LE IPERGLICEMIE OCCASIONALI EVENTO SOTTOVALUTATO

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1 LE IPERGLICEMIE OCCASIONALI EVENTO SOTTOVALUTATO Chiara Scarabello Maurizio Vanelli Clinica Pediatrica Università degli Studi di Parma

2 Glicemia valori di normalità Glicemie capillari a digiuno in bambini normali Glicemia (mg/dl) Valore medio 84 mg/dl (range: mg/dl) 25

3 Iperglicemia occasionale definizione Valore di glicemia che : supera la soglia di normalità situata a 100 mg/dl e oscilla tra tra 101 e 125 mg/dl.

4 Iperglicemie occasionali Perché studiarle? 1. Perché possono fare scoprire una funzionalità betacellulare compromessa in bambini sani 150 Glicemie occasionali nell' anamnesi di 22 bambini divenuti dia 100 Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986

5 Glicemie dei bambini con diabete a digiuno vs valore max normale del laboratorio Diabetici mg/dl Laboratorio 110 mg/dl Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986

6 Glicemie dei bambini con diabete a digiuno vs valore max normale del laboratorio Diabetici Laboratorio mg/dl 110 mg/dl ph HCO 3 mmol/l 7,01 9,8 6,98 0,5 7,23 8,9 7,15 10,5 7,05 8,0 7,12 10,3 7,08 6,5 7,16 8,5 7,0 5,9 7,10 6,4 Vanelli, ESPE, Zurigo, 1986

7 Dove collocare queste iperglicemie occasionali nella STORIA NATURALE DEL DIABETE TIPO 1? Suscettibilita genetica Processo autoimmunitario Diabete clinico 100% Patrimonio betacellulare GADA, IA2A, IAA β-cells Cause Scatenanti sconosciute RIDOTTA FPIR 10% LATENZA ANNI MESI SETTIMANE Terapia con insulina

8 Dove collocare queste iperglicemie occasionali nella STORIA NATURALE DEL DIABETE TIPO 1? Suscettibilita genetica Processo autoimmunitario Diabete clinico 100% Patrimonio betacellulare GADA, IA2A, IAA β-cells Cause Scatenanti sconosciute RIDOTTA FPIR IPERGLICEMIE 10% LATENZA ANNI MESI SETTIMANE Terapia con insulina

9 Studio pilota delle iperglicemie occasionale a digiuno nelle province di PR, RE, PC Pediatri di famiglia e ospedalieri 115 bambini HbA1c, HLA, FPIR, ICA Follow-up mesi

10 5/115 bambini con fattori di rischio Paziente Eta GM (mg/dl) HbA1c (%) DR FPIR (uu/ml) 1 M 6, ,8 3/4 42 ICA M 12, ,1 3/x F 8, ,5 3/4 52 ICA + 4 M 10, ,7 x/ F 9, ,9 3/ Ab Follow up m TM1 (28 m) IGT Glicosu ria (Vanelli, Parma, 1990)

11 Iperglicemie occasionali Studio nazionale Criteri di arruolamento: - età 1-18 anni - nessuna familiarità per diabete tipo 1 - non obesi - nessun trattamento farmacologico - glicemia a digiuno > 100 mg/dl confermata Indagini: IVGTT (FPIR), HLA, ICA, GAD, IA2A (Diabetes Care, 2001)

12 Iperglicemie occasionali Studio nazionale anni: 749 bambini 9.0±3.0 a. Follow-up 1 mese-7anni (Diabetes Care, 2001)

13 Iperglicemie occasionali Studio nazionale ICA 5UI = 50/498 (10%) GAD + = 23/465 (4,9%) IAA + = 19/408 (4,6%) IA-2A + = 16/410 (3,9%) FPIR < 1 centile (53 mu/ml) = 105/409 (25,6%) (Diabetes Care, 2001)

14 16 BAMBINI (2,1%) HANNO SVILUPPATO DIABETE CLINICO (Diabetes Care, 2001)

15 Iperglicemie occasionali Studio nazionale SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab (Diabetes Care, 2001)

16 Iperglicemie occasionali Studio nazionale SIGNIFICATO PROGNOSTICO DEGLI Ab (Diabetes Care, 2001)

17 Iperglicemie occasionali Studio nazionale SIGNIFICATO PROGNOSTICO della FPIR in Ab + (Diabetes Care, 2001)

18 Iperglicemie occasionali Perché studiarle? 1. Perché possono fare scoprire un Diabete monogenico (ex MODY) da mutazione genica 213/748 (28,4%) b. senza markers per DIM appartenevano a 172 famiglie con criteri minimi per MODY (Maturity onset of diabetes in the young) 109/172 (63,4%): 85 differenti mutazioni del gene codificante la Glucochinasi (ex MODY 2) 12/172 (6,9%): 10 differenti mutazioni del gene codificante HNF1A (Hepatocyte Nuclear Factor 1α ; ex MODY 3) 51/172 (29,6%) : mutazione per ora sconosciuta (Diabetes Care, 2009) (Queste mutazioni causano una risposta dell insulina tardiva e quantitativamente inadeguata all aumento della glicemia)

19 Famiglia GCK DM Mutazione accertata Iperglicemia Se.. Testata. Non mutante Testata. Non mutante Francesco, nato il Diagnosi all età di 10 anni durante esami di routine (Range mg/dl) Simone, nato il Diagnosi all età di 3 anni durante esami di routine (Range mg/dl)

20 Diabete monogenico GCK Beta-Cellula Giovyn AL, N Engl J Med 2004

21 Diabete monogenico GCK Glucochinase deficit Beta-Cellula Giovyn AL, N Engl J Med 2004

22 K ATP PNDM Iperglicemia neonatale confermata Insulino dipendenza si no Familiarità 15% Età esordio < 6 mesi Obesità ± Acanthosis nigricans Glicemia no Alta DIABETE MONOGENICO NEONATALE PERMANENTE Autoanticorpi Beta-cellule C-Pepdide (nmol/l) no +

23 Diabete Neonatale permanente Giovyn AL, N Engl J Med 2004

24 Diabete Neonatale permanente Giovyn AL, N Engl J Med 2004

25 Diabete Neonatale permanente Giovyn AL, N Engl J Med 2004

26 EVOLUZIONE DELL HbA1c IN UN BAMBINO CON DMNP (Kir6.2) (Glipizide: 0,4-0,8 mg/kg/die) 10% 9% Insul+Glipizide HbA1c 8% Glipizide 7% 6% gen-04 apr-04 Insulina lug-04 ott-04 gen-05 apr-05 lug-05 ott-05 gen-06 apr-06 anni lug-06 ott-06 gen-07 apr-07 lug-07 ott-08 gent-09

27 Iperglicemie occasionali Perché studiarle? 1. Perché possono fare scoprire un Diabete mellito TIPO 2 Normoglycemia IFG or IGT Diabetes* FPG <100 mg/dl 2-h PG{dagger} <140 mg/dl FPG >=100 and <126 mg/dl (IFG) 2-h PG{dagger} >=140 and <200 mg/dl (IGT) FPG >=126 mg/dl 2-h PG{dagger} >=200 mg/dl Symptoms of diabetes and casual plasma glucose concentration >=200 mg/dl * In the absence of unequivocal hyperglycemia, a diagnosis of diabetes must be confirmed, on a subsequent day, by measurement of FPG, 2-h PG, or random plasma glucose (if symptoms are present). The FPG test is greatly preferred because of ease of administration, convenience, acceptability to patients, and lower cost. Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h. This test requires the use of a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water. 2- h PG, 2-h postload glucose. Diabetes Care 2008

28 Quali bambini devono essere screenati per DM 2? I. Se età e peso fanno coppia con almeno uno di questi criteri: 1. Età a. Bambini di età > 10 anni b. Esordio della pubertà 1. Peso a. Bambini il BMI > 85 per età e sesso b. Bambini il cui eccesso ponderale per l altezza ideale > 120% I. Presenza di uno qualsiasi dei seguenti fattori di rischio I. Storia familiare di DM2 nei parenti di 1 o 2 grado II. III. IV. Etnia: African-American, Hispanic, American Indian, Asian, or Pacific Islander origin Segni di insulino-resistenza Presenza di condizioni associate a insulino-resistenza: acanthosis nigricans, sindrome ovaio policistico, ipertensione arteriosa, dislipidemie. I. Quando screenare? Ogni 2 anni II. Come screenare? Glicemia a digiuno

29 E dire che eravamo partiti da un iperglicemia occasionale Insulino dipendenza T1DM T2DM GCKDM ex Mody2 TFDM ex Mody 3 K ATP PNDM 3243MID D si no no no si no si/no Familiarità 2-4% si si si 15% madre Età esordio > 6 mesi Pubertà Nascita > 10 aa < 6 mesi Giovani adulti Obesità ± +++ ± ± ± Rara Acanthosis nigricans no si no no no no Glicemia Alta Variabile Modesta Progress Alta Variabile Autoanticorpi Beta-cellule C-Pepdide (nmol/l) si no no no no no Murphy R, Nature CP 2009

30 ITER DIAGNOSTICO DELLA IPERGLICEMIA OCCASIONALE Iperglicemia a digiuno (almeno 2 valori >100 mg/dl) ANAMNESI Marker immunologici (ICA, GADA, IA-2A, IAA) e markers metabolici (FPIR) NEGATIVI POSITIVI Familiarità diabete (autos. dominante) Familiarità diabete obesità, acanthosis, etc. Diabete tipo 1 autoimmune Indagini genetiche DIABETE MONOGENICO Diabete tipo 2

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