SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA ALIMENTI E BEVANDE ex art. 45 l.r. 28/2005

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1 COMUNE DI CAPANNORI Numero di Pratica / SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA ALIMENTI E BEVANDE ex art. 45 l.r. 28/2005 Protocollo Inviare esclusivamente con modalità telematica all indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C): (È ammesso, per i soggetti che non dispongono dei necessari strumenti tecnici per l inoltro telematico, di avvalersi di un altro soggetto per la presentazione di istanze e altre attestazioni secondo il potere di rappresentanza di cui all art. 38 del DPR 28/12/200 n. 445) Si dichiara di avvalersi della facoltà prevista dal decreto 10/11/2011 e pertanto agli allegati che non è possibile inviare digitalmente verranno presentati allo S.U.A.P. utilizzando un supporto informatico e firmati digitalmente. Si dichiara il motivo del mancato invio telematico ALLO SPORTELLO ATTIVITA PRODUTTIVE del Comune di Capannori Il sottoscritto Cognome nome Data di nascita luogo di nascita (prov. ) cittadinanza Residente a (prov. ) Via /p.zza n. CAP Codice fiscale Tel. fax indirizzo PEC in qualità di : incaricato alla presentazione della pratica Suap (si compila in questo caso procura speciale Allegato C) titolare dell impresa individuale legale rappresentante presidente pro-tempore dell Associazione/Circolo DATI RELATIVI ALL IMPRESA RICHIEDENTE (compilare anche in caso di ditta individuale)- ASSOCIAZIONE/CIRCOLO Ragione sociale-denominazione Affiliata/o all Ente nazionale con sede in prov. Via/piazza n CAP Partita I.V.A- Codice Fiscale tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n dal Consapevole, ai sensi degli articoli 46 e47 del D.P.R. n. 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli art. art. 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di false attestazioni o dichiarazioni ivi compresa e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera SEGNALA che nei giorni 1

2 darà inizio all attività di somministrazione di alimenti e bevande nell ambito della manifestazione denominata che si svolgerà in, organizzata dal Sig. rappresentante della Società/Impresa/Associazione/Consorzio/Ente che ha accettato di accogliere l attività di somministrazione in oggetto. A tal fine dichiara: che il titolare-legale rappresentente/presidente pro-tempore è possesso dei requisiti di onorabilità di cui all art. 71 co. 1) e 2) del D.lgs. n 59/2010; di essere a conoscenza che i requisiti di cui all art. 71 co. 1) e 2) del D.lgs. 59/2010 (1) sono posseduti altresì dagli altri soci responsabili, amministratori e di altre persone preposte alla somministrazione. (in alternativa a tale dichiarazione i singoli soci responsabili o preposti compilano l allegato A) Inoltre, in merito alla sicurezza del luogo dichiara sotto la propria responsabilità che: è stata effettuata la valutazione dei rischi connessi alla sicurezza del luogo con particolare riferimento alle strutture allestite, all impianto elettrico, alla prevenzione incendi e all uso di gas combustibile; oppure la somministrazione si svolge nell ambito di un pubblico spettacolo e per la valutazione dei rischi si rinvia al progetto unitario valutato dalla Commissione di vigilanza di Pubblico Spettacolo; ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: 1. Fotocopia documento di identità del sottoscrittore per pratica presentata a mezzo posta, fax, o del delegante in caso di invio telematico da parte di un soggetto terzo (In assenza del documento di identità non potrà essere dato l avvio del procedimento); 2. Fotocopia del documento d identità dei soci responsabili che hanno compilato l allegato A; 3. Notifica dell attività alimentare (Regolamento CE n. 852/2004) con la ricevuta di versamento dei diritti USL di. 38,46 da effettuare su c/c intestato a Azienda USL 2 LUCCA Servizio Tesoreria. Allegati facoltativi: 1. Richiesta di inserimento nel calendario-programma annuale delle manifestazioni caratterizzate da attività temporanee di somministrazione (Allegato B); Capannori, 2

3 DICHIARAZIONE DI ALTRI SOCI RESPONSABILI E/O AMMINISTRATORI (in caso di società) Allegato A) Il sottoscritto, consapevole, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita Comune Provincia Stato Residenza Comune Provincia Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Permesso di soggiorno rilasciato da per il seguente motivo e valido fino a Codice Fiscale, In qualità di, DICHIARA: e di essere in possesso dei requisiti di onorabilità di cui all art. 71 co.1) e 2) del D.lgs. n. 59/2010; INFORMATIVA PER L UTILIZZO DEI DATI PERSONALI Dichiara altresì: di essere informato, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n. 196/2003), che i dati personali forniti saranno raccolti presso il Comune di Capannori Ufficio SUAP ai fini della gestione del presente procedimento; che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ai fini dell adozione del provvedimento finale; che il trattamento dei dati personali avverrà, anche attraverso l uso di strumenti informatici, nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 11 del Codice in materia di protezione dei dati personali; di godere del diritto di accesso ai dati, del diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in maniera non conforme alla legge, nonché del diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Capannori, 3

4 RICHIESTA DI INSERIMENTO NEL CALENDARIO PROGRAMMA ANNUALE DELLE MANIFESTAZIONI CARATTERIZZATE DA ATTIVITÀ TEMPORANEE DI SOMMINISTRAZIONE. Allegato B) Il sottoscritto, consapevole, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo decreto, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita Comune Provincia Stato Residenza Comune Provincia Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Permesso di soggiorno rilasciato da per il seguente motivo e valido fino a Codice Fiscale, in qualità di responsabile della manifestazione denominata per la quale è stata: rilasciata l autorizzazione per pubblico spettacolo n. in data ; richiesto il rilascio dell autorizzazione per pubblico spettacolo in data ; CHIEDE l inserimento nel calendario programma annuale delle manifestazioni caratterizzate da attività temporanee di somministrazione per l anno Capannori, 4

5 Allegato c) PROCURA SPECIALE PER L INCARICO A TERZO A PRESENTARE PRATICA TELEMATICA Il sottoscritto Cognome nome Beneficiario della presente istanza Consapevole, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, delle conseguenze amministrative e penali previste dagli art. 75 e76 del medesimo decreto DICHIARA di conferire al Sig. procura speciale per la presentazione telematica allo Sportello Unico per le Attività Produttive (SUAP) DEL Comune di Capannori la pratica per l attivazione del presente procedimento Capannori, 5

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