Al Comune di Spazio riservato al Protocollo

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1 ex art. 3 Regolameto di attuazioe LR 19/2009 Al Comue di Spazio riservato al Protocollo presso Ufficio Tecico Comuale/Sportello uico edizia/struttura edizia privata/altra struttura comuque deomiata competete i materia edizia Idirizzo Posta elettroica certificata spazio da compare a cura del Comue Pratica edizia. del MARCA DA BOLLO (evetuale, i alterativa compare spazio dedicato a pag. 3) N.B. Nel caso di presetazioe dell'istaza i forma cartacea, va applicata ua sola marca da bollo del valore di Euro 16,00 Domada di AUTORIZZAZIONE IN PRECARIO (cotiee la dichiarazioe sostitutiva di atto otorio relativa al titolo a richiedere gli iterveti) riservato all Ufficio Tecico N.Pratica:.../ Al Sigor SINDACO del Comue di POZZUOLO DEL FRIULI Via XX settembre Pozzuolo del Friuli - UD La/Il sottoscritta/o 1 ato/a a residete a i via codice fiscale telefoo solo per le ditte i qualità di legale rappresetate della ditta: ragioe sociale co sede a i via telefoo Cosapevole/i delle sazioi peali, el caso di dichiarazioi o veritiere, di formazioe o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 495 del C.P. e del fatto che le dichiarazioi false comportao la perdita del beeficio otteuto, 1 Nel caso di più soggetti allegare modulo specifico coteete i dati relativi agli altri richiedeti. N.B. le firme di tutti i richiedeti vao apposte solo calce al presete modello. Pag. 1/5

2 ex art. 3 Regolameto di attuazioe LR 19/2009 DICHIARA/NO di essere 2 dell immobe sito i via. distito catastalmete come segue: N.C.T. foglio mappale/i N.C.E.U. foglio mappale/i Sub. CHIEDE / CHIEDONO Il rascio dell AUTORIZZAZIONE IN PRECARIO ai sesi dell art. 20 della legge regioale. 19/2009 per l esecuzioe dei lavori di: 3 sull immobe suddetto così come risultate dal progetto allegato alla presete, redatto da: cogome e ome ato/a a co studio a I via telefoo albo/collegio dei PROV.. e destiati al soddisfacimeto di esigeze di carattere improrogabe e trasitorio, o altrimeti realizzabi, i quato: 4 DICHIARA / DICHIARANO di essere a coosceza del fatto che l autorizzazioe i precario o sost ituisce le altre autorizzazioi previste dalla ormativa vigete ed applicabi al caso i specie; di essere a coosceza del fatto che l autorizzazioe i precario può essere motivatamete revocata seza ideizzo, prima della scadeza del termie fiale di validità, per comprovati motivi di pubblico iteresse; di essere a coosceza del fatto che, el caso i cui alla scadeza dell'atto ovvero el caso di revoca del medesimo, titolare dell'autorizzazioe o provveda alla demolizioe dell'opera e al ripristio dello stato dei 2 Specificare t itolo i base al quale viee richiesta l autorizzazioe i precario. Si cosiderao, ai sesi dell art. 21 c. 2 della LR 19/09, tra i soggett i a cui è ricoosciuto diritto di eseguire opere edizie, oltre al proprietario: a) t itolare di diritt i di superf icie, usufrutto, uso e abitazioe e di altri diritt i reali; b) l'affittuario di fodo rust ico; c) cocessioario di bei demaiali; d) t itolare di diritt i edificatori ricoosciut i i u cotratto o i altro atto giuridico ricoosciuto dalla legge; e) dest iatario di ordii dell'autorità giudiziaria o ammiistrat iva avet i a oggetto l'iterveto. 3 Descrizioe sitet ica dell iterveto previsto. 4 Idicare dettagliatamete i mot ivi che giust ificao la richiesta di autorizzazioe i precario e che o siao altrimet i realizzabi. Pag. 2 / 5

3 ex art. 3 Regolameto di attuazioe LR 19/2009 luoghi, l'opera è demolita e lo stato dei luoghi è ripristiato co ordiaza del dirigete o del resposabe del competete ufficio comuale a spese dei resposabi dell'abuso; di aver affidato l icarico di direttore dei lavori a cogome e ome ato/a a co studio a i via Telefoo p.e.c. albo/collegio dei PROV.. e di impegarsi a comuicare immediatamete i successivi evetuali cambiameti del direttore dei lavori e del costruttore. Per quato sopra, ai sesi della vigete legislazioe i materia, ALLEGA / ALLEGANO IN DUPLICE COPIA: - fotocopia di u documeto di idetità persoale del richiedete; -. 1 marca da bollo da 16,00.= che verrà apposta sull atto fiale; 1 - elaborati progettuali coteeti tutti gli elemeti uti alla idividuazioe e verifica dell iterveto previsto 5 (es. estratto della mappa catastale (autetico o sottoscritto dal tecico progett ista), plaimetria di rievo i scala o iferiore a 1:500, rievo fabbricat i esisteti i scala 1:100, plaimetria geerale di progetto i scala 1:200, plaimetria servizi a rete i scala 1:200, plaimetria relativa allo smaltimeto delle acque di rifiuto e meteoriche co idicazioe dei relativi recapit i i scala 1:200, piate di progetto i scala 1:100, sezioi di progetto i scala 1:100, prospetti di progetto i scala 1:100, tavole di raffroto per itervet i su maufatti esisteti completi di campitura giallo/demolizioi e rosso/costruzioi, dettagli costruttivi e decorativi i scala 1:50 oppure 1:20) 2 - relazioe tecico lustrativa; 3 - documetazioe fotografica dello stato di fatto; 4 - dichiarazioe del progettista e/o del richiedete relative a: prevezioe icedi (D.P.R.. 37/98, D.M. del ), 6 risparmio eergetico (L.. 10/1991, D.Lgs.. 192/2005 come modificato dal D.Lgs.. 311/2006), 7 impiati (D.M , D.P.R.. 162/1999, L.R. 15/2007), 8 barriere architettoiche (art icoli 77 e 82 D.P.R.. 380/2001 ), 9 ormativa sismica (D.P.R.. 380/2001, L.R.. 27/88 ); autorizzazioi, pareri, ulla-osta, ecessari i base alle disposizioi vigeti: autorizzazioe paesaggistica di cui all art. 146 del DLGS 42/ Codice dei bei culturali e del paesaggio, 5 La documetazioe dovrà riportare, ai sesi dell art. 14 c. 2 della L.R.. 19/2009, la specificazioe della destiazioe d uso degli immobi e delle sigole parti che lo compogoo secodo la classificazioe di cui all art. 5 della stessa L.R.. 19/2009 o ad altra disposizioe se vigete ai sesi di quato previsto dall art. 61 c. 2 della stessa legge regioale. 6 utizzare modello relativo alla dichiarazioe prevezioe icedi 7 utizzare modello relativo alla dichiarazioe risparmio eergetico 8 utizzare modello relativo alla dichiarazioe impiati 9 utizzare modello relativo alla dichiarazioe barriere architettoiche 10 utizzare modello relativo alla dichiarazioe strutture e sismica Pag. 3/5

4 ex art. 3 Regolameto di attuazioe LR 19/2009 parere del Comado Proviciale dei Vigi del Fuoco i ordie al rispetto della ormativa di prevezioe icedi ex D.P.R.. 37/98 e D.M. del relativamete all attività. del D.M ; parere ARPA di simulazioe dei campi elettrici, maget ici ed elettromagetici ai sesi del DPCM 8/7/2003, ulla-osta, completo degli elaborati allegati, debitamete vistati di: Ferrovie dello Stato s.p.a., A.N.A.S., Cosorzio Ledra Tagliameto, Autorità mitare, ARPA F.v.g., C.A.F.C., Ammiistrazioe proviciale, altri Eti pubblici 6 - altra documetazioe di seguito specificata: ELEZIONE DI DOMICILIO: La/Il/I sottoscritta/o/i elegge/eleggoo domicio ai sesi dell art. 47 C.C. presso seguete idirizzo: sig./sig.ra residete a i via telefoo Pertato ogi comuicazioe relativa alla presete istaza va idirizzata al omiativo sopra citato. I caso di macata apposizioe della marca da bollo o i caso di marca da bollo isufficiete, si procederà, seza ulteriore avviso, ai sesi dell art. 19 e art. 31 del D.P.R.. 642/1972, dadoe comuicazioe al competete Ufficio locale delle Etrate che provvederà alla regolarizzazioe e all applicazioe della relativa sazioe. INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE 675/96 (PRIVACY) I sottoscritti firmatari della richiesta dichiarao di essere iformati, ai sesi ed agli effetti dell art. 10 della L. 675/96 che i dati persoali raccolti sarao trattati, ache co strumeti iformatici, ell ambito del procedimeto per quale la presete viee resa. Distiti saluti. Pozzuolo del Friuli, (data) Il progettista (timbro e firma) Il/I richiedete/i (firma) Pag. 4 / 5

5 ex art. 3 Regolameto di attuazioe LR 19/2009 Per accettazioe dell icarico di direzioe lavori Pozzuolo del Friuli, (data) Il direttore lavori (timbro e firma) Pag. 5/5