C H I E D E. Al COMUNE DI ROVIGO Settore Commercio Piazza Vittorio Emanuele II, n ROVIGO

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1 Marca da bollo da 14,62 (escluse ONLUS) Prima di consegnare il presente modulo munirsi di una copia fotostatica che timbrata dalla Sezione competente vale come ricevuta per tutti gli eventuali usi Al COMUNE DI ROVIGO Settore Commercio Piazza Vittorio Emanuele II, n ROVIGO Domanda di rilascio autorizzazione amministrativa temporanea per la somministrazione di alimenti e bevande al pubblico in occasione di fiere feste o di altre riunioni straordinarie di persone Ai sensi dell art. 11 della L.R. Veneto n. 29 del , il/la sottoscritto/a: Cognome Norme C.F. Luogo di nascita: Comune Prov. Stato Data di nascita Cittadinanza Sesso: M. F. Residenza: Comune Prov. Via/Piazza n. c.a.p. In qualità di (barrare la casella interessata) Titolare dell omonima impresa individuale(denominazione) Legale rappresentante della Società/Associazione (denominazione e ragione sociale) C.F. con sede in via n. Organizzatore della seguente manifestazione/evento: C H I E D E il rilascio di una Autorizzazione amministrativa temporanea per l attività temporanea di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande in occasione della manifestazione denominata: 1. Per il periodo dal al ; 2. orario di somministrazione di alimenti e bevande dalle ore alle ore ; 3. da effettuarsi presso i locali/aree all uopo attrezzate ed ubicati in via/piazza/ n.

2 Ai fini di cui sopra, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci così come stabilito dall art. 76 del D.P.R , n. 445 nonché della decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75 del medesimo decreto. D I C H I A R A che l attività di somministrazione di alimenti e bevande, ai sensi dell art. 8 c. 9 della L.R. Veneto , n. 29, verrà esercitata nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria, di tutela dell inquinamento acustico e di sicurezza; che non sussistono nei suoi confronti cause di divieto o di decadenza o di sospensione ad ottenere o mantenere l autorizzazione alla Somministrazione di alimenti e bevande previste dalla vigente normativa antimafia e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti della società stessa e degli altri soggetti indicati all art. 5 del D. Lgs. 8 agosto 1994, n. 490; di non aver riportato condanne ostative allo svolgimento dell attività: (barrare la casella interessata) di aver ottemperato ottemperare attualmente non essere soggetto agli obblighi dell assolvimento dell istruzione scolastica dei figli, ai sensi dell art. 12 del T.U.L.P.S.; che detta manifestazione viene svolta su suolo (barrare la casella interessata): di proprietà privata suolo pubblico ( concessione prot. n. del ); di avere la disponibilità dei locali e delle aree all uopo attrezzate a titolo di: (barrare la casella interessata) proprietà - affitto comodato (di cui si allega nota di assenso della proprietà per la disponibilità dei locali/ aree); che l attività di somministrazione di alimenti e bevande al pubblico, ha carattere imprenditoriale (obbligo del possesso dei requisiti professionali per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande di cui all allegato 1); che l attività di somministrazione di alimenti e bevande non ha carattere imprenditoriale ma in attuazione degli scopi istituzionali del richiedente medesimo in quanto trattasi di: (barrare la casella interessata) fiera festa riunioni straordinarie di persone di assumersi l onere di rispondere in proprio di tutti i danni diretti e indiretti, senza riguardo alla natura ed all ammontare dei medesimi, che possono derivare a persone o cose per effetto dell occupazione stessa e della attività svolte;

3 che detta Associazione è iscritta all anagrafe delle ONLUS come: (barrare la casella interessata) Associazione di volontariato Cooperativa sociale Altro Ai sensi dell art. 8, c. 9 della L.R. Veneto n. 29 del , il sottoscritto dichiara che l attività di somministrazione di alimenti e bevande verrà esercitata nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria, di tutela dall inquinamento acustico e di sicurezza. Ai fini Data Firma L Amministrazione Comunale è tenuta a procedere ad idonei controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di certificazione/atto di notorietà ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, informiamo che i dati personali contenuti nel presente modulo saranno trattati unicamente per finalità inerenti ai procedimenti di competenza di questa Amministrazione. Istruzioni: 1. l autocertificazione antimafia non è richiesta per gli enti privati aventi finalità assistenziali (enti religiosi, associazioni di solidarietà, ecc (G.U. n. 174 del ) quanto il ricavato della manifestazione è destinato a scopi non commerciali., ma in attuazione degli scopi istituzionali dell ente medesimo, che deve essere dichiarato dal responsabile dell ente; 2. nel caso che la somministrazione avvenga tramite automezzo già in possesso di autorizzazione igienicosanitaria per l attività di somministrazione, è necessario dichiarare gli estremi dell autorizzazione medesima, o allegare copia dell atto autorizzativo; 3. le organizzazioni non lucrative di utilità sociale (ONLUS) sono esenti dall imposta di bollo (art. 17 del D.Lgs , n. 460). In tal caso un responsabile dell organizzazione dovrà dichiarare gli estremi dell iscrizione all anagrafe delle ONLUS. 4. Si consiglia di presentare la domanda almeno 15 giorni prima della manifestazione prevista; 5. Non necessita di licenza amministrativa l assaggio o la cessione gratuiti organizzati a fini promozionali o di scelta o nell ambito di manifestazioni culturali, benefiche, sportive o di altre riunioni di persone.

4 A L L E G A T O 1 Dichiarazione del possesso dei requisiti professionali per la somministrazione di alimenti e bevande al pubblico ( non dovuta se la manifestazione è effettata nell ambito di sagre/fiere e manifestazioni a carattere religioso, benefico o politico) Il sottoscritto, legale rappresentante della società, associazione, ente, nomina quale preposto per la somministrazione di alimenti e bevande al pubblico, la persona sottoindicata che compila e firma per accettazione il presente modello Data Firma Dichiarazione del soggetto in possesso dei requisiti professionali per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande. Il/la sottoscritto/a Cognome Norme C.F. Luogo di nascita: Comune Prov. Stato Data di nascita Cittadinanza Sesso: M. F. Residenza: Comune Prov. Via/Piazza n. c.a.p. Ai fini di cui sopra, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R , n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci così come stabilito dall art. 76 del D.P.R , n. 445 nonché della decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75 del medesimo decreto. D I C H I A R A di essere in possesso di uno dei sottoelencati requisiti professionali per la somministrazione di alimenti e bevande, ottenuto mediante: (barrare la casella interessata) iscrizione al R.E.C. della C.C.I.A.A. di al n. per la somministrazione di alimenti e bevande; attestato di corso professionale specifico abilitante a riconosciuto dalla Regione conseguito presso l Ente accreditato

5 per l attività di somministrazione di alimenti e bevande al pubblico; titolo di studio a specifico indirizzo professionale conseguito presso l Istituto alberghiero di nell anno scolastico attestato regionale di studio a specifico indirizzo professionale conseguito presso l Istituto alberghiero di nell anno scolastico aver superato l esame, per l attività di somministrazione di somministrazione di alimenti e bevande al pubblico, presso la C.C.I.A.A. di sostenuto in data successiva al 1 gennaio 2001; di essere in possesso dei seguenti requisiti morali: 1. di non essere stato dichiarato fallito (salvo non sia intervenuta la riabilitazione); 2. di non aver riportato una condanna per delitto non colposo a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni; 3. di non aver riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro l igiene e la sanità pubblica compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VI, capo II del codice penale; 4. per i delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; 5. per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive, per infrazioni alle norme del gioco del lotto; 6. di non aver riportato due o più condanne nel quinquennio precedente per deliti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VIII, capo II, del codice penale; 7. di non essere stati sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1965, n. 1423, e s.m.i., o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 565, e s.m.i., ovvero di non essere stati sottoposti a misure di sicurezza o di essere stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza; 8. di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello stato o contro l ordine pubblico ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione. Data Firma L Amministrazione Comunale è tenuta a procedere ad idonei controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di certificazione/atto di notorietà ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, informiamo che i dati personali contenuti nel presente modulo saranno trattati unicamente per finalità inerenti ai procedimenti di competenza di questa Amministrazione