Esame in Commissione III. all interno: - nota introduttiva - normativa di riferimento

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1 Proposta di legge n. 49 Istituzione di un fondo destinato alla concessione di contributi per il sostegno di rilevanti spese sanitarie d iniziativa del consigliere Dal Mas e altri presentata il 23 febbraio 2009 Esame in Commissione III all interno: - nota introduttiva - normativa di riferimento aprile 2009

2 Servizio per l assistenza giuridico-legislativa in materia di attività sociali e culturali Proposta di legge n. 49 Istituzione di un fondo destinato alla concessione di contributi per il sostegno di rilevanti spese sanitarie d iniziativa del consigliere Dal Mas e altri presentata il 23 febbraio 2009 Esame in Commissione III

3 Riproduzione e diffusione ad uso interno. I testi della normativa statale e delle altre regioni sono tratti dall'opera Leggi d'italia Professionale di Wolters Kluwer Italia Professionale SpA. E' in ogni caso esclusa la possibilità di riproduzione commerciale a scopo di lucro dei testi di cui trattasi.

4 INDICE NOTA INTRODUTTIVA... 1 I contenuti della proposta di legge... 1 Assistenza odontoiatrica: sintesi dello stato degli interventi... 2 NORMATIVA... 5 D.Lgs n. 502 Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della L. 23 ottobre 1992, n. 421 (estratto: art. 9)... 5 D.P.C.M. 29 novembre 2001 Definizione dei livelli essenziali di assistenza (estratto: Allegato 1 B Assistenza specialistica ambulatoriale ; Allegato 2 B Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche )... 8 Decreto del Ministero della salute 19 marzo 2008 Definizione degli ambiti di intervento delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie erogate dai fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale...10 Accordo quadro del 28 luglio 2008 tra Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, ANDI e OCI, per favorire l accesso alle cure odontoiatriche di particolari categorie svantaggiate...14 Accordo dell 11 dicembre 2008, attuativo dell Accordo quadro tra Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, ANDI e OCI, per l individuazione di ulteriori categorie di beneficiari di cure odontoiatriche a tariffa agevolata...20 Provincia Autonoma di Trento, L.P. 12 dicembre 2007, n. 22 Disciplina dell'assistenza odontoiatrica in provincia di Trento...23 Provincia Autonoma di Trento, Delib. G.P. 25 luglio 2008, n Legge provinciale 12 dicembre 2007, n. 22 recante "Disciplina dell'assistenza odontoiatrica in provincia di Trento" - direttive per l'attuazione anno I

5 NOTA INTRODUTTIVA I contenuti della proposta di legge La proposta di legge istituisce un Fondo di rotazione per la concessione di prestiti fiduciari a sostegno di rilevanti spese sanitarie. L obiettivo del provvedimento come si evince dalla relazione- è di fornire ai cittadini uno strumento a sostegno di spese per cure sanitarie che incidono in maniera significativa sui bilanci familiari, tra cui, in particolare, le spese per cure odontoiatriche e per gravi malattie che rendano necessario un intervento presso strutture sanitarie all estero. L esigenza di intervenire per l assistenza odontoiatrica è motivata dal fatto che l offerta di prestazioni da parte del Servizio sanitario appare restrittiva, essendo limitata alle categorie più deboli, mentre l intendimento della nuova legge sarebbe quello di sostenere il maggior numero di cittadini, consentendo di accedere ai benefici previsti anche a coloro che dispongono di redditi considerati medio-bassi. Il Fondo di rotazione è pensato per finanziare la concessione di prestiti fiduciari della durata massima di 10 anni, destinati a coprire le spese per cure dentarie e ortodontiche e relative protesi, nonchè altre cure sanitarie, di particolare rilevanza, anche prestate al di fuori del territorio nazionale. Possono beneficiare dei prestiti coloro che risiedono o prestano attività lavorativa in regione da almeno 5 anni e che siano cittadini italiani o di uno Stato appartenente all Unione europea o di uno Stato non facente parte dell UE, purchè in quest ultimo caso, in possesso di permesso di soggiorno o di carta di soggiorno la cui scadenza sia successiva alla restituzione del prestito. Il Fondo dovrebbe essere alimentato con conferimenti della Regione, conferimenti di altri enti pubblici e privati, i rientri delle rate di ammortamento dei prestiti concessi, interessi maturati sulle eventuali giacenze di tesoreria. La gestione del Fondo è affidata al Mediocredito del FVG sulla base di una specifica convenzione dallo stesso stipulata con la Regione. Si rimanda a regolamento regionale la definizione della modalità attuative dell intervento, ovvero, in particolare, l individuazione delle prestazioni sanitarie ammesse, gli importi minimi e massimi dei prestiti e i requisiti di reddito per accedervi. Le prestazioni interessate dall intervento di sostegno dovrebbero essere effettuate presso strutture convenzionate con Mediocredito e dovrebbe anche essere possibile erogare il prestito direttamente al professionista o alla struttura sanitaria che fornisce la prestazione. La proposta di legge prevede poi una norma finanziaria, che presumibilmente dovrebbe quantificare la dotazione iniziale del Fondo, e che al momento risulta da definire. 1

6 Assistenza odontoiatrica: sintesi dello stato degli interventi Come detto la proposta di legge individua nel sostegno alle cure odontoiatriche una delle principali ragioni giustificatrici dell intervento. Sembra quindi opportuno offrire un quadro, pur sintetico, di come l assistenza odontoiatrica è attualmente garantita dal Servizio sanitario. Il punto di partenza della disamina va rintracciato nei livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA), definiti dal DPCM 29 novembre Il DPCM prevede che siano garantite, con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale, le cure odontoiatriche nell età evolutiva e l assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità 1. A tutti i cittadini, inclusi coloro che non rientrano nelle categorie di protezione appena indicate, sono assicurate le visite odontoiatriche per la diagnosi precoce di patologie neoplastiche del cavo orale e il trattamento immediato delle urgenze odontostomatologiche (per esempio infezioni acute e dolore acuto). La previsione dell assistenza a soggetti in condizione di particolare vulnerabilità è stata declinata in concreto dalle singole Regioni, che hanno sostanzialmente individuato due distinte categorie di vulnerabilità: - vulnerabilità sociale, caratterizzata dalla presenza di condizioni di svantaggio sociale ed economico correlate di norma al basso reddito o a condizioni di marginalità o esclusione sociale che impediscono l accesso alle cure odontoiatriche a pagamento; - vulnerabilità sanitaria, contraddistinta dalla presenza di malattie o condizioni di tipo sanitario che rendono necessarie le cure odontoiatriche. Nello specifico è il caso di malattie e condizioni alle quali sono frequentemente o sempre associate complicanze di natura odontoiatrica (come ad esempio alcune malattie rare o la tossicodipendenza), o le malattie e condizioni nelle quali le condizioni di salute potrebbero risultare aggravate o pregiudicate da patologie odontoiatriche concomitanti (pazienti in attesa di trapianto e post- trapianto, pazienti con stati di immunodeficienza grave, ecc.). Sempre secondo il DPCM le protesi dentarie sono escluse dai LEA e il loro costo è a totale carico del cittadino 2. Resta comunque possibile per le Regioni garantire l erogazione gratuita a specifiche categorie di soggetti, individuando livelli essenziali di assistenza aggiuntivi rispetto a quelli statali, da finanziare attraverso risorse proprie 3. 1 Cfr. in tal senso l Allegato 2B lettera a) del DPCM e l art. 9, c. 5, lett. c), del dlgs 502/1992 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421). 2 Cfr. l Allegato 1B del DPCM , relativo alle prestazioni di Assistenza specialistica ambulatoriale. 3 Cfr. l art. 13 del dlgs 502/1992 secondo cui. Le regioni fanno fronte con risorse proprie agli effetti finanziari conseguenti all erogazione di livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli uniformi di cui all articolo 1. Si veda anche la sentenza della Corte Costituzionale n. 387/2007, che riconosce espressamente alle regioni la possibilità di fornire, con proprie risorse, prestazioni aggiuntive, tese a migliorare ulteriormente il livello delle prestazioni, oltre la soglia minima uniforme prescritta dalla legge statale. 2

7 L assistenza odontoiatrica è poi uno dei possibili ambiti di intervento dei Fondi sanitari integrativi, previsti dall articolo 9 del decreto legislativo 502/1992 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421) 4. Il decreto del Ministro della salute 19 marzo 2008, che individua le prestazioni rientranti nella sanità integrativa, in particolare prevede che a partire dall anno 2010, gli enti, le casse, le società di mutuo soccorso, per poter accedere alle agevolazioni fiscali previste per la sanità integrativa, dovranno dimostrare che almeno il 20% degli interventi erogati sia riferito, tra le altre, a prestazioni odontoiatriche. A completare il quadro descritto va ancora detto che Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali, l Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) e l Associazione Odontoiatri Cattolici Italiani (OCI) hanno recentemente sottoscritto un Accordo di collaborazione operativo dallo scorso 5 marzo- diretto a garantire, a onorari concordati, le cure odontoiatriche a cittadini a basso reddito e alle donne in gravidanza. L'accordo include cinque prestazioni odontoiatriche a onorari concordati e uniformi su tutto il territorio nazionale: - visita odontoiatrica, ablazione tartaro e insegnamento igiene orale - sigillatura dei solchi dei molari e premolari - estrazione di elemento dentario compromesso - protesi parziale con ganci - protesi totale. A beneficiare degli onorari concordati sono: - donne in gravidanza, indipendentemente dal reddito, ma solo per prestazioni di prevenzione come: visita odontoiatrica, ablazione tartaro e insegnamento dell'igiene orale - soggetti titolari di social card - soggetti, indipendentemente dall età, con ISEE non superiore a euro - soggetti con ISEE non superiore a euro aventi diritto all esenzione totale dal ticket per uno dei seguenti motivi: ragioni di età; patologie croniche; patologie invalidanti; perché riconosciuti inabili al lavoro con invalidità 100% e con handicap gravi. L'accordo riguarda gli studi odontoiatrici privati dei professionisti associati ANDI-OCI. Tornando agli interventi di Regioni e Province autonome, val la pena segnalare la legge della Provincia di Trento 12 dicembre 2007, n. 22, con cui la Provincia autonoma ha inteso disciplinare in termini organici l assistenza odontoiatrica, ortodontica e protesica nel proprio territorio. I destinatari degli interventi ricalcano le categorie individuate a livello statale. Come soggetti in condizione di particolare vulnerabilità sono indicati i disabili psichici e psicofisici, soggetti con patologie generali gravi, soggetti con patologie specifiche, soggetti a elevato rischio infettivo, soggetti appartenenti a nuclei familiari a bassa condizione economico patrimoniale, anziani, donne oltre il terzo mese di gravidanza. Gli interventi per l età evolutiva riguardano i minori di diciotto anni. Ai soggetti in condizioni di vulnerabilità la Provincia assicura: l'attività di prevenzione primaria avente ad oggetto l'analisi epidemiologica, la promozione, la formazione e l'informazione sull'igiene orale; la prevenzione secondaria, avente ad oggetto la fornitura di interventi curativi; la fornitura e il concorso nella fornitura di protesi fisse e mobili compresa l'attività medico specialistica connessa all'applicazione. 4 I fondi integrativi finanziano cure aggiuntive non comprese nei LEA e con questi integrate. 3

8 Ai minori assicura l'attività di prevenzione primaria, la prevenzione secondaria e il concorso nella fornitura di apparecchi per l ortodonzia, compresa l'attività medico specialistica connessa all applicazione. Alla generalità della popolazione è garantita l erogazione delle prestazioni di urgenza, le prestazioni di chirurgia orale ambulatoriale di particolare complessità che rispondono a specifico grave quadro clinico e la propedeutica visita specialistica di consulenza odontoiatrica. Per quanto concerne lo stato dei servizi nella nostra regione, dalla risposta resa dall Assessore alla salute il 3 marzo scorso all interrogazione orale n. 181, presentata dal consigliere Ferone, riguardo all assistenza odontoiatrica erogata dalle ASL del Friuli Venezia Giulia, si apprende che diverse strutture pubbliche e anche alcune private accreditate e convenzionate erogano prestazioni odontoiatriche nei confronti di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità e che in diversi centri della regione sono attivi percorsi preferenziali per utenti non collaboranti, cardiopatici e oncologici. Lo stesso Assessore richiama poi le linee annuali per la gestione del Servizio sanitario regionale riferite all anno 2009, sottolineando la presenza di un paragrafo dedicato all assistenza odontoiatrica a pazienti disabili non collaboranti 5. Sulla base della considerazione che l offerta di cure odontoiatriche a pazienti non collaboranti è ancora disomogenea a livello regionale, con carenze nella provincia di Udine, le linee di gestione 2009, nel definire le indicazioni per la programmazione aziendale, prevedono che le aziende dell area vasta udinese predispongano un progetto di area vasta che definisca criteri di accesso alle cure, i livelli di assistenza, le sedi ideali di offerta e i livelli di collaborazione reciproca tra le strutture. 5 Cfr. DGR n. 2364, dd

9 NORMATIVA D.Lgs n. 502 Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della L. 23 ottobre 1992, n. 421 (estratto: art. 9) 9. Fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale. 1. Al fine di favorire l'erogazione di forme di assistenza sanitaria integrative rispetto a quelle assicurate dal Servizio sanitario nazionale e, con queste comunque direttamente integrate, possono essere istituiti fondi integrativi finalizzati a potenziare l'erogazione di trattamenti e prestazioni non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza di cui all'articolo 1, definiti dal Piano sanitario nazionale e dai relativi provvedimenti attuativi. 2. La denominazione dei fondi di cui al presente articolo deve contenere l'indicazione «fondo integrativo del Servizio sanitario nazionale». Tale denominazione non può essere utilizzata con riferimento a fondi istituiti per finalità diverse. 3. Tutti i soggetti pubblici e privati che istituiscono fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale sono tenuti ad adottare politiche di non selezione dei rischi. Le fonti istitutive dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale sono le seguenti: a) contratti e accordi collettivi, anche aziendali; b) accordi tra lavoratori autonomi o fra liberi professionisti, promossi dai loro sindacati o da associazioni di rilievo almeno provinciale; c) regolamenti di regioni, enti territoriali ed enti locali; d) deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da organizzazioni non lucrative di cui all'articolo 1, comma 16 operanti nei settori dell'assistenza sociosanitaria o dell'assistenza sanitaria; e) deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da società di mutuo soccorso riconosciute; f) atti assunti da altri soggetti pubblici e privati, a condizione che contengano l'esplicita assunzione dell'obbligo di non adottare strategie e comportamenti di selezione dei rischi o di discriminazione nei confronti di particolari gruppi di soggetti. 4. L'ambito di applicazione dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale è rappresentato da: a) prestazioni aggiuntive, non comprese nei livelli essenziali e uniformi di assistenza e con questi comunque integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditati; 5

10 b) prestazioni erogate dal Servizio sanitario nazionale comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza, per la sola quota posta a carico dell'assistito, inclusi gli oneri per l'accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta dell'assistito di cui all'articolo 1, comma 15, della legge 23 dicembre 1996, n. 662; c) prestazioni sociosanitarie erogate in strutture accreditate residenziali e semiresidenziali o in forma domiciliare, per la quota posta a carico dell'assistito. 5. Fra le prestazioni di cui al comma 4, lettera a), sono comprese: a) le prestazioni di medicina non convenzionale, ancorché erogate da strutture non accreditate; b) le cure termali, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale; c) l'assistenza odontoiatrica, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale e comunque con l'esclusione dei programmi di tutela della salute odontoiatrica nell'età evolutiva e dell'assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità. 6. Con decreto del Ministro della sanità, previo parere della Conferenza unificata di cui all'articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, da adottare entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della disciplina del trattamento fiscale ai sensi del comma 10, sono individuate le prestazioni relative alle lettere a), b) e c) del comma 5, nonché quelle ricomprese nella lettera c) del comma 4, le quali, in via di prima applicazione, possono essere poste a carico dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale. 7. I fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale sono autogestiti. Essi possono essere affidati in gestione mediante convenzione, da stipulare con istituzioni pubbliche e private che operano nel settore sanitario o sociosanitario da almeno cinque anni, secondo le modalità stabilite con decreto del Ministro della sanità, da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto. Le regioni, le province autonome e gli enti locali, in forma singola o associata, possono partecipare alla gestione dei fondi di cui al presente articolo. 8. Entro centoventi giorni dall'entrata in vigore della disciplina del trattamento fiscale ai sensi del comma 10, è emanato, su proposta del Ministro della sanità, ai sensi dell'articolo 17, comma 1, della legge 23 agosto 1988, n. 400, il regolamento contenente le disposizioni relative all'ordinamento dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale. Detto regolamento disciplina: a) le modalità di costituzione e di scioglimento; b) la composizione degli organi di amministrazione e di controllo; 6

11 c) le forme e le modalità di contribuzione; d) i soggetti destinatari dell'assistenza; e) il trattamento e le garanzie riservate al singolo sottoscrittore e al suo nucleo familiare; f) le cause di decadenza della qualificazione di fondo integrativo del Servizio sanitario nazionale. 9. La vigilanza sull'attività dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale è disciplinata dall'articolo 122 del decreto legislativo 31 marzo 1998, n Presso il Ministero della sanità, senza oneri a carico dello Stato, sono istituiti: l'anagrafe dei fondi integrativi del servizio sanitario nazionale, alla quale debbono iscriversi sia i fondi vigilati dallo Stato che quelli sottoposti a vigilanza regionale; l'osservatorio dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale, il cui funzionamento è disciplinato con il regolamento di cui al comma 8 (167). 10. Le disposizioni del presente articolo acquistano efficacia al momento dell'entrata in vigore della disciplina del trattamento fiscale dei fondi ivi previsti, ai sensi dell'articolo 10, comma 1, della legge 13 maggio 1999, n. 133 (168) (167) Vedi, anche, l'art. 2, D.M. 31 marzo (168) Articolo prima modificato dall'art. 10, D.Lgs. 7 dicembre 1993, n. 517 (Gazz. Uff. 15 dicembre 1993, n. 293, S.O.), e successivamente così sostituito dall'art. 9, D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229 (Gazz. Uff. 16 luglio 1999, n. 165, S.O.). Vedi, anche, il D.M. 31 marzo

12 D.P.C.M. 29 novembre 2001 Definizione dei livelli essenziali di assistenza (estratto: Allegato 1 B Assistenza specialistica ambulatoriale ; Allegato 2 B Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche ) Allegato 1 B Assistenza specialistica ambulatoriale Prestazioni Fonti Modalità organizzative e Liste di prestazioni R i f. standard Prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale e di laboratorio erogate in regime ambulatoriale Legge 28 dicembre 1995, n. 549, art. 2, comma 9; D.Lgs. 29 aprile 1998, n. 124; D.M. 22 luglio 1996 e succ. mod. Il D.M. 22 luglio 1996 e la Nota del 1 aprile 1997 «Prime indicazioni per l'applicazione del D.M. 22 luglio 1996» indicano i requisiti dei servizi abilitati a fornire alcune prestazioni Il D.M. 22 luglio 1996 elenca le 2 prestazioni specialistiche e E diagnostiche erogate dal Ssn. Sono esclusi dal livello di assistenza i materiali degli apparecchi ortodontici e delle protesi dentarie, che rimangono a carico degli assistiti. Decreto-legge 25 novembre 1989, Per la medicina fisica e n. 382, convertito nella legge 25 riabilitazione sono previste gennaio 1990, n. 8; D.M. 20 ottobre particolari modalità prescrittive D.M. 28 maggio 1999, n. Il D.M. n. 279 del 2001 indica i 329 e succ. mod. D.M. criteri per l'istituzione della Rete 18 maggio 2001, n. 279 nazionale per le malattie rare. D.M. 28 maggio 1999, n. Il D.M. n. 279 del 2001 indica i 329 e succ. mod. D.M. criteri per l'istituzione della Rete 18 maggio 2001, n. 279 nazionale per le malattie rare. D.M. 10 settembre 1998 Legge 23 dicembre 2000, n. 388 Il D.M. n. 329 del 1999 e il D.M. n. 279 del 2001 individuano le prestazioni in esenzione per gli affetti da malattie croniche e rare. Il D.M. n. 329 del 1999 e il D.M. n. 279 del 2001 individuano le prestazioni in esenzione per gli affetti da malattie croniche e rare. Elenca le prestazioni specialistiche a tutela della maternità escluse da partecipazione al costo Elenca le prestazioni di diagnosi precoce dei tumori escluse dalla partecipazione al costo 8

13 Allegato 2B Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate: a) assistenza odontoiatrica: limitatamente alle fasce di utenti e alle condizioni indicate al comma 5 art. 9 del D.Lgs.30 dicembre 1992, n. 502 e successive modifiche ed integrazioni. b) densitometria ossea, ad intervalli di tempo non inferiori a diciotto mesi, limitatamente ai soggetti che presentino i fattori di rischio indicati nell'allegato 2Bb (11). c) medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: l'erogazione delle prestazioni ricomprese nella branca è condizionata alla sussistenza di taluni presupposti (quali la presenza di quadri patologici definiti, l'età degli assistiti, un congruo intervallo di tempo rispetto alla precedente erogazione, ecc.) ovvero a specifiche modalità di erogazione (es. durata minima della prestazione, non associazione con altre prestazioni definite, ecc.), fatto salvo quanto previsto all'allegato 2A, punto f). d) prestazioni di chirurgia refrattiva, limitatamente ai soggetti che presentino le condizioni indicate nell'allegato 2Bd (12). (11) Lettera così sostituita dall'art. 4, D.P.C.M. 5 marzo (12) Lettera così sostituita dall'art. 4, D.P.C.M. 5 marzo

14 Ministero della Salute IL MINISTRO DELLA SALUTE VISTO l articolo 1, comma 198, della legge 24 dicembre 2007, n. 244 il quale prevede che entro sessanta giorni dalla sua entrata in vigore, con decreto del Ministro della salute sono individuati gli ambiti delle prestazioni dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale; VISTO l articolo 10, comma 1, lettera e-ter del decreto del Presidente della Repubblica 22 dicembre 1986 n. 917 e successive modificazioni il quale prevede che entro sessanta giorni dalla sua entrata in vigore, con decreto del Ministro della salute sono individuati gli ambiti di intervento nei quali devono rientrare le prestazioni erogate dai fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale istituti o adeguati ai sensi dell articolo 9 del decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502, e successive modificazioni, per le finalità di cui alla medesima disposizione; VISTO l articolo 51, comma 2, lettera a) del decreto del Presidente della Repubblica 22 dicembre 1986 n. 917 e successive modificazioni il quale prevede, tra l altro, che non concorrono alla formazione del reddito, i contributi di assistenza sanitaria versati dal datore di lavoro o dal lavoratore ad enti o casse aventi esclusivamente fine assistenziale in conformità a disposizioni di contratto, accordo o regolamento aziendale, che operino negli ambiti di intervento stabiliti dal decreto del Ministro della salute di cui all articolo 10, comma 1, lettera e-ter del medesimo decreto; VISTO l articolo 9 del decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502, e successive modificazioni, il quale prevede la costituzione dei fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale; VISTA la legge 8 novembre 2000, n. 328 che estende l ambito di operatività dei fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale alle spese sostenute dall assistito per le prestazioni sociali erogate nell ambito dei programmi assistenziali intensivi e prolungati finalizzati a garantire la permanenza a domicilio ovvero in strutture residenziali o semiresidenziali delle persone anziane e disabili; VISTO il decreto del Presidente della Repubblica 7 aprile 2006 relativo all approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio , e tenuto conto dei diversi provvedimenti finalizzati alla attuazione delle previsioni contenute nel predetto Piano; 10

15 VISTO il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001 e successive modificazioni, relativo alla definizione dei livelli essenziali di assistenza; Vista la risoluzione della Direzione regionale toscana delle Entrate, del Ministero delle finanze, prot. n /195 in data , n. 6175/95. Sentito, per quanto di competenza, il Ministero dell economia e delle finanze DECRETA: Art. 1 (Ambiti di intervento delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie erogate dai fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale e da enti e casse aventi esclusivamente fine assistenziale) 1. Il presente decreto, per le finalità di cui all articolo 10, comma 1, lettera e- ter, nonché dell articolo 51, comma 2, lettera a), del decreto del Presidente della Repubblica 22 dicembre 1986 e successive modificazioni, individua gli ambiti di intervento dei fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale e degli enti e casse aventi esclusivamente fine assistenziale. 2. Gli ambiti di intervento dei fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale, istituiti o adeguati ai sensi dell articolo 9 del decreto legislativo 20 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, comprendono le prestazioni sanitarie e sociosanitarie di prevenzione, cura e riabilitazione definite nei commi 4 e 5 del medesimo articolo 9. Gli ambiti di intervento comprendono inoltre: a) prestazioni socio sanitarie di cui all articolo 3 septies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, nonché le prestazioni di cui all articolo 26 della legge 8 novembre 2000, n. 328 in quanto non ricomprese nei livelli essenziali di assistenza e quelle finalizzate al recupero della salute di soggetti temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio per la parte non garantita dalla normativa vigente; b) prestazioni di assistenza odontoiatrica non comprese nei livelli essenziali di assistenza per la prevenzione, cura e riabilitazione di patologie odontoiatriche. 3. Gli ambiti di intervento degli enti, casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale, di cui all articolo 51, comma 2, lettera a), del decreto del Presidente della Repubblica 22 dicembre 1986 e successive modificazioni, che non rientrano nell ambito di operatività dei fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale di cui al comma 2, comprendono il complesso delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie da 11

16 essi assicurate secondo i propri statuti e regolamenti, nonché i costi di compartecipazione alla spesa sostenuti dai cittadini nella fruizione delle prestazioni del Servizio sanitario nazionale e gli oneri per l'accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria. A partire dall'anno 2010, gli ambiti di intervento di cui al presente comma si intendono rispettati a condizione che i medesimi enti, casse e società di mutuo soccorso attestino su base annua di aver erogato, singolarmente o congiuntamente, prestazioni coincidenti con quelle di cui alle lettere a) e b) del comma 2, erogate presso strutture autorizzate all esercizio, in base alla vigente normativa regionale, anche se non accreditate, nella misura non inferiore al 20 per cento dell ammontare complessivo delle risorse destinate alla copertura di tutte le prestazioni garantite ai propri assistiti. 4. Con decreto ministeriale sono definiti i criteri e le modalità per il calcolo della misura del limite percentuale di cui al comma 3, le procedure per la verifica del rispetto della misura medesima, l aggiornamento della misura stessa. Art. 2 (Anagrafe dei fondi sanitari) 1. È istituita presso il Ministero della salute, ai sensi dell articolo 9, comma 9, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e senza oneri a carico dello Stato, l Anagrafe dei fondi sanitari. 2. I fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale di cui all articolo 1, comma 2, nonché gli enti e le casse di cui all articolo 1, comma 3, comunicano annualmente all Anagrafe dei fondi sanitari la seguente documentazione: a) atto costitutivo; b) regolamento; c) nomenclatore delle prestazioni garantite; d) bilancio preventivo e consuntivo; e) modelli di adesione relativi al singolo iscritto ed f) eventualmente al nucleo familiare. 3. Con decreto ministeriale sono definite le procedure e le modalità di funzionamento dell Anagrafe dei fondi, nonché i termini di presentazione della documentazione richiesta dal comma 2. 12

17 Art. 3 (Disposizioni finali) 1. Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo alla sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana. IL MINISTRO 13

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27 Provincia Autonoma di Trento, L.P. 12 dicembre 2007, n. 22 Disciplina dell'assistenza odontoiatrica in provincia di Trento Art. 1 Oggetto e finalità 1. Questa legge disciplina l'assistenza odontoiatrica, ortodontica e protesica assicurata nella provincia di Trento, compatibilmente con le risorse a disposizione del servizio sanitario provinciale, al fine di tutelare la salute odontoiatrica nei soggetti in età infantile ed evolutiva, nei soggetti in condizione di particolare vulnerabilità e nella generalità della popolazione. 2. Questa legge si conforma agli indirizzi definiti a livello nazionale in tema di livelli essenziali di assistenza e di fondi integrativi del servizio sanitario nazionale e a quanto disposto dalla vigente normativa provinciale in materia di prestazioni sanitarie aggiuntive. Art. 2 Assistenza odontoiatrica a favore dei soggetti in età infantile ed evolutiva 1. Nell'ambito dell'attività di promozione della salute e di prevenzione delle malattie assicurata dal servizio sanitario provinciale, la Provincia riconosce carattere prioritario alla prevenzione e alla cura precoce delle malattie dentarie a favore dei soggetti in età infantile ed evolutiva. Ai fini di questa legge si intendono come tali i soggetti minori di diciotto anni di età alla data di richiesta degli interventi economici e delle prestazioni sanitarie. 2. La Provincia assicura, in particolare, le seguenti prestazioni: a) l'attività di prevenzione primaria avente ad oggetto l'analisi epidemiologica, da svolgere tramite visite periodiche, anche annuali, su classi di età campione, la fluoroprofilassi nonché la promozione, la formazione e l'informazione sull'igiene orale; b) l'attività di prevenzione secondaria avente ad oggetto la fornitura di interventi curativi; c) il concorso nelle spese di fornitura di apparecchi per l'ortodonzia compresa l'attività medico specialistica connessa all'applicazione. 3. Le prestazioni previste da quest'articolo sono assicurate secondo le modalità definite con i provvedimenti attuativi adottati ai sensi dell'articolo 6, che disciplinano in particolare le caratteristiche e i contenuti del piano individuale di prevenzione. Per le prestazioni di cui 23

28 al comma 2, lettere b) e c), in ogni caso, è previsto il convenzionamento a tariffe prestabilite degli erogatori privati individuati dall'articolo 5, per le attività non eseguite dalle strutture pubbliche del servizio sanitario provinciale. Le prestazioni previste dal comma 2, lettera c), sono assicurate tenendo conto della situazione economicopatrimoniale del nucleo familiare di riferimento. Art. 3 Assistenza odontoiatrica a favore dei soggetti in condizione di particolare vulnerabilità 1. Ai fini di questa legge sono considerate in condizione di particolare vulnerabilità le persone che rientrano nelle seguenti categorie: a) disabili psichici e psico-fisici; b) soggetti con patologie generali gravi; c) soggetti con patologie specifiche; d) soggetti a elevato rischio infettivo; e) soggetti appartenenti a nuclei familiari a bassa condizione economico-patrimoniale; f) soggetti anziani; g) donne oltre il terzo mese di gravidanza. 2. Sono disabili psichici e psico-fisici i soggetti che presentano una sintomatologia esclusivamente o prevalentemente ricollegabile a disturbi psichici o ritardo mentale connessi a malattie geneticamente trasmissibili o a malattie congenite o a situazioni patologiche prenatali, perinatali o dell'infanzia o dell'adolescenza e che risultano in un grave e certificato deficit intellettivo, nonché i soggetti affetti da disturbi patologici cronicizzati che risultano in carico ai servizi territoriali competenti. 3. Sono soggetti con patologie generali gravi o soggetti con patologie specifiche i pazienti il cui quadro clinico impone il trattamento odontoiatrico in ambiente particolarmente protetto. 4. Sono a elevato rischio infettivo i soggetti che necessitano di trattamento odontoiatrico protetto, a garanzia di massima sicurezza per i medesimi pazienti, nonché per un appropriato contenimento di possibili contagi con soggetti terzi. 24

29 5. Sono in condizione economico-patrimoniale bassa i nuclei familiari che presentano un indicatore della condizione economica familiare (ICEF), ai sensi dell'articolo 6 della legge provinciale 1 febbraio 1993, n. 3, e dell'articolo 7 della legge provinciale 3 febbraio 1997, n. 2, relativi alla valutazione della condizione economica dei soggetti richiedenti interventi agevolativi, inferiore alla soglia stabilita con i provvedimenti di cui all'articolo 6 di questa legge. 6. Sono anziani i soggetti che hanno compiuto i sessantacinque anni di età alla data di effettuazione degli accertamenti valutativi e autorizzativi, posti in essere dai medici specialisti dell'azienda provinciale per i servizi sanitari, per l'accesso agli interventi economici e alle prestazioni sanitarie previsti da questa legge. 7. La Provincia assicura a favore dei soggetti di cui al comma 1 le seguenti prestazioni: a) l'attività di prevenzione secondaria avente ad oggetto la fornitura di interventi curativi; b) la fornitura di protesi fisse e mobili compresa l'attività medico specialistica connessa all'applicazione; c) il concorso nelle spese di fornitura di protesi fisse e mobili compresa l'attività medico specialistica connessa all'applicazione; d) l'attività di prevenzione primaria avente ad oggetto l'analisi epidemiologica, la promozione, la formazione e l'informazione sull'igiene orale. 8. Le prestazioni previste da quest'articolo sono assicurate secondo le modalità definite con i provvedimenti attuativi adottati ai sensi dell'articolo 6, che prevedono obbligatoriamente il convenzionamento a tariffe prestabilite con gli erogatori privati individuati dall'articolo 5, per le attività non eseguite dalle strutture pubbliche del servizio sanitario provinciale. 9. Le prestazioni previste dal comma 7, lettera a), sono assicurate a tutti i soggetti individuati dal comma 1. Le prestazioni previste dal comma 7, lettera b), sono assicurate a favore dei soggetti individuati dal comma 1, lettere a), d) ed e). Le prestazioni previste dal comma 7, lettera c), sono assicurate a favore dei soggetti individuati dal comma 1, lettere b), c) e f), tenendo conto della situazione economico-patrimoniale del nucleo familiare di riferimento. Le prestazioni previste dal comma 7, lettera d), sono assicurate a favore dei soggetti individuati dal comma 1, lettera g). Art. 4 Assistenza odontoiatrica a favore della generalità della popolazione 25

30 1. La Provincia assicura alla generalità degli iscritti al servizio sanitario nazionale l'erogazione delle prestazioni di urgenza odontoiatrica. 2. La Provincia assicura, inoltre, a favore della generalità dei soggetti residenti in provincia di Trento iscritti al servizio sanitario provinciale, le prestazioni di chirurgia orale ambulatoriale di particolare complessità che rispondono a specifico grave quadro clinico e la propedeutica visita specialistica di consulenza odontoiatrica. Art. 5 Erogazione dell'assistenza odontoiatrica in forma diretta e indiretta 1. Le prestazioni di assistenza odontoiatrica, ortodontica e protesica disciplinate da questa legge sono erogate in via diretta dalle seguenti strutture sanitarie operanti nell'ambito del territorio provinciale: a) strutture ospedaliere pubbliche; b) ambulatori odontoiatrici pubblici, che devono trovare adeguata collocazione in ogni distretto sanitario; c) ambulatori e studi odontoiatrici privati convenzionati con il servizio sanitario provinciale; la convenzione stabilisce in particolare le linee guida, i protocolli e le tariffe da applicare alle prestazioni previste da questa legge. 2. Le prestazioni di assistenza odontoiatrica, ortodontica e protesica disciplinate da questa legge sono erogate, in via indiretta, da ambulatori e studi odontoiatrici privati non convenzionati nel caso di superamento dei tempi di attesa massimi prestabiliti, nel rispetto delle linee guida e dei protocolli applicati dal servizio sanitario provinciale e secondo le modalità definite con i provvedimenti attuativi adottati ai sensi dell'articolo 6; i rimborsi sono eseguiti nel limite delle tariffe di cui al comma 1, lettera c). Art. 6 Provvedimenti attuativi 1. Per l'attuazione di questa legge, la Giunta provinciale individua, con propria deliberazione, annualmente e per ciascuna tipologia di prestazione, condizioni, limiti e modalità di accesso, ivi inclusa l'eventuale compartecipazione degli assistiti alla spesa (2). 2. La Giunta provinciale determina, in particolare: 26

31 a) gli indirizzi per la valutazione della situazione economico-patrimoniale del nucleo familiare di riferimento, sulla base dei criteri previsti dall'articolo 6 della legge provinciale n. 3 del 1993 e dell'articolo 7 della legge provinciale n. 2 del 1997, e l'articolazione dell'eventuale compartecipazione degli assistiti alla spesa; b) le tariffe, a remunerazione delle prestazioni degli ambulatori e degli studi odontoiatrici privati, ero-gate nell'ambito dell'assistenza diretta e indiretta; le tariffe sono definite sentito l'ordine provinciale dei medici chirurghi e degli odontoiatri nonché l'associazione rappresentativa degli odontotecnici; le tariffe possono essere differenziate in relazione a specifiche esigenze curative ed evidenziano la remunerazione delle eventuali prestazioni odontotecniche; c) le prestazioni aggiuntive rispetto ai livelli essenziali di assistenza definiti dalla normativa nazionale, da riservare agli iscritti al servizio sanitario provinciale residenti in provincia di Trento; d) la specificazione dei soggetti in condizione di particolare vulnerabilità e, ove occorra, degli altri destinatari degli interventi previsti da questa legge; e) le caratteristiche e i contenuti del libretto sanitario odontoiatrico nel quale è inserito il piano individuale di prevenzione; f) gli indirizzi per organizzare gli interventi di prevenzione primaria in collaborazione fra l'azienda provinciale per i servizi sanitari e gli altri enti ed istituzioni operanti sul territorio provinciale (2) Per l'anno 2008 si veda la Delib.G.P. 25 luglio 2008, n Art. 7 Fondi integrativi sanitari 1. In attuazione dell'articolo 9 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421), la Provincia promuove e sostiene, nelle forme e nei modi che la Giunta provinciale individua come più idonei, attività mutualistiche, anche di tipo cooperativo, che possano farsi carico delle cure odontoiatriche definite come prestazioni aggiuntive ai livelli essenziali di assistenza. 27

32 Art. 8 Valutazione sull'attuazione della legge 1. Dopo l'approvazione dei provvedimenti attuativi previsti dall'articolo 6, la Giunta provinciale presenta annualmente al Consiglio provinciale una relazione con indicazioni documentate sui seguenti argomenti: a) entità della domanda e dell'offerta di interventi assistenziali a favore dei soggetti indicati negli articoli 2, 3 e 4, al momento dell'entrata in vigore di questa legge e al momento della presentazione delle relazioni, anche in maniera distinta per i diversi ambiti territoriali; b) tempi di attesa; c) interventi realizzati dalle strutture convenzionate, da quelle non convenzionate, ai sensi dell'articolo 5, comma 2, e da quelle pubbliche, e analisi dei loro costi; d) modalità di partecipazione economica degli assistiti; e) criticità riscontrate nell'attuazione della legge. 2. La competente commissione permanente del Consiglio provinciale può chiedere alla Giunta provinciale approfondimenti o specificazioni degli elementi conoscitivi contenuti nella relazione. Art. 9 Abrogazione e norme transitorie 1. La legge provinciale 31 agosto 1991, n. 20 (Interventi volti ad agevolare l'accesso a prestazioni di assistenza odontoiatrica protesica ed ortodontica), è abrogata. 2. Le disposizioni della legge provinciale n. 20 del 1991 continuano a trovare applicazione per la concessione dei contributi relativamente a domande presentate entro il giorno antecedente alla data di entrata in vigore di questa legge. 3. Sono fatte salve, fino a esaurimento, le procedure relative all'erogazione delle prestazioni di assistenza odontoiatrica già prenotate presso l'azienda provinciale per i servizi sanitari e presso le strutture convenzionate entro la data di entrata in vigore di questa legge. 4. La Giunta provinciale adotta i provvedimenti attuativi previsti dall'articolo 6 entro sei mesi dalla data di entrata in vigore di questa legge. 28

33 4-bis. I provvedimenti previsti dall'articolo 6 possono stabilire anche condizioni, limiti, modalità e termini per il rimborso delle spese sostenute tra l'11 gennaio 2008 e il 30 settembre 2008, al di fuori dei casi previsti dai commi 2 e 3 (3) (3) Comma aggiunto dall'art. 71, comma 1, L.P. 28 marzo 2009, n Art. 10 Disposizioni finanziarie 1. La Giunta provinciale in sede di riparto del fondo sanitario provinciale individua la quota delle risorse da destinare agli interventi di cui alla presente legge. 2. Agli oneri per il triennio derivanti dall'applicazione di questa legge si provvede con gli stanziamenti autorizzati in bilancio per il fondo sanitario provinciale. Per gli esercizi finanziari successivi si provvede secondo le previsioni recate dal bilancio pluriennale della Provincia. La Giunta provinciale può, in relazione ai fabbisogni previsti per gli interventi di cui alla presente legge, disporre prelievi dal fondo di riserva per spese obbligatorie e di ordine di cui all'articolo 20 della legge provinciale 14 settembre 1979, n. 7 (Norme in materia di bilancio e di contabilità generale della Provincia autonoma di Trento), per integrare gli stanziamenti del bilancio annuale e pluriennale del fondo sanitario provinciale. 3. La Giunta provinciale è autorizzata ad apportare al bilancio le variazioni conseguenti a questa legge, ai sensi dell'articolo 27, terzo comma, della legge provinciale n. 7 del

34 Provincia Autonoma di Trento, Delib. G.P. 25 luglio 2008, n Legge provinciale 12 dicembre 2007, n. 22 recante "Disciplina dell'assistenza odontoiatrica in provincia di Trento" - direttive per l'attuazione anno 2008 La Giunta provinciale Delibera 1. di approvare le direttive per l'attuazione della legge provinciale n. 22/2007 così come definite e descritte nell'allegato documento "Direttive della Giunta provinciale per l'attuazione della legge provinciale 12 dicembre 2007, n. 22, "Disciplina dell'assistenza odontoiatrica in provincia di Trento - anno 2008"", che costituisce parte integrante e sostanziale del presente provvedimento; 2. di dare atto che gli oneri aggiuntivi derivanti dal presente provvedimento sono stimati in euro ,00 e trovano copertura finanziaria al capitolo del bilancio della Provincia, per il quale è stata prevista nuova autorizzazione di spesa dal disegno di legge 310/XIII relativo all'assestamento di bilancio 2008 approvato con Delib.G.P. n. 1804/2008; il presente atto è subordinato alla conversione in legge del predetto ddl 310/XIII; fino a tale data risultano confermate le direttive della Giunta provinciale in materia da ultimo aggiornate con Delib.G.P. n. 1059/2007 e atti correlati; 3. di segnalare che: - rispetto alle direttive assunte con il citato provvedimento 1059/2007 la spesa stimata sul corrente esercizio ammonta ad euro ,00 e risulta già ricompresa nel Fondo sanitario provinciale e nelle assegnazioni agli enti gestori per il completamento delle cure, già attivate ai sensi dell'abrogata legge provinciale n. 20/1991; - per il periodo intercorrente fra l' ed il la spesa aggiuntiva è quantificata, come detto al precedente punto 2, in euro ,00, per l'attivazione delle cure ortodontiche, per le protesi mobili e per il potenziamento delle prestazioni già comprese nelle precedenti direttive; 4. di dare atto che, l'attivazione delle prestazioni di assistenza protesica fissa, non già assicurate dai livelli di assistenza del Servizio sanitario provinciale all' , è rinviata a successivo provvedimento per quanto disposto al punto 3.3 dell'allegato di cui al precedente punto 1), in ordine alla redazione delle necessarie linee guida operative di settore; il relativo modello ICEF per determinare le condizioni di accesso è rimesso al predetto successivo provvedimento; 30

35 5. di rinviare a successivo provvedimento la disciplina necessaria all'attuazione dell'art. 7 della L.P. n. 22/2007 riguardante l'attivazione di fondi integrativi per l'erogazione di prestazioni odontoiatriche da qualificarsi come aggiuntive ai livelli stabiliti dalle direttive di cui al precedente punto 1; 6. di trasmettere la presente deliberazione all'azienda provinciale per i servizi sanitari per la tempestiva adozione di tutti gli adempimenti di competenza inerenti la predisposizione delle condizioni organizzative indicate nelle presenti direttive; 7. di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul Bollettino Ufficiale della Regione Trentino-Alto Adige. 31

36 Allegato Provincia Autonoma di Trento Assessorato alle politiche per la salute Servizio economia a programmazione sanitaria Direttive della Giunta provinciale per l'attuazione della legge provinciale 12 dicembre 2007, n. 22, "Disciplina dell'assistenza odontoiatrica in provincia di Trento" Anno Introduzione L'assistenza odontoiatrica rappresenta il settore cui il Servizio sanitario nazionale (SSN) ha tradizionalmente dedicato un impegno limitato, malgrado le molteplici implicazioni di carattere sanitario e sociale collegate a questo tipo di assistenza (in primo luogo, livello di qualità della vita dipendente dalla salute del cavo orale in senso lato e gravosità economica per determinati interventi protesici, ma non solo). I limiti del SSN e gli alti costi delle prestazioni offerte nel libero mercato, creano condizioni di disuguaglianza nell'accesso all'assistenza odontoiatrica che, quindi, dipende quasi esclusivamente dal livello reddito personale, poiché le prestazioni odontoiatriche preventive, e quelle terapeutiche in particolare, sono raramente comprese fra i benefici di assicurazioni volontarie. Oggi l'organizzazione dell'offerta odontoiatrica da parte dei Servizi sanitari delle Regioni è assolutamente disomogenea: vicino alla promozione di comportamenti positivi di prevenzione individuale, primaria e secondaria, si possono registrare livelli del tutto diversi d'offerta di servizi diagnostici e terapeutici a carico del SSN. Per tale ragione, si sta assistendo - su tutto il territorio nazionale - ad iniziative volte a garantire uniformità ed omogeneità di servizi per le cure odontoiatriche attraverso la definizione della tipologia delle prestazioni che devono essere garantite da tutte le Aziende 32

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