coll.Prof.Sanitario - Tecnico Di Anatomia Patologica ,62 Coll.Prof.Sanitario - Tecnico Di Neurofisiopatologia ,89 Coll.Prof.Sanitario - Tecnico Di Radiologia Medica ,97 Coll.Prof.Sanitario - Vigile Sanitario ,12 Collab. Prof. San. Esperto - Infermiere ,70 Collab. Prof. San. Esperto - Tec. San. Lab. Biomedico ,82 Collab. Prof. San. Esperto - Tecn. Prev. Ambiente/luoghi lavoro ,83 Collab. Prof.San.Esperto (Rx) Pers.Tecn.-Sanit ,73 Collab. Prof.Sanitario Esperto - Ex 8 Bis ,72 Collab. Prof.Sanitario Esperto - Funzioni Riabilitazione ( I.P.S.= ) ,78 Collab. Prof.Sanitario Esperto - Infermieristico ( I.P.S.= ) ,89 Collab. Prof.Sanitario Esperto - Pers. Tecnico-Sanitario ( I.P.S.= ) ,67 Collab. Prof.Sanitario Esperto (infermiere pediatrico) ,81 Collaboratore Prof.Sanitario - Tecnico Di Laboratorio Medico ,11 Collaboratore Professionale Sanitario - Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica ,60 Collaboratore Professionale Sanitario Esperto - Assistente Sanitario ,75 Collaboratore Professionale Sanitario Esperto - Educatore Professionale ,61 Collaboratore Professionale Sanitario Esperto - Fisioterapista ,15 Collaboratore Professionale Sanitario Esperto - Logopedista ,70 Collaboratore Professionale Sanitario Esperto - Ortottista ,15 Collaboratore Professionale Sanitario Esperto - Ostetrica ,65 Collaboratore Professionale Sanitario Esperto - Radiologia ,46 Collaboratore Professionale Sanitario Esperto - Tecnico di Neurofisiopatologia ,06 Infermiere generico esperto ,53 Op.Prof.Le 2a Cat. - Infermiere Generico ( I.P.S.= ) 1 426,35 Operatore Professionale Sanitario - Infermiere Generico Esperto ,11 Operatore Professionale Sanitario - Puericultrice Esperta ,12 Puericultrice esperta ,62 SANC Totale ,30

8 SAND Biologo Dirigente ,50 Chimico Coadiutore ,30 Chimico Collaboratore >5aa ,58 Dirig. Biologo (ex IX liv.) Anz.>5 Anni ,96 Dirig. Biologo (ex IX liv.) Post 5/12/ ,75 Dirig. Biologo. (ex X liv.) ,23 Dirig. Farmacista (ex IX liv.) Post 5/12/ ,38 Dirig. Farmacista (ex XI liv.) post ,80 Dirig. Farmacista (ex IX liv.) Anz.Sup. 5 Anni ,98 Dirig. Fisico (ex IX liv.) Anz.>5 Anni ,02 Dirig. Fisico (ex X liv.) ,61 Dirig. I Livello F.A A.18,C 2b,Dlgs Biologo ,07 Dirig. I Livello F.A A.18,C 2b,Dlgs Biologo (Modulo) 1 167,59 Dirig. I Livello F.A. A.18,C 2b,Dlgs Farmacista ,85 Dirig. I Livello F.A. A.18,C 2b,Dlgs Psicologo ,03 Dirig. I Livello F.A. A.18,C 2b,Dlgs Psicologo (Modulo) ,59 Dirig. I Livello F.B. A.18,C 2b,Dlgs Biologo (>5 anni) ,03 Dirig. I Livello F.B. A.18,C 2b,Dlgs Farmacista (>5 anni) ,70 Dirig. I Livello F.B. A.18,C 2b,Dlgs Psicologo (<5 anni) ,36 Dirig. I Livello F.B. A.18,C 2b,Dlgs Psicologo (>5 anni) ,87 Dirig. II Livello Art.15,C.4,Dlgs 502 (Inc. quinq.) ,67 Dirigente incarico lett. C) art. 27 CCNL 5/7/ Biologo ,06 Dirigente incarico lett. C) art. 27 CCNL 5/7/ Chimico ,09 Dirigente incarico lett. C) art. 27 CCNL 5/7/ Psicologo ,30 Psicologo Nuovo Assunto(Medicina Penitenziaria) ad esaurimento ,00 SAND Totale ,32

9 SANM Dirig. I Livello F.A. A.18, c.2b, Dlgs ,20 Dirig. I Livello F.A. A.18, c.2b, Dlgs 502 (Modulo) ,18 Dirig. I Livello F.B. A.18, c.2b, Dlgs 502 (<5 anni) ,80 Dirig. I Livello F.B. A.18, c.2b, Dlgs 502 (>5 anni) ,09 Dirig. II Livello Art.15,C.4,Dlgs 502 (Inc. quinq.) ,19 Dirig. II Livello A.18, c.2b, Dlgs ,07 Dirig. II Livello Art.15,C.4,Dlgs 502 (Chirurgia-Inc. quinq.) ,31 Dirig. II Livello Art.15,C.4,Dlgs 502 (Medicina-Inc. quinq.) ,54 Dirig. II Livello Art.15,C3,Dlgs ,80 Dirig. II Livello Art.15,C3,Dlgs 502 (Chirurgia) ,67 Dirig. II Livello Art.15,C3,Dlgs 502 (Medicina) ,56 Dirig. Medico (ex IX liv.) Anz.Sup. 5 Anni ,05 Dirig. Medico (ex IX liv.) Post 5/12/ ,14 Dirig. Medico (ex X liv.) ,29 Dirig. Medico (ex X liv.) Modulista ex A.116 D.P.R ,16 Dirig. Medico Medicina (ex XI liv.) ,45 Dirigente Medico - Legge 7/10/70 n ,32 Dirigente medico CHIRURGIA ,66 Dirigente medico MEDICINA ,60 Dirigente medico TERRITORIO ,98 Ex Medico Condotto ,99 Psicologo Psichiatrico Equiparato Primario P 1 175,56 SANM Totale ,61

10 SANV Veterinario Collaboratore Con Piu' Di 5 Anni ,84 Veterinario Dirigente I Livello F.A. A.18, c.2b, Dlgs ,63 Veterinario Dirigente I Livello F.A. A.18, c.2b, Dlgs 502 (Modulo) ,94 Veterinario Dirigente II Livello A.18, c.2b, Dlgs ,93 Veterinario Dirigente II Livello A.18, c.2b, Dlgs 502 (Inc. quinq.) 1 140,01 SANV Totale ,35 TECC Assistente Tecnico Informatico ,95 Ausiliario Specializzato ,84 Ausiliario Specializzato (I.P.S.) ,01 Ausiliario Specializzato Addetto Assistenza ,71 Ausiliario Specializzato Addetto Assistenza - (I.P.S.= ) ,86 Ausiliario Specializzato Servizi Economali ,97 Collaboratore Professionale - Assistente Sociale ,47 Collaboratore Professionale Assistente Sociale Esperto ,39 Collaboratore Tecnico Professionale ,23 Collaboratore Tecnico Professionale Esperto ,58 Collaboratore Tecnico Professionale Esperto - settore edilizia ,61 Collaboratore Tecnico-Professionale ,51 Collaboratore Tecnico-Professionale - Settore Edilizia ,70 Collaboratore Tecnico-Professionale - Settore Impiantistica ,71 Collaboratore Tecnico-Professionale - Settore Informatica ,34 Collaboratore Tecnico-Professionale - Settore Meccanica ,13 Op. Tecnico Spec - Portiere Centralinista ,88 Op. Tecnico Spec. - Centralinista ,19 Op. Tecnico Spec. - Ex. D.P.R. 384/ ,96 Op. Tecnico Spec. - Autista ,44 Op. Tecnico Spec. - Autista di Ambulanze) ,36 Op. Tecnico Spec. - Cond. Caldaie Vapore ,81 Op. Tecnico Spec. - Cuoco ,69 Op. Tecnico Spec.- Impiantista.Idraulico ,99 Op. Tecnico Spec. - Impiantista Elettricista ,94 Op. Tecnico Spec. - Servizi Generali ,49 Op. Tecnico Spec. - Servizi Generali ( I.P.S.= ) ,46 Op. Tecnico Spec. Coordinatore ,86 Operatore Professionale - Assistente Tecnico ,68 Operatore Socio Sanitario ,56 Operatore Tecnico ,29 Operatore Tecnico - Addetto alla Cucina ,71 Operatore Tecnico - Addetto Assistenza ,71 Operatore Tecnico - Audiovisivi ,06 Operatore Tecnico - Autista ,57 Operatore Tecnico - Centralinista ,33 Operatore Tecnico - Coloritore 1 22,29 Operatore Tecnico - Cucina e Mensa ,71 Operatore Tecnico - Disinfettore ,50 Operatore Tecnico - Guardaroba ,72 Operatore Tecnico - Magazzino ,46 Operatore Tecnico - Meccanico ,46 Operatore Tecnico - Operatore CED ,48 Operatore Tecnico - Portiere ,24 Operatore Tecnico - Portiere - Centralinista ,13 Operatore Tecnico - Servizi Generali ,15

11 Operatore Tecnico - U.O. Veterinarie ,24 Operatore Tecnico Coord. - Centralinista Portiere ,29 Operatore Tecnico Coord. - Disinfettore ,28 Operatore Tecnico Coord. - Magazzino ,35 Operatore Tecnico Coordinatore - Autista ,68 Operatore Tecnico Coordinatore - Cucina ,18 Operatore Tecnico Coordinatore - Dispensiere ,03 Operatore Tecnico Spec. - Servizi Generali ,49 Operatore Tecnico Specializzato - Disinfettore ,50 Operatore Tecnico Specializzato - Magazziniere ,78 Operatore Tecnico Specializzato - Operatore CED ,29 Operatore tecnico specializzato esperto ,53 Operatore Tecnico Specializzato Esperto - Autista ,39 Operatore Tecnico Specializzato Esperto - Centralinista ,46 Operatore Tecnico Specializzato Esperto - Conduttore di Caldaia ed Impianti Termici ,68 Operatore Tecnico Specializzato Esperto - Cucina ,63 Operatore Tecnico Specializzato Esperto - Elettricista ,96 Operatore Tecnico Specializzato Esperto - Idraulico/Idraulico Impiantista ,34 Operatore Tecnico Specializzato Esperto - Magazziniere ,42 Operatore Tecnico Specializzato Esperto - Portiere Centralinista ,85 Programmatore ,77 TECC Totale ,27 TECD Dirig. Analista (ex IX liv.) Anz.>5 Anni ,86 Dirigente Analista - F. 3 (>5 anni) ,30 Dirigente Sociologo ,40 TECD Totale ,56 TOTALE COMPLESSIVO , Informazioni riguardanti il reparto di Ostetricia e Ginecologia Quanti sono i parti in un anno? / Number of deliveries per annum: 331 nel Numero di / Nr. of: parti gemellari /multiple births: 1 bambini nati morti / stillborn infants: Esiste un ostetrica reperibile 24 ore al giorno? / Is an obstetrician on call 24 hours per day? Esiste anche una seconda ostetrica reperibile 24 ore al giorno in grado di essere presente in 30 minuti? / Is a second obstetrician on call 24 hours a day who is able to attend within 30 minutes? No Nella struttura esiste un pediatra per 24 ore al giorno? / Is a pediatrician available in-house 24 hours per day? I cesarei di emergenza possono essere effettuati entro 30 minuti per 24 ore al giorno? Can emergency caesarians be performed within 30 minutes 24 hours per day?

12 1.10 Servizi di terapia/assistenza prestati: /Counselling Services Provided Tipo di terapia/assistenza Type of Counselling Fecondazione assistita Assisted conception Alcolismo/tossicodipendenza Drug/Alcohol dependency Chirurgia plastica volontaria Elective Cosmetic surgery Interruzione di gravidanza volontaria Elective abortion Adeguamento tra identità fisica ed identità psichica Gender reassignment HIV, epatite, malattie sessualmente trasmissibili HIV/Hepatitis/ STD Sterilizzazione Sterilisation Altro- (specificare) Other please specify Personale utilizzato Staff employed 2 medici 308 Nr di pazienti No of patients Possedete ed utilizzate le Vostre ambulanze?/ Do you own and utilize your own ambulances? Se sì, specificare: Nr di ambulanze: / If Yes, please provide Nr. of ambulances: 3 in dotazione al P.O. Villa Scassi per trasporto interno ammalati Nr di unità mobili di rianimazione: /Nr. of intensive care mobile units: non ce ne sono di proprietà Se No, specificare come si è organizzati / If no, please specify arrangements made : 1.12 Avete una banca del sangue? / Do you have a blood bank? Se, specificare il numero di unità di sangue utilizzate annualmente: / If so please advise number of blood units consumed annually: 8614 sangue intero aferesi 1.13 Il sangue è analizzato secondo specifiche procedure? / Is the blood analysed in accordance with relevant guidelines? 1.14 Attività IntraMoenia: Private activity 1. Viene eseguita nelle strutture? 2. Viene eseguita presso centri convenzionati? 3. Numero prestazioni prestazioni liquidate nel 2009

13 II. Consenso informato Informed Consent Se una qualsiasi delle risposte che seguono è NO, si prega di fornire informazioni complete. / If any answer is No, please provide full details. 2. Il consenso informato è richiesto al paziente prima della cura? Is informed consent required from patients prior to treatment? In tutti i casi? In all cases? Per iscritto? In writing? 2.1 Il personale medico viene formato sulla policy aziendale in tema di informazione al paziente e acquisizione del consenso alle prestazioni? / Could you confirm medical personnel training's compliance towards internal Policy, in respect of information to patient and in respect of agreement to therapy collection? 2.2 Al paziente o ai suoi legali rappresentanti è concesso un lasso di tempo idoneo (in ragione della gravità della patologia) per valutare la situazione ed esprimere il consenso? / Could you confirm to accord to patient a period of time fit to illness, to think about the therapy, before collecting the agreement? 2.3 Nel caso di minore è previsto il suo coinvolgimento nell acquisizione del consenso informato? /In case of under-aged patient, could you confirm his involvement in collectingagreement process? MAI never Solo in alcuni casi quali ad es.interventi chirurgici demolitivi in case of radical surgery only Solo su espressa richiesta dei legali rappresentanti del minore if required by under- aged legal representative only 2.4 Ove il paziente (o, nel caso di minori o soggetti adulti sottoposti a tutela legale, i suoi tutori legali) non consenta a manifestare il consenso per rinuncia all informazione, dissenso ai trattamenti terapeuti, rifiuto delle prestazioni sanitarie o altre motivazioni, tale manifestazione di volontà viene sempre acquisita per iscritto? / Could you confirm medical personnel training's compliance towards internal policy in respect of medical record? in caso di minore si avvisa il tribunale dei minori 2.5 Al paziente o ai suoi legali rappresentanti è concesso un lasso di tempo idoneo (in ragione della gravità della patologia) per valutare la situazione ed esprimere il consenso informato? / Is the patient or their legal representative provided sufficient time on the basis of the gravity of the illness to evaluate the situation and express an informed consent? 2.6 In caso di trattamenti complessi, il consenso informato è richiesto per ogni trattamento successivo o differente? In the case of complex treatments are consent forms required for each subsequent and/or different treatment? 2.7 Chi controfirma i documenti del consenso informato? / Who countersigns the informed consent documents? il medico che lo raccoglie

14 2.8 Come sono archiviati e per quanto tempo sono conservati? / How are they filed and how long are they kept? illimitati 2.9 La non conformità con le procedure di consenso informato costituisce una questione di tipo disciplinare? / Is non compliance with informed consent procedures a disciplinary matter? 2.10 I moduli e/o i controlli sono oggetto di revisione periodica? / Are the forms and/or controls periodically audited? Se sì, ogni quanto tempo? / If so how often? a random III. Cartelle cliniche Case Notes 3.1 I protocolli standard delle cartelle cliniche richiedono: / Do standard case note protocols demand: Una registrazione completa di tutte le procedure mediche intraprese e le decisioni prese aggiornate giornalmente? / A complete record of all medical procedures undertaken and decisions made updated on a daily basis? / Ogni quanto tempo queste sono riviste e chi è responsabile della controfirma? / How often are these reviewed and who is responsible for countersigning them? Le procedure sono riviste sulla base dei cambiamenti delle modalità organizzative e in riferimento alle nuove evidenze scientifiche e normative Ogni quanto tempo le cartelle cliniche vengono controllate? / How often are case notes audited? una cartella ogni 15 giorni, per struttura complessa Il personale medico viene formato sulla policy aziendale sulla questione delle cartelle cliniche? / could you confirm the medical personnel training's compliance towards internal Policy in respect of medical records

15 IV. Sperimentazione Clinica Clinical Trials 4.1. Specificare chi è il committente dei progetti di ricerca clinica, ad esempio produttori di farmaci e di altri prodotti, istituzioni di beneficenza, fondazioni di ricerca: Please state for whom Clinical Research Projects are undertaken e.g. Pharmaceutical and other Manufacturers, Charities, Research Foundations Società farmaceutiche, Fondazioni, Onlus sul territorio della ASL 3 Genovese 4.2. Ricevete una copertura assicurativa completa dai Vostri committenti? Do you receive full indemnity from your Principals? 4.3. A tutti i volontari viene richiesta la firma di un Consenso Informato? Do all volunteers sign an Informed Consent Form? 4.4 Dichiarare il numero previsto di sperimentazioni effettuate negli ultimi 12 mesi, specificando il numero di volontari per ogni sperimentazioni: Please state the number of trials during the last 12 months detailing the number of volunteers in each trial N 60/65 all anno. Il n dei volontari aderenti alle singole sperimentazioni non è fornibile Dichiarare il numero previsto di sperimentazioni in cui sarete coinvolti nei prossimi 12 mesi, specificando il numero di volontari per ogni sperimentazioni: Please state the anticipated number of trials with which you will be involved during the next 12 months detailing the number of volunteers in each trial N Conducete ricerche, test o attività sperimentali nei seguenti campi: Do you conduct any formal research, testing or experimental activities in the following categories: Trapianti Transplants Chirurgia Surgery Ostetricia Obstetrics Ricerca su embrioni umani Human Embryo Research Organi artificiali Artificial organs Ingegneria genetica Genetic engineering No

16 V. Gestione dei Reclami e delle Richieste di risarcimento Management of Complaints and Claims Si prega di fornire informazioni sulle procedure esistenti per trattare i seguenti reclami/richieste di risarcimento /Please provide details of the procedures in place for dealing with the following complaint/claims. 5.1 Procedura in uso per un paziente che fa un reclamo verbale di presunta lesione e/o negligenza: / The procedure for dealing with a patient who makes a verbal complaint of an alleged injury and/or negligent act: Come da Regolamento di Pubblica Tutela approvato dall Azienda con deliberazione N. 474 del 26 marzo 2010, in base all art. 4, per il reclamo verbale il personale aziendale che riceve la segnalazione, personale dell URP o dell Accoglienza Distrettuale o di altre strutture deputate anche all accoglimento delle segnalazioni, ha il dovere di comunicare il contenuto della segnalazione stessa trasmettendolo all Ufficio Tutela e Partecipazione, nel tempo massimo di 7 giorni al fine di consentire al suddetto Ufficio di impostare la relativa istruttoria. La segnalazione anonima non dà luogo ad alcun tipo di procedura. La procedura del reclamo, come previsto dall art. 6 del Regolamento di Pubblica Tutela, prevede che i reclami che pervengono all Azienda vengano protocollati ed assegnati all Ufficio Tutela e Partecipazione il quale provvede all attività istruttoria e nello specifico: effettua la relativa registrazione; provvede ad istruire e definire le segnalazioni di agevole risoluzione; interpella, nei casi più articolati, nel più breve tempo possibile e comunque non oltre i 7 giorni dal ricevimento della segnalazione, il Responsabile della Struttura interessata dal disservizio affinché nei 15 giorni di calendario successivi chiarisca le cause del disservizio indicando soluzioni e proposte correttive e fornisca all Ufficio gli elementi occorrenti per la risposta all utente; acquisisce le risposte e/o relazioni di cui al punto precedente e sulla base di quanto indicato dal Responsabile della Struttura propone al Direttore Generale la risposta da inviare al segnalante. Si precisa che la risposta definitiva all utente viene inviata contestualmente ai Responsabili delle Strutture interessate dalla segnalazione qualora ritenuto necessario ai fini di un eventuale prosieguo del rapporto diretto della Struttura con l utente, art. 7 del Regolamento Pubblica Tutela; trasmette, nei casi di estrema complessità o di evidente impossibilità a dirimere il caso esposto, la segnalazione alla Commissione Mista Conciliativa solo qualora il reclamante comunichi nei 15 giorni successivi al ricevimento della risposta, la propria insoddisfazione, indicandone esaustivamente le motivazioni,di cui al Titolo III del Regolamento di Pubblica Tutela aziendale. Si rileva che generalmente il reclamo verbale non è utilizzato dall utenza come modalità usuale di presentazione del reclamo, che, invece, viene presentato, per lo più, in maniera scritta, o su modulo appositamente predisposto dall Azienda presente presso i punti accoglienza e scaricabile anche dal sito aziendale o con lettera del cittadino inviata via posta, via fax o via posta elettronica o posta elettronica certificata (PEC). 5.2 Procedura in uso per un paziente che fa un reclamo scritto di presunta lesione e/o negligenza: / The procedure for dealing with a patient who makes a written complaint of an alleged injury and/or negligent act: La procedura in uso è uguale a quella descritta al punto 5.1. Infatti l art. 4 del Regolamento di Pubblica Tutela descrive e regola le varie modalità con cui può essere richiesta la Tutela e, a prescindere dalle diverse modalità di presentazione, la procedura d esame delle istanze è quella prevista all art. 6 del citato Regolamento.

17 Si precisa che, come definito dall art. 4 del Regolamento, le segnalazioni anche scritte ma anonime o compilate in maniera incomprensibile non possono dar luogo ad alcun tipo di procedura per l impossibilità di conoscere e contattare il segnalante e/o di comprendere la struttura competente. 5.3 Corrispondenza scritta di un avvocato che presuma una lesione e/o un atto negligente: / Written correspondence from a Lawyer alleging an injury and/or a negligent act: Procedura in uso come ai sopra citati punti 5.1 e 5.2. Nel caso in cui si ravvisi un fatto che possa dare origini a responsabilità penali, civili o amministrative, l Ufficio Tutela e Partecipazione ne dà comunicazione alle competenti Strutture dell'azienda (art. 6 Regolamento Pubblica Tutela). 5.4 Un evento avverso che può portare a danni fisici ad un paziente: /An adverse event that may have lead to the injury of a patient: Le segnalazioni che attengono alla qualità tecnico/professionale degli operatori dell Azienda, a qualsiasi titolo, sono altresì accolte dall Azienda e trasmesse alla struttura competente per l esame del caso ed esulano dalla trattazione in seno alla Commissione Mista Conciliativa. In tali casi, l utente può parimenti adire alle forme di ricorso giurisdizionale ordinario e/o amministrativo e/o alla procedura per il risarcimento assicurativo (art. 6 Regolamento Pubblica Tutela). La segnalazione su un evento avverso che può portare danni fisici ad un paziente e relativa richiesta di risarcimento viene trasmessa dall Ufficio Tutela e Partecipazione, per competenza, alla S.C. Gestione Contratti e Convenzioni, Settore Assicurativo.

18 VI. Richieste di risarcimento Claims Record Vedi statistica sinistri

19 VII. Estensioni di copertura Extensions to coverage 7.1 Colpa Grave Se richiedete questo tipo di estensione di copertura, Vi preghiamo di specificare il numero delle persone da assicurare per rinuncia al diritto di rivalsa in caso di colpa grave, divise per qualifiche: / If you require this extension, please provide information on the number of persons to be insured for waiving the right of subrogation in case of gross negligence, divided by category: VII. ESTENSIONE DI COPERTURA 7.1 Colpa Grave CONTRATTO RUOLO DESCRIZIONE Totale n. Comparto AMMC Collaboratore Amministrativo 4 Collaboratore Amministrativo Coordinatore 2 Collaboratore Amministrativo Coordinatore Ex 8 Bis 1 AMMC Totale 7 SANC Coll.Prof.Sanitario - Terapista Della Riabilitazione 5 Coll.Prof.Sanitario - Infermiere (D) 3 Coll.Prof.Sanitario - Infermiere Pediatrico ( I.P.S.= ) 6 Coll.Prof.Sanitario - Infermiere Psichiatrico (I.P.S. = ) 4 Coll.Prof.Sanitario - Infermiere( I.P.S.= ) 69 Coll.Prof.Sanitario - Logopedista 1 Coll.Prof.Sanitario - Ortottista 2 Coll.Prof.Sanitario - Ostetrica ( I.P.S.= ) 13 Coll.Prof.Sanitario - Podologo 2 Coll.Prof.Sanitario - Tec. Lab. Biomedico Citologia 2 Coll.Prof.Sanitario - Tecnico Di Radiologia Medica 20 Coll.Prof.Sanitario - Vigile Sanitario 15 Collab. Prof. San. Esperto - Infermiere 14 Collab. Prof. San. Esperto - Tecn. Prev. Ambiente/luoghi lavoro 2 Collab. Prof.San.Esperto (Rx) Pers.Tecn.-Sanit 3 Collab. Prof.Sanitario Esperto - Infermieristico ( I.P.S.= ) 3 Collaboratore Prof.Sanitario - Tecnico Di Laboratorio Medico 1 Collaboratore Professionale Sanitario Esperto - Ortottista 1 Collaboratore Professionale Sanitario Esperto - Radiologia 4 Operatore Professionale Sanitario - Infermiere Generico Esperto 4 SANC Totale 174 TECC Collaboratore Professionale - Assistente Sociale 3 Collaboratore Professionale Assistente Sociale Esperto 2 TECC Totale 5 Comparto Totale 186

20 Dirigenza S.P.T.A. AMMD Dirigente Amministrativo F. 3 (>5 anni) 1 AMMD Totale 1 PROD Dirig. Ingegnere (ex IX liv.) Anz.>5 Anni 1 Dirigente F. 3 - Ingegnere (>5 anni) 1 Ingegnere 1 PROD Totale 3 SAND Chimico Coadiutore 3 Chimico Collaboratore >5aa 1 Dirig. Fisico (ex IX liv.) Anz.>5 Anni 1 Dirig. Fisico (ex X liv.) 1 Dirig. I Livello F.A. A.18,C 2b,Dlgs Farmacista 1 Dirig. I Livello F.A. A.18,C 2b,Dlgs Psicologo 2 Dirig. I Livello F.A. A.18,C 2b,Dlgs Psicologo (Modulo) 1 Dirig. I Livello F.B. A.18,C 2b,Dlgs Biologo (>5 anni) 4 Dirig. I Livello F.B. A.18,C 2b,Dlgs Farmacista (>5 anni) 2 Dirig. I Livello F.B. A.18,C 2b,Dlgs Psicologo (>5 anni) 7 Dirigente incarico lett. C) art. 27 CCNL 5/7/ Biologo 1 Dirigente incarico lett. C) art. 27 CCNL 5/7/ Chimico 1 Dirigente incarico lett. C) art. 27 CCNL 5/7/ Psicologo 1 SAND Totale 26 Dirigenza S.P.T.A.Totale 30 Medico Veterinario SANM Dirig. I Livello F.A. A.18, c.2b, Dlgs Dirig. I Livello F.A. A.18, c.2b, Dlgs 502 (Modulo) 5 Dirig. I Livello F.B. A.18, c.2b, Dlgs 502 (<5 anni) 19 Dirig. I Livello F.B. A.18, c.2b, Dlgs 502 (>5 anni) 134 Dirig. II Livello Art.15,C.4,Dlgs 502 (Inc. quinq.) 1 Dirig. II Livello A.18, c.2b, Dlgs Dirig. II Livello Art.15,C.4,Dlgs 502 (Chirurgia-Inc. quinq.) 5 Dirig. II Livello Art.15,C.4,Dlgs 502 (Medicina-Inc. quinq.) 8 Dirig. II Livello Art.15,C3,Dlgs 502 (Chirurgia) 1 Dirig. II Livello Art.15,C3,Dlgs 502 (Medicina) 4 Dirig. Medico (ex IX liv.) Anz.Sup. 5 Anni 54 Dirig. Medico (ex IX liv.) Post 5/12/96 19 Dirig. Medico (ex X liv.) 27 Dirig. Medico (ex X liv.) Modulista ex A.116 D.P.R Dirig. Medico Medicina (ex XI liv.) 1 Dirigente medico CHIRURGIA 10 Dirigente medico MEDICINA 8 Dirigente medico TERRITORIO 1 SANM Totale 373 SANV Veterinario Collaboratore Con Piu' Di 5 Anni 4 Veterinario Dirigente I Livello F.A. A.18, c.2b, Dlgs Veterinario Dirigente II Livello A.18, c.2b, Dlgs SANV Totale 7 Medico Veterinario Totale 380 TOTALE COMPLESSIVO 596

21 7.2 In caso di sinistro implicante errore professionale del personale viene richiesta l esibizione della polizza di RC professionale stipulata individualmente dal dipendente? In case of loss implying professional error of staff, is the exhibition of an individual professional indemnity insurance bound by the employee required? 7.3 Il Proponente è a conoscenza di procedimenti penali instaurati nei confronti dei propri collaboratori/dipendenti per morte o lesioni subite dai pazienti? / Does the Proposer know about criminal proceedings pending against its staff deriving from death or injury of patients? VIII. Precedenti assicurativi Previous Insurance Vi preghiamo di fornire informazioni sui Vostri assicuratori per i 5 (cinque) anni passati Please provide details of your insurers for the past 5 years: Assicuratore Insurer CARIGE (ASL 3) 30/11/02 31/05/08 Lloyd (ASL 3) 31/05/08-31/03/09 CARIGE (Villa Scassi) 31/12/05 31/03/09 4. ASSIMOCO (ASL 3 incorporante Villa Scassi) 01/04/ /10/2010 Massimale Limit of Indemnity Franchigia Deductible Forma Type (L= Loss occurrence, C= Claims made) Data di retroattività Retrodate Data di ultrattività Extended Reporting Period Vedi allegato Vedi allegato C / / Rct Rco Rct Rco Rct/Rco Complessiva annua annua C / / C C 01/01/02 / 31/12/05 11/06/2000 (Villa Scassi) / 31/05/08 ASL 3 / / * * * * *

22 Il/La sottoscritto/a, nella qualità specificata in calce, DICHIARA di essere autorizzato/a a compilare e sottoscrivere la presente Proposta/Questionario in nome e per conto dell Ente indicato al punto 1.1; che tutte le risposte che precedono sono state date a seguito e sulla base di una accurata indagine interna e che pertanto esse sono veritiere, corrette ed esaustive; di aver preso atto che la presente Proposta/Questionario sarà posta dagli Assicuratori alla base delle sue determinazioni circa l assunzione del rischio e costituirà pertanto parte integrante della polizza; SI OBBLIGA personalmente e in nome e per conto della società indicata al punto 1.1 ad informare prontamente gli Assicuratori qualora, tra la data della presente Proposta/Questionario e la data di emissione della polizza, dovessero intervenire sostanziali variazioni rispetto alle informazioni fornite con essa, restando inteso che, in tal caso, gli Assicuratori potranno liberamente recedere da qualsiasi trattativa, revocare proposte, modificare preventivi, ecc.. Ente (timbro) Firma e carica Data