L. Minoli INFEZIONI URINARIE APPROCCIO INTEGRATO PER GRUPPI DI RISCHIO
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1 L. Minoli INFEZIONI URINARIE APPROCCIO INTEGRATO PER GRUPPI DI RISCHIO
2 Prof. Lorenzo Minoli Direttore Istituto di Malattie Infettive Policlinico S. Matteo - Pavia INFEZIONI URINARIE APPROCCIO INTEGRATO PER GRUPPI DI RISCHIO
3 Indice Prefazione V Ringraziamenti VII EZIONE A - PAR AR SEZIONE ARTE GENERALE 1. Inquadramento nosografico e classificazione Infezione urinaria Batteriuria Cistite Pielonefrite Ascessi renali Prostatite Reinfezione Bibliografia Letture suggerite Epidemiologia e fattori di rischio Prevalenza Batteriuria nell anziano Fattori predisponenti Fattori legati al sesso Alterazioni neurologiche/funzionali. 19 Alterazioni locali e sistemiche Manovre urologiche Ipertrofia prostatica Bibliografia Letture suggerite Etiologia Pattern infettivi Bibliografia Letture suggerite Patogenesi Fattori ospite-correlati Iperosmolarità urinaria Microambiente vescicale Microambiente renale Processi ostruttivi Reflusso vescico-ureterale Fattori patogeno-correlati Adesività Elusione immunitaria Liberazione di tossine Bibliografia Letture suggerite Diagnosi e presentazione clinica Valutazione dei sintomi Esame obiettivo Indagini di laboratorio Esame standard delle urine Indagini ematologiche Indagini strumentali e studi di localizzazione Bibliografia Letture suggerite EZIONE B - PAR AR SEZIONE ARTE TE SPECIALE 6. Infezioni urinarie in pediatria Epidemiologia Prevalenza Dalla batteriuria asintomatica all UTI Valore dello screening di massa Patogenesi e fattori di rischio
4 Colonizzazione periuretrale Alterazioni anatomiche e funzionali.. 69 Ostruzione Alterazioni del mitto Reflusso uretero-renale ed intrarenale Presentazione clinica e diagnosi Esame fisico Trattamento Terapia delle UTI nel neonato Terapia delle UTI nel bambino (6-24 mesi) Terapia delle infezioni ricorrenti Bibliografia Letture suggerite Infezioni urinarie in gravidanza Prevalenza di UTI in gravidanza Alterazioni anatomiche ed ormonali durante la gravidanza Idrouretere gravidico Alterazioni vescicali Ipertrofia renale e ridotta capacità di concentrazione Iperestrogenismo Prognosi e storia naturale della batteriuria in gravidanza Batteriuria e prematurità Gestione delle infezioni urinarie in gravidanza Paziente con batteriuria Paziente con infezione delle alte vie. 95 Bibliografia Letture suggerite Infezioni urinarie nel paziente a rischio Infezioni urinarie nel diabetico Etiologia Presentazione clinica e complicanze Infezioni urinarie nel paziente con trapianto renale Patogenesi e fattori di rischio UTI nel paziente neoplastico UTI nel paziente emodializzato UTI nel paziente con AIDS Uso degli antibiotici in chirurgia urologica oncologica (Dr. R. Bertini) Bibliografia Letture suggerite Indice analitico
5 Prefazione Le infezioni urinarie sono considerate di importanza secondaria fra le infezioni cosiddette emergenti e spesso neglette dalla letteratura specialistica. Questo atteggiamento è essenzialmente correlato alla bassa letalità associata alle infezioni urinarie ed alla elevata percentuale di guarigione dei casi trattati. Tuttavia, se valutato sotto il profilo quantitativo, questo genere di infezioni interessa tutti gli strati della popolazione, dai neonati ai pazienti anziani, con particolare preferenza per alcuni gruppi a rischio. Le infezioni del tratto urinario rappresentano nel mondo la seconda più frequente causa di consultazione medica e di prescrizione antibiotica in ambito extra-ospedaliero. La loro incidenza nei pazienti ospedalizzati o istituzionalizzati può essere ridotta attraverso il controllo dei fattori di rischio ed il rigore nell applicazione e sorveglianza della cateterizzazione. Va inoltre ricordato che le infezioni urinarie sono gravate da elevata tendenza alla recidiva e, qualora queste avvengano in età pediatrica, può esservi grave compromissione della funzionalità renale. In alcune categorie di pazienti, per esempio i diabetici e le donne in gravidanza, la cistite e la batteriuria asintomatica costituiscono un evento assai frequente. Benché paucisintomatici questi pazienti possono andare incontro ad eventi clinici particolarmente gravi come le setticemie nel diabetico scompensato o la meningite da streptococco di gruppo B nel neonato di madre portatrice. V
6 Il corretto approccio al paziente con infezione urinaria richiede la conoscenza dei singoli quadri clinici e delle tecniche diagnostiche più appropriate. In questo volume abbiamo voluto integrare dati frammentari e sparsi nella letteratura in un unico quadro di insieme, con il chiaro intento di semplificare le procedure diagnostiche e terapeutiche. Per questo motivo il volume è stato suddiviso in due parti: una sezione dedicata agli aspetti generali ed una più propriamente clinica, a sua volta suddivisa per gruppi di rischio. Nel corso dell opera il materiale si è arricchito di iconografia ed immagini diagnostiche che speriamo siano di aiuto al lettore. Strutturato in questo modo, il volume ci sembra essere di reale ausilio non solo all infettivologo, ma anche allo specialista in medicina interna, all urologo, al diabetologo, al pediatria ed al ginecologo. E nostra opinione tuttavia, che il ruolo svolto dal medico di medicina generale sia fondamentale quando una patologia infettiva interessa vasti strati della popolazione. Lorenzo Minoli Cattedra Malattie Infettive Università di Pavia IRCCS Policlinico S. Matteo VI
7 Ringraziamenti La preparazione di un libro scientifico, per quanto modesto di dimensioni, richiede sempre l aiuto e la collaborazione di più persone. Desidero qui ringraziare il Dr. Paolo Lanzarini del Laboratorio di Microscopia Elettronica del S. Matteo per alcune immagini gentilmente fornite; il Dr. Roberto Bertini della Divisione di Urologia dell ospedale S. Raffaele di Milano per la redazione del paragrafo sulle infezioni in urologia oncologica; l Editore, nella persona del Dr. Paride Iannella che ha coordinato tutte le fasi editoriali, adornando l Opera di una veste elegante; l Aventis Pharma, senza il cui contributo questo testo non sarebbe stato realizzato. VII
8 Sezione A Parte generale
9 1 Inquadramento nosografico e classificazione Le infezioni urinarie si presentano all osservazione del clinico con quadri e reperti di laboratorio assai diversi. La carenza di una terminologia codificata rende difficile definire in modo univoco i differenti quadri di presentazione in rapporto all età, al sesso ed alla presenza di patologie concomitanti o di eventi fisiologici come la gravidanza, in grado di influenzare significativamente l esordio ed il decorso della malattia. Per esempio i termini di cistite cronica ed infezione urinaria cronica, frequentemente impiegati nella pratica clinica, sono in realtà poco utili nel descrivere il paziente con infezione urinaria ricorrente: nella maggior parte dei casi risulta impossibile distinguere fra una cistite ed una infezione dell uretra, così come le diagnosi di cistite e pielonefrite non si escludono a vicenda. Analogamente, il termine pielonefrite dovrebbe essere riservato esclusivamente alle infezioni del parenchima renale con diagnosi radiologica. Il termine pielite, meno frequente, è ancora più generico e non dovrebbe essere ulteriormente impiegato 1. Poichè nelle infezioni dell apparato urinario la necessità di uniformare la terminologia è particolarmente sentita, nelle pagine seguenti sono state riportate, in analogia con le classificazioni più recenti, alcune definizioni che verranno usate nel resto del libro. INFEZIONE URINARIA Per infezione urinaria si intende la presenza di microrganismi all interno del tratto urinario e delle strutture ghiandolari contigue: reni, ureteri, prostata, vescica ed uretra. I microrganismi possono essere batteri e, meno frequentemente, funghi 3
10 INFEZIONI URINARIE protozoi e virus. Non necessariamente ad una infezione urinaria deve corrispondere la presenza di patogeni nelle urine anche se, nella maggior parte dei casi, la batteriuria costituisce il più importante reperto diagnostico. BATTERIURIA Con questo termine si definisce la presenza di patogeni nelle urine, normalmente sterili. La batteriuria può essere la risultante di una infezione reale o una semplice contaminazione del campione al momento della raccolta. Benché solo le urine raccolte con cateterizzazione uretrale o con l aspirazione sovrapubica riflettano la reale presenza di microrganismi nel tratto urinario, queste procedure risultano poco confortevoli e raramentre praticate nell ospite altrimenti sano. Il termine batteriuria asintomatica si riferisce alla presenza di microrganismi, in quantità significativa, nelle urine di pazienti senza sintomi urinari apparenti. Questa condizione è presente con una certa frequenza nella donna in gravidanza e nell anziano 2-4. La definizione di batteriuria significativa indica la presenza di almeno 10 5 CFU/ml di urina raccolta da mitto intermedio. Benché questo valore abbia una elevata predittività nella donna sintomatica, la ssensibilità rimane bassa 5. Se questo valore venisse ridotto a 10 2 CFU/ml, come suggerito da alcuni Autori 6, si avrebbe un significativo miglioramento della sensibilità a discapito di una riduzione modesta della specificità (tabella 1.1). Nella maggior parte dei casi, quindi, con il termine di batteriu- Tabella 1.1. Validità dell urinocoltura quantitativa nella diagnosi di infezione delle vie urinarie da Gram negativi nella donna. N campioni CFU/ml Sensibilità Specificità Donne 2 >10 5 >95% >80% asintomatiche Donne 1 > % 99% sintomatiche 1 > % 90% con piuria 1 > % 85% 4
11 1. I 1. INQU NQUADRAMENTO NOSOGRAFICO E CLASSIFICAZIONE Tabella 1.2. Criteri di definizione di batteriuria sintomatica. Nella pratica quotidiana il valore soglia viene genericamente fissato a 10 5 CFU/ml: una misurazione più accurata dovrebbe in realtà tener conto delle modalità di prelievo, del quadro clinico, del sesso e delle specie batteriche isolate. Variabile Donna sintomatica Uomo sintomatico Aspirazione sovrapubica (M-F) Cateterizzazione Valore soglia 10 5 CFU/ml 10 3 CFU/ml 10 1 CFU/ml 10 2 CFU/ml ria si intende una concentrazione media di patogeni 10 5 CFU/ ml. Se le condizioni di prelievo del campione diventano particolarmente asettiche (cateterizzazione o aspirazione sovrapubica), la soglia di cut-off si sposterà verso valori più bassi. Ne consegue che il criterio di definizione di batteriuria significativa è relativo, essendo correlato alle modalità di raccolta del campione, all età ed al sesso del paziente (tabella 1.2). La batteriuria è un fenomeno relativamente frequente nel bambino con età<2 anni 7,8. Durante i primi tre mesi i maschi sono più colpiti (3.7%) rispetto alle femmine (2.0%). Nel 50% dei casi, i bambini in questa fascia di età sono asintomatici 9. Dopo il primo anno di vita il rapporto percentuale fra maschi e femmine si inverte, con il sesso femminile fino a 30 volte più colpito rispetto ai maschi 10. Nei bambini fino a cinque anni di età il reflusso vescico-ureterale è riscontrato nel 30-50% dei casi indipendentemente dalla presenza di sintomi urinari 11,12. Poiché le infezioni associate a reflusso vescico-ureterale sono gravate nel bambino da un elevata incidenza di lesioni del parenchima renale, il trattamento è d obbligo. CISTITE Si definisce cistite l infezione della vescica accompagnata da dolore, disuria, stranguria, frequenza ed urgenza minzionale. Talora si associano a ematuria iniziale e terminale e dolenzia sovrapubica. Si può osservare torbidità delle urine ed avvertire odore sgradevole. Questi sintomi possono essere conseguenza di processi infiammatori vescicali e dell uretra anche in as- 5
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