APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA. Diagnostica endoscopica del tratto digestivo inferiore Criteri clinici di priorità

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1 APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Diagnostica endoscopica del tratto digestivo inferiore Criteri clinici di priorità Collana Strumenti per l appropriatezza 3 b 1

2 1. DOLORE ADDOMINALE pag 8 2. MALATTIA DIVERTICOLARE pag ANEMIA CON DOCUMENTATA CARENZA MARZIALE (IDA) pag SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA DEL COLON RETTO pag SORVEGLIANZA POST-CHIRURGICA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A NEOPLASIA DEL INTERVENTO PER COLON E DEL RETTO pag SCREENING PER NEOPLASIA DEL COLON-RETTO pag CRITERI CLINIC DI PRIORITA pag PREPARAZIONE pag CASI PARTICOLARI pag MODALITA DI RICHIESTA pag 42 2

3 Il presente documento è stato elaborato dal panel multidisciplinare dell AUSL di Modena, dell Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, dell Ospedale di Sassuolo SpA e dell Hesperia Hospital costituito all interno del progetto Appropriatezza in Endoscopia Digestiva Distretto di Modena. Composizione del panel Dott.Stefano Bellentani Dott.ssa Ilaria Bernardini Dott.ssa Helga Bertani Dott.ssa Valentina Boarino Dott.ssa Maria Grazia Bonesi Dott. Alessandro Callegaro Dott. Mario Cavalli Dott. Chahin Nabil Dott.ssa Rita Conigliaro Dott.ssa Rossella Corradini Dott.ssa M.Luisa De Luca Dott. Giuseppe Longo Dott. Claudio Luppi Dott.ssa Cristina Maccaferri Dott. Wainer Mazzi Dott. Lorenzo.Medici Dott. Alberto Merighi Dott.ssa Lucia Pederzini Dott. Cataldo Piancone Dott.ssa Erica Salvo Coordinamento Dott.ssa Maria Chiara Gualtieri Endoscopia Digestiva Azienda USL MO Oncologia Azienda USL MO Gastroenterologia-Endoscopia Digestiva Azienda USL MO Endoscopia Digestiva Policlinico Medico di Medicina Generale Direzione Sanitaria Policlinico Emergenza-Urgenza Azienda USL MO Endoscopia Digestiva Endoscopia Hesperia Hospital Gastroenterologia-Endoscopia Digestiva Azienda USL MO Responsabile Screening Colon Retto Dipartimento Cure Primarie Azienda USL MO Oncologia Policlinico Chirurgia Generale Azienda USL MO Centro Servizi Ambulatoriali Medico di Medicina Generale Endoscopia Digestiva Osp. Sassuolo Endoscopia Digestiva Policlinico Direzione Sanitaria Policlinico Medico di Medicina Generale Dipartimento Cure Primarie Azienda USL MO Direzione Sanitaria Azienda USL MO Si ringrazia il Dr. Mauro Manno (Gastroenterologia -Endoscopia Digestiva Azienda USL MO ) per il contributo sul paragrafo dell enteroscopia, il Dott. Emanuele Dabizzi e il Dr. Paolo Trande (Gastroenterologia -Endoscopia Digestiva Azienda USL MO ) per il contributo su alcuni altri scenari clinici, il Dr. Gianpiero Olivetti ( già Responsabile del II Livello del Programma Regionale dello Screening dei tumori del Colon-Retto ) e per la stesura grafica definitiva del Documento la Sig.ra Rita Lombardo della Segreteria del Presidio Ospedaliero/ Nuovo Ospedale S. Agostino-Estense 3

4 INTRODUZIONE Premessa La diagnostica endoscopica si avvale attualmente di strumenti ad alta tecnologia in grado di supportare il medico nell inquadramento diagnostico della patologia in studio, con importanti ricadute sulla tempestività ed adeguatezza delle scelte terapeutiche. In questo documento sono presentati criteri relativi alla appropriatezza ed alle priorità di utilizzo della diagnostica endoscopica del tratto digestivo inferiore. Obiettivi L obiettivo principale è quello di produrre strumenti che sintetizzino le migliori evidenze disponibili, si a per supportare le decisioni diagnostiche dei professionisti, sia per coinvolgere in modo informato e consapevole i pazienti. L utilizzo di questi strumenti, e il monitoraggio nel tempo della loro adeguatezza potrà favorire un appropriato ed efficiente utilizzo delle risorse diagnostiche disponibili, limitando il numero di esami diagnostici non indispensabili o non appropriati e garantendo una tempistica di esecuzione adeguata alle esigenze cliniche. Altri obiettivi di questo progetto sono di favorire comportamenti omogenei tra medici (un aspetto che contribuisce indirettamente a garantire equità di prestazioni ai pazienti) e il confronto e la collaborazione tra chi richiede e chi esegue le indagini endoscopiche. Struttura del documento Il documento è scaturito da una analisi delle problematiche più rilevanti, individuate da parte del panel clinico, come illustrato nella sezione Metodologia dopo ampia discussione e analisi delle prestazioni di endoscopia digestiva eseguite in provincia. Il panel ha quindi deciso di produrre una tassonomia strutturata in scenari clinici rappresentativi delle più comuni indicazioni alla esplorazione endoscopica del tratto digestivo inferiore. Questo strumento dovrebbe essere in grado di supportare il professionista nelle decisioni di più comune riscontro nella pratica corrente. Come usare i criteri di appropriatezza I criteri presentati si riferiscono alle principali condizioni che si possono incontrare nel setting assistenziale ambulatoriale specialistico e di medicina generale. Non devono essere interpretati come regole inflessibili che condizionano l autonomia decisionale del medico, né come riferimento medico-legale ma piuttosto come un supporto decisionale per ottimizzare la gestione dell assistenza ed un punto di riferimento per coinvolgere il paziente nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche. Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere discussi con il medico endoscopista per concordare percorsi diversi in termini di indagine diagnostica e priorità. Il campo di applicazione Il campo di applicazione dei criteri di priorità individuati include pazienti di età superiore ai 18 anni. Il documento è rivolto a tutti i medici abilitati a richiedere ed eseguire prestazioni di diagnostica endoscopica. 4

5 Metodologia Il documento è stato sviluppato tramite un percorso di condivisione e consenso informale da parte di un panel multidisciplinare composto da Medici di Medicina Generale (MMG), endoscopisti, gastroenterologi, oncologi, chirurghi, medici di direzione sanitaria, medici di emergenza-urgenza, medici della direzione del dipartimento di cure primarie. Il panel ha: analizzato e definito le problematiche e gli scenari clinici risultati particolarmente critici per il livello di inappropriatezza, dopo un lavoro di audit eseguito sulle richieste CUP in un periodo campione di tre mesi. ricercato le evidenze disponibili sugli argomenti individuati come prioritari, privilegiando linee guida valide, prodotte da società scientifiche o agenzie sanitarie governative. La ricerca è stata effettuata su banche dati elettroniche di linee guida analizzato la letteratura reperita elaborato e condiviso i criteri di appropriatezza. La scelta dei documenti utilizzati come riferimento per la strutturazione della tassonomia degli scenari clinici si è basata su criteri di validità e di anno di pubblicazione, privilegiando i documenti più recenti e bibliograficamente aggiornati. In particolare la bibliografia consultata è stata tratta principalmente da: La produzione dei criteri di appropriatezza e priorità ha tenuto conto della possibile applicabilità nel contesto locale, in particolare considerando le risorse disponibili a livello aziendale e provinciale. Adattamento locale Un costante monitoraggio degli ostacoli all adattamento locale è previsto in sede di audit. Implementazione I criteri clinici di priorità saranno diffusi a tutti i medici dell AUSL di Modena, dell AOU Policlinico e saranno pubblicati sul sito intranet di entrambe le Aziende. Periodici seminari di aggiornamento nell ambito delle Cure primarie e del Presidio ospedaliero provinciale, potranno essere una occasione per valutare l impatto delle raccomandazioni sulla pratica clinica. Con le stesse modalità verranno diffusi i reports sui risultati degli audit. Aggiornamento Si prevede un aggiornamento dei criteri di appropriatezza ogni tre anni. 5

6 Audit e indicatori di monitoraggio Periodici audit verranno programmati come strumenti di incentivazione e monitoraggio per l implementazione delle raccomandazioni al fine di valutare la concordanza tra le indicazioni contenute nel documento e le giustificazioni per le quali l esame è stato richiesto. L audit, coordinato dall Azienda AUSL e dall AOU Policlinico di Modena sarà strutturato come previsto dal modello aziendale. Il gruppo di progetto definirà gli indicatori più appropriati per il monitoraggio in coerenza con quanto previsto dal modello regionale di accreditamento. 6

7 COLONSCOPIA La colonscopia è una delle procedure endoscopiche più comunemente effettuate e fornisce informazioni importanti per la diagnosi di patologie del tratto gastrointestinale (GI) inferiore. In linea generale l appropriatezza di una indagine diagnostica è definita dalla possibilità intrinseca di rispondere ad un quesito diagnostico, a condizione che siano rispettati i criteri di qualità, quali il raggiungimento del cieco, una adeguata toilette intestinale e condizioni di sufficiente tollerabilità dell esame in modo da consentire tempi adeguati di valutazione del tratto gastrointestinale interessato. La colonscopia è indicata nei casi in cui la diagnosi possa cambiare la gestione clinica del paziente e quando può avere finalità terapeutiche. Per esami inappropriati si intendono quegli esami che non aggiungono valore all orientamento diagnostico né lo correggono, quelli non utili a modificare la gestione clinica del paziente (anche se la negatività di un esame non è indice di inappropriatezza). In termini specifici: LA COLONSCOPIA E GENERALMENTE INDICATA NELLA 1. Valutazione di anomalie radiologiche rilevanti 2. Valutazione dei sanguinamenti di origine gastrointestinale 3. Anemia sideropenica 4. Screening e sorveglianza dei pazienti a rischio di sviluppo di neoplasia del colonretto 5. Diarrea cronica di incerto significato 6. Endoscopia terapeutica (rimozione corpi estranei, polipectomie, decompressione megacolon, dilatazioni, trattamento palliativo di neoplasie, marcatura, emorragie) LA COLONSCOPIA NON E GENERALMENTE INDICATA 1. Per il follow-up periodico di malattie benigne (malattia diverticolare non complicata, dolore addominale cronico) 2. Per la valutazione di sintomi già considerati come funzionali 3. Diarrea acuta 4. Nei sanguinamenti alti (melena) con EGDS positiva LA COLONSCOPIA E GENERALMENTE CONTROINDICATA 2. Quando il rischio della procedura è superiore ai benefici aspettati 3. Quando manca il consenso alla procedura 4. Quando non si può raggiungere una adeguata toilette intestinale 5. Quando si sospetta una perforazione 7

8 SCENARI CLINICI TRATTO DIGESTIVO INFERIORE I quadri clinici e le condizioni che più frequentemente richiedono una diagnostica con COLONSCOPIA sono rappresentati da: 1. DOLORE ADDOMINALE 2. MALATTIA DIVERTICOLARE 3. ANEMIA CON DOCUMENTATA CARENZA MARZIALE (IDA) 4. SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA DEL COLON RETTO 5. SORVEGLIANZA POST-CHIRURGICA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A INTERVENTO PER NEOPLASIA DEL COLON E DEL RETTO, 6. SCREENING PER NEOPLASIA DEL COLON-RETTO Nelle pagine seguenti per comodità di trattazione saranno tutti denominati come scenari, anche se soltanto i primi 3 sono a tutti gli effetti veri e propri scenari clinici. 8

9 SCENARIO 1: Dolore addominale DOLORE ADDOMINALE DEFINIZIONE Il dolore addominale, localizzato ai quadranti inferiori ed inteso come dolore e/o fastidio riferito al di sotto della linea ombelicale trasversa, è un sintomo del tutto aspecifico indice sia di patologia organica, che di malattia funzionale. Può essere isolato o associato a gonfiore e tensione addominale e a modificazioni dell alvo. EPIDEMIOLOGIA L incidenza del dolore addominale di origine organica dipende dall eziologia che scatena il sintomo, mentre il dolore addominale cronico funzionale è piuttosto frequente nella popolazione generale, presenta una maggior incidenza nelle donne, soprattutto nella III e IV decade, con un impatto negativo sulla qualità di vita, impegnando così costi sociali e sanitari elevati. Per tale motivo è essenziale riconoscere i casi che realmente possono trarre beneficio da un esame endoscopico, così da limitare inutili accessi e distribuire in modo corretto le risorse. DIAGNOSI L anamnesi e l esame obiettivo rappresentano il punto cruciale nel management di un paziente con dolore addominale. Innanzitutto è necessario dividere la popolazione generale in due gruppi, in base al diverso rischio di sviluppare patologie organiche a carico del colon: il gruppo dei pazienti con età inferiore a 50 anni (a basso rischio di patologia organica del colon) ed il gruppo con età superiore a 50 anni (a relativo alto rischio). I due gruppi seguiranno infatti un percorso diverso nella flow-chart ( pag. 10 ). Nell anamnesi è importante indagare: la presenza di episodi di sanguinamento gastrointestinale, con rettorragia profusa o ematochezia familiarità per tumori al colon-retto la comparsa recente e persistenti (da almeno 3 mesi) di modificazioni dell alvo il reperto di anemia sideropenica il tenesmo il calo ponderale di almeno 3-5 Kg in 1 mese (rapportato al peso abituale del paziente), associato a normale appetito ed attività fisica L esame obiettivo deve ricercare la presenza di eventuali masse addominali o segni di subocclusione (addome teso, dolente, rumori peristaltici metallici ) segni, tuttavia, di una malattia già avanzata 9

10 Indicazioni alla colonscopia La colonscopia risulta pertanto indicata in un paziente che ha più di 50 anni, con recente insorgenza di disturbi, quali appunto dolore addominale, stipsi o gonfiore, o in un paziente di qualunque età, in cui tale quadro clinico si associ ai cosiddetti sintomi d allarme (vedi tab.1) e che non abbia mai eseguito una colonscopia completa o l abbia eseguita da più di 3 anni. Una colonscopia si considera adeguata e completa quando viene raggiunto il cieco in condizioni di buona toilette intestinale. Secondo le raccomandazioni EPAGE II, si deve ritenere che: La colonscopia non è indicata nei soggetti di qualunque età che presentino dolore addominale isolato (non associato, cioè ad altri segni e/o sintomi d allarme): tali pazienti, viste le caratteristiche generiche del quadro clinico, dovranno sottoporsi piuttosto ad una terapia medica sintomatica per almeno 2-3 settimane, con un incremento dell apporto giornaliero di fibre idrosolubili (preparazioni contenenti psyllium o metilcellulosa o glicomannani) e/o antispastici (scopolamina, mebeverina ) e antidepressivi triciclici o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), associati ad una modificazione dello stile di vita. Se la sintomatologia persiste, nonostante una corretta terapia, può essere indicata una visita specialistica gastroenterologica. Se il paziente ha eseguito una colonscopia completa nei 3 anni precedenti, sia essa negativa o positiva per patologie benigne (Es.: malattia diverticolare) non necessita di un nuovo esame endoscopico, quanto piuttosto di una terapia medica sintomatica (vedi sopra) e di una eventuale visita specialistica gastroenterologica. TABELLA SINTOMI DI ALLARME E FATTORI DI RISCHIO Recente insorgenza di disturbi dopo i 50 anni Sintomi presenti anche di notte (che svegliano il paziente) Familiarità per cancro del colon-retto Calo ponderale Febbre Sangue nelle feci o all esplorazione rettale o FOBT positivo Vomito ricorrente Stipsi ostinata o diarrea persistente cronica Segni di occlusione intestinale Anemia sideropenica Massa addominale 10

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12 SCENARIO 2: Malattia Diverticolare MALATTIA DIVERTICOLARE DEFINIZIONE I diverticoli del colon sono erniazioni degli strati mucoso e sottomucoso della parete intestinale attraverso lo strato muscolare, che portano alla formazione di estroflessioni, costituiti solamente da mucosa, connettivo e sierosa (pseudodiverticoli) e che si formano in punti di debolezza della parete intestinale, dove i vasa recta attraversano la parete muscolare liscia. La malattia diverticolare, ovvero la presenza di diverticoli, può essere distinta in una forma asintomatica (diverticolosi), la condizione più frequente, ed in una in cui il processo infiammatorio si associa alla comparsa di sintomi e complicanze (diverticolite). Il processo flogistico può essere cronico, con episodi ricorrenti di dolore addominale, gonfiore e meteorismo ed alterazioni dell'alvo, oppure acuto, in cui tali sintomi si esacerbano associati a febbre e a possibili complicanze. EPIDEMIOLOGIA La malattia diverticolare è una condizione piuttosto frequente nei Paesi Occidentali (in cui la dieta è povera di fibre e ricca di zuccheri e proteine), con una prevalenza che varia tra il 12 ed il 49 %; è strettamente correlata con l età (50-66% dei pazienti ha età >80 anni), mentre non sono riportate significative differenze tra i due sessi. DIAGNOSI E TERAPIA Diverticolosi: La maggior parte dei portatori di diverticoli rimane asintomatica, mentre solo il 20 % sviluppa sintomi. Pertanto, la diverticolosi è spesso un reperto occasionale in pazienti che si sottopongono ad indagini strumentali per altre indicazioni. La colonscopia non è indicata nella diagnosi di diverticolosi asintomatica. Quando sintomatica i sintomi più frequenti sono: Dolore addominale di tipo crampiforme, prevalentemente in fossa iliaca sinistra. Alterazioni dell'alvo (prevalentemente diarrea) Tensione addominale alla palpazione Gonfiore addominale La colonscopia non è indicata nella diagnosi di diverticolosi sintomatica, ma serve per fare diagnosi differenziale con altre patologie (IBD, neoplasie...). La diverticolosi non richiede follow up strumentale con endoscopia o Rx clisma opaco Non esiste una chiara indicazione ad alcuna terapia in questi pazienti; alcuni Autori hanno ipotizzato un beneficio, in termini di miglioramento dei sintomi e del quadro clinico, in seguito alla modificazione dello stile di vita e delle abitudini dietetiche ed una farmaco 12

13 profilassi. In questo caso, la pratica clinica ed alcuni studi in letteratura consigliano l'utilizzo di fibre idrosolubili, metilcellulosa, rifaximina + fibre idrosolubili, mesalazina e probiotici a scopo profilattico. Tra queste strategie, l'unica che ha dimostrato una certa efficacia a 12 mesi dando un miglioramento dei sintomi, è quella che vede l'utilizzo di fibre idrosolubili (glucomannano 2-4g/die o fibre idrosolubili 20 g/die) più la rifaximina ( mg/die). Si tratta tuttavia di studi con limiti metodologici che non consentono di emettere una raccomandazione forte. Diverticolite: La diverticolite è spesso il risultato della microperforazione di un diverticolo che comporta spesso una compromissione sistemica che richiede frequentemente l ospedalizzazione del paziente. Il sospetto di diverticolite acuta dovrebbe essere posto quando la comparsa di dolore addominale crampiforme si associa a febbre, malessere generale ed alterazioni dell'alvo e rettorragia, con un aumento della tensione addominale (segni di peritonismo). Se si risolve in un flemmone localizzato, si parla di diverticolite non complicata, se si associa ad ascessi, perforazioni libere con peritonite, fistole od occlusione si parla di diverticolite complicata. Il processo flogistico può essere cronico, con episodi ricorrenti di dolore addominale, gonfiore e meteorismo ed alterazioni dell'alvo, oppure acuto, in cui tali sintomi si esacerbano associati a febbre e a possibili complicanze. Il quadro clinico di diverticolite acuta deve essere messo in diagnosi differenziale con annessite, torsione di cisti ovarica, colica ureterale, IBD, colite infettiva, colite ischemica, peritonite. Le complicanze della diverticolite acuta sono: Ascessi Sanguinamento Stenosi/Occlusioni Fistole Perforazione In caso di episodi di febbre, dolore addominale acuto e ricorrente, rettorragia e nei casi di diverticolite complicata, la colonscopia non è indicata in acuto visto l'alto rischio di perforazione. In tal caso può essere utile per un migliore inquadramento del paziente e per valutare la gravità della condizione clinica, eseguire esami ematochimici e una TC addome, che valuta, in maggiore sicurezza, eventuali processi flogistici della parete colica e la comparsa di complicanze. Di fronte ad un paziente con diverticolite acuta, già trattato a domicilio con terapia antibiotica adeguata per os senza beneficio, è importante considerare la necessità di ospedalizzazione: un quadro moderato-severo, con segni di addome acuto, richiede il ricovero in Ospedale. Una volta risolto l episodio flogistico acuto, dopo almeno 40 gg, la colonscopia può essere indicata nel dubbio di altre patologie o complicanze stenotiche della malattia stessa. 13

14 TERAPIA PER OS Metronidazolo 500 mg 3-4 volte al giorno Chinolonico(es. ciprofloxacina) mg 2 volte al giorno o Metronidazolo 500 mg 3-4 volte al giorno Trimetoprim-Sulfametoxazolo 160 mg mg 2 volte al giorno o Amoxicillina + ac. clavulanico 875 mg mg 4 volte al giorno TERAPIA ENDOVENOSA Metronidazolo Cefalosporina di III generazione (es. ceftriaxone) o Beta-lattamico con inibitore della beta-lattamasi (es. ampicillina-sulbactam) 500 mg 3-4 volte al giorno 1-2 g 1 volta al giorno 3 g 4 volte al giorno 14

15 SCENARIO 3: Anemia da carenza marziale (IDA) ANEMIA SIDEROPENICA DEFINIZIONE Condizione clinica la cui causa è la mancanza di ferro. Si parla di anemia quando i valori di emoglobina sono inferiori a 10-11,5 g/dl per le donne non in età fertile e12,5-13,8 g/dl per i maschi. Microcitosi e ipocromia sono due indici affidabili, in assenza di emoglobinopatia, della carenza di ferro. La ferritina sierica è il più potente marcatore di carenza marziale, anche se diventa inattendibile in presenza di flogosi croniche (es.: IBD, epatiti croniche, etc.) quando, al contrario, puo essere addirittura aumentata. Il sanguinamento dal tratto gastrointestinale rappresenta la principale causa di anemia sideropenica in assenza di qualsiasi altra causa di sanguinamento. Le principali cause di anemia di origine gastrointestinale sono elencati nella tabella in fondo al paragrafo dell' anemia sideropenica, pag. 17. Si parla di sanguinamento gastrointestinale intermedio quando origini dal tratto compreso fra la papilla di Vater e l ileo terminale e di sanguinamento inferiore quando origini dal colon; può essere distinto in acuto e cronico, quest ultimo può presentarsi con anemia sideropenica e/o sangue occulto positivo, melena o ematochezia intermittenti. Talassemia, uso cronico di FANS, dieta vegetariana integrale, donazione di sangue recente sono situazioni che dovrebbero consigliare o la cessazione di ogni indagine o un tentativo di reintegro terapeutico (os o ev). La sierologia per lo screening della Malattia Celiaca consente di identificare la quota di pazienti in cui la Celiachia è responsabile del malassorbimento del ferro da indirizzare all esecuzione di una EGDS con biopsie duodenali. Nei pazienti senza sintomi d allarme con età inferiore a 50 anni, in particolare se di sesso femminile e in età fertile, potrebbe essere indicato eseguire dapprima un ciclo di terapia marziale, alla fine del quale rivalutare il paziente, e in caso di mancata risposta, passare agli approfondimenti diagnostici. In presenza di anemia sideropenica è appropriato eseguire sia l EGDS che la colonscopia (in primis quasi sempre la EGDS perché nel % dei casi rivela la causa) ad eccezione dei casi in cui all EGDS venga diagnosticata malattia celiaca (nel 2-3% dei pazienti con anemia sideropenica) o una neoplasia. In presenza di sanguinamento gastrointestinale cronico, che si manifesti con sangue occulto positivo, è indicata comunque l esecuzione dapprima di una colonscopia e qualora negativa di un EGDS (possibilmente da eseguire nella stessa seduta endoscopica). Se la colonscopia non è stata completa (non raggiungimento del cieco), è indicato ripetere la colonscopia entro 3 mesi in un centro di secondo livello. In caso di EGDS e colonscopia negative, se l anemia non è severa è consigliato il follow up del paziente, la supplementazione marziale, l abolizione dell uso di FANS o aspirina; viceversa in caso di mancata risposta alla terapia per os, se l anemia è severa, o ci sono sintomi di allarme, è indicato ripetere gli esami endoscopici (EGDS e colonscopia). A tal 15

16 riguardo si definisce sanguinamento gastrointestinale oscuro il sanguinamento di origine sconosciuta che persiste o si ripresenta dopo una prima valutazione endoscopica negativa (EGDS e colonscopia); può essere distinto in oscuro occulto definito dalla ricorrenza di anemia sideropenica e/o sangue occulto positivo; oscuro aperto definito dalla evidenza di sanguinamento ricorrente (melena o ematochezia). Se gli accertamenti suddetti sono confermati negativi, si procede a studio del piccolo intestino con videocapsula e in un secondo tempo con enteroscopia (vedi capitolo relativo); il clisma del tenue è da considerare nei casi in cui la videocapsula non sia disponibile o sia controindicata. CONCLUSIONI Soggetti con età < a 50 anni L anemia sideropenica è frequente nelle donne mestruate (5-10%). In assenza di sintomi, in presenza di anemia sideropenica, dopo aver escluso cause ginecologiche nelle donne di età < a 50 anni ed escluso sia negli uomini che nelle donne altre cause di malassorbimento (Malattia Celiaca, IBD, uso prolungato di PPI), la colonscopia è raccomandata se: non è mai stata fatta negli ultimi 3 anni prima, se una EGDS eseguita prima (entro 3 mesi) ha escluso altre fonti di sanguinamento e se un tentativo di re-integro marziale non ha avuto successo esistono sintomi riferibili al tratto intestinale inferiore, soprattutto in presenza di familiarità per cancro colorettale o in caso di FOBT positivo o persistenza di anemia sideropenica nonostante le terapie eseguite e la correzione delle possibili altre cause. Soggetti con età > 50 anni In presenza di FOBT positivo, o sintomi addominali inferiori e alterazioni persistenti dell alvo o familiarità per K colon retto, è consigliato una colonscopia in modo particolare se è già stata eseguita di recente una EGDS risultata negativa. Qualora avesse già eseguito una colonscopia completa secondo i criteri qualitativi standard ( clean colon, raggiungimento del cieco e rimozione completa di tutte le lesioni riscontrate) nell ultimo anno, va eseguita una visita specialistica gastroenterologica per eventuale presa in carico del paziente. Pazienti con importanti co-morbidità o età avanzata In generale quando coesistono importanti co-morbidità o età avanzata l appropriatezza delle indagini da eseguire (EGDS o colonscopia), specialmente se il risultato non influenzerà sostanzialmente il management, deve essere attentamente considerata e discussa con il paziente e i familiari. 16

17 ANEMIA SIDEROPENICA (sideremia o ferritinemia bassa, microcitosi, ipocromia) (Escludere cause ginecologiche nella donna o da altre perdite evidenti o da malassorbimento, uso cronico di FANS, aspirina o PPI, talassemia o altre emoglobinopatie, dieta vegetariana, donazioni recenti) * SE NON ESEGUITA NEI 3 MESI PRECEDENTI E POSSIBILMENTE DA ESEGUIRE NELLA STESSA SEDUTA IN CASI CONCORDATI 17

18 Tabella delle principali cause di anemia sideropenica di origine gastrointestinale Da perdita Neoplasie/Polipi: esofago, stomaco, piccolo intestino, colon-retto Ulcera peptica ed esofagite Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (Crohn e Rettocolite Ulcerosa) Enteropatia da FANS Lesioni vascolari: angiodisplasie, GAVE (Ectasia vascolare gastrica antrale), lesione di Dieulafoy (sanguinamento arteriolare acuto), malformazioni vascolari (AVM) Parassitosi Intestinali Diverticolo di Meckel Diagnosi negli ultimi 3 mesi di Sanguinamento diverticolare Colite ischemica Mallory Weiss Varici gastro-esofagee Da malassorbimento Malattia Celiaca Sovracrescita batterica Malattia di Whipple Linfangectasia Gastrectomia (totale o parziale) e atrofia gastrica By-pass intestinale o resezione intestinale 18

19 SCENARIO 4: SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA DEL COLON-RETTO RUOLO DELLA PANCOLONSCOPIA NELLA SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPO DI CANCRO COLON-RETTO La colonscopia di sorveglianza periodica riguarda pazienti che sono a rischio di sviluppare lesioni o neoplasie del colon retto, ad esempio per familiarità, per condizioni genetiche (FAP, AFAP, HNPPC) malattie croniche (IBD) o perchè hanno già effettuato una colonscopia con riscontro e asportazione di lesioni polipoidi. In tal caso si considera completa una colonscopia con colon pulito e con raggiungimento del cieco. In caso di mancato raggiungimento va specificata la motivazione del mancato raggiungimento e il punto raggiunto. Se la colonscopia è stata incompleta per difficoltà tecniche, l'esame va riprogrammato entro breve (3-6 mesi) presso un centro di secondo livello. Si riportano di seguito schematicamente le indicazioni di follow-up delle patologie benigne che necessitano comunque di sorveglianza endoscopica Follow-up successivo ad asportazione di lesioni polipoidi Presenza di soli polipi iperplastici < 10 mm Nessun follow-up Presenza di soli polipi iperplastici in numero < 20 Presenza di polipi iperplastici di cui almeno uno di dimensioni > 10 mm Presenza di polipi iperplastici in numero > adenomi di dimensioni < 10 mm e con displasia di basso grado Colonscopia a 5 anni Almeno 1 adenoma con displasia di alto grado Almeno 1 adenoma con componente villosa > 2 adenomi di cui almeno uno > di 10 mm Colonscopia a 3 anni Polipo serrato Colonscopia a 3-5 anni come per adenoma Polipo> 2 cm peduncolato sessile 3 anni 3 mesi per controllo base di impianto e quindi a 1 anno Adenoma Serrato: lesione pre-cancerosa che presenta le caratteristiche architetturali del polipo iperplastico associate ad aspetti di displasia adenomatosa. 19

20 Screening in familiarità Parente di primo grado con diagnosi di polipi adenomatosi o CCR <60 anni o due o più parenti di I grado a qualsiasi età Parente di primo grado con diagnosi di polipi adenomatosi o CCR >60 anni o più parenti di II grado con cancro CCR di qualsiasi età Eta inizio Colonscopia a 40 aa o 10 anni meno della età di diagnosi nel parente di I grado Colonscopia a 40 aa Sorveglianza Se negativa ripetere colonscopia ogni 5 anni Se negativa ripetere colonscopia a 10 aa Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP) Colonscopia ogni 2 anni a partire da anni e se si sviluppano polipi ripetere la colonscopia ogni anno fino alla colectomia. Poliposi Adenomatosa Familiare Attenuata(AFAP) Colonscopia ogni 2 anni a partire da anni e se si sviluppano polipi ogni anno fino alla colectomia. Cancro Colorettale Ereditario Non Poliposico (HNPCC) Colonscopia ogni 1-2 anni iniziando a anni o 10 anni prima della prima diagnosi di cancro nei familiari. Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali - IBD (Colite ulcerosa o M. di Crohn del colon). Colonscopia con biopsie multiple per ricerca di displasia iniziando dopo 8 anni dalla diagnosi per la pancolite con intervalli di circa 2 anni. Dopo anni dall esordio per la colite sinistra con intervalli di circa 2 anni. 20

21 Approccio diagnostico-terapeutico nelle neoplasie del retto La neoplasia del retto rappresenta circa il 30-35% delle neoplasie colo-rettali con un incidenza calcolata negli ultimi anni stabile nei paesi Europei. I fattori di rischio per lo sviluppo di questa neoplasia sembrano essere di tipo dietetico, in particolare l'assunzione di carne rossa e alcol sembrano incrementarne il rischio di sviluppo mentre l'apporto di fibre, pesce e calcio sembrano avere effetto protettivo. Intervengono inoltre fattori di tipo genetico (5-10%). L'importanza dell'endoscopia, come affermato da due recenti Consensus Conference Europee (ESMO ed EURECA -CC2) (1, 2) è cruciale nella diagnosi, nei test di screening dopo il FOBT (Fecal occult blood testing), nella stadiazione, nella terapia e nel follow up. Diagnosi Nel sospetto di neoplasia rettale, la colonscopia è considerata il test di screening di scelta dopo il FOBT in quanto consente diagnosi differenziale ed esame istologico. Stadiazione Locale : Un ruolo minoritario è svolto dall'endoscopia nel percorso di stadiazione della neoplasia rettale, in quanto non è in grado di valutare l'infiltrazione tumorale che invece consentono di valutare in modo accurato l'ecoendoscopia (sensibilità 69-97% in T1 vs T2) (3) la RMN se eseguita con bobina endorettale (T2 vs T3) (4, 5), TC e RMN per T4. Per quanto riguarda la valutazione della localizzazione della neoplasia la proctoscopia con strumento rigido, sembra essere la metodica più accurata ma può essere ugualmente realizzata con endoscopio flessibile anche se talvolta può risultare meno precisa e accurata. Stadiazione N e M, TC come primo livello e RMN, in caso di dubbie lesioni epatiche sono considerate le metodiche di riferimento secondo le competenze e delle tecnologie del centro in cui ci si trova. Terapia Un ruolo è riservato all'endoscopia anche nella terapia del tumore localizzato con infiltrazione iniziale della sottomucosa senza segni di invasione linfatica e/o vascolare e margini negativi (T1Sm1). Se la neoplasia è localizzata agli strati superficiali (T1Sm0) con la tecnica di mucosectomia endoscopica (EMR) la lesione può essere asportata completamente. La tecnica consiste nell infiltrazione della sottomucosa con soluzione fisiologica. Tale infiltrazione scolla la sottomucosa consentendo un asportazione completa della mucosa e quindi della lesione. In caso di lesioni T1Sm1, che coinvolgono quindi la sottomucosa, la tecnica di elezione è invece considerata la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) che permette di asportare anche la sottomucosa. La tecnica consiste nell infiltrazione della sottomucosa mediante Emagel o acido Ialuronico in modo da staccarla completamente dalla tonaca muscolare. Si procede quindi con un ago a marcare la mucosa interessata e quindi a staccare in profondità la sottomucosa dalla tonaca muscolare. I dati a disposizione nel caso del tumore del retto sono iniziali ma molto promettenti anche 21

22 se tale tecnica non è scevra da rischi in particolare le complicanze possibili sono :la perforazione e il sanguinamento. Pertanto tale tecnica va sicuramente affidata a centri di III livello. Ruolo della TEM - Microchirurgia endoscopica transanale Questa tecnica, nata nel 1983, chiamata microchirurgia endoscopica transanale (TEM) grazie allo sviluppo di sofisticate tecnologie appositamente dedicate consente la precisa dissezione e la rimozione radicale di lesioni quali gli adenomi sessili a larga base d'impianto e gli adenocarcinomi Tis e T1 mediante un unico accesso, quello transanale. Con tecnica endoscopica microchirurgica (TEM) è possibile l'escissione transanale della parete rettale a tutto spessore, compreso il grasso perirettale, attraverso una visione tridimensionale della parete rettale che appare distesa ed ingrandita. Si tratta di una tecnica chirurgica mininvasiva, in alcuni casi eseguibile in anestesia periferica, che consente la conservazione dello sfintere e una rapida ripresa della vita attiva. In caso di positività all esame istologico estemporaneo è possibile l'estensione dell'exeresi chirurgica. Tale relativamente nuovo approccio al trattamento locale delle neoplasie rettali offre numerosi vantaggi in confronto ad altri trattamenti locali in quanto consente la rimozione di tumori localizzati anche a notevole distanza dal margine anale (sino a 20 cm) con una minore incidenza di complicanze postoperatorie e recidive. L indicazione a tale di tipo di approccio sono: carcinomi low risk pt1 (Sm1- Sm2) palliazione in carcinomi avanzati in soggetti ad alto rischio anestesiologico; carcinomi misconosciuti o non sospettati quali piccole aree di degenerazione nel contesto di grossi adenomi del retto. Nei carcinomi infiltranti del retto allo stadio T1 localizzato sino a livello della giunzione rettosigmoidea, l escissione locale completa è considerata altrettanto curativa di qualunque procedura resettiva maggiore che è invece maggiormente invasiva. In certi casi può essere evitabile il confezionamento di un ano artificiale (colostomia definitiva). Oltre agli accertamenti diagnostici di routine, lo studio preoperatorio del paziente consiste in: esplorazione rettale, rettoscopia rigida, clisma opaco, tomografia computerizzata ed ecografia transrettale. La risonanza magnetica con bobina interna può essere utile per la valutazione più accurata del grado di infiltrazione parietale del tumore. In letteratura esistono anche casi di estensione alle indicazioni classiche, in particolare gli adenocarcinomi T2 ben differenziati in pazienti anziani con elevato rischio anestesiologico. Il più importante criterio di esclusione in questi casi è la presenza di linfonodi positivi. Sorveglianza e follow up. L'endoscopia ha un ruolo ben definito nella sorveglianza dopo asportazione di neoplasia del retto con lo scopo, come tutti i programmi di sorveglianza, di migliorare la sopravvivenza mediante la diagnosi precoce di recidive asintomatiche e tumori metacroni. Il riscontro di recidive locali è piuttosto raro e, come riportano le Consensus Europee, non cambia la sopravvivenza o la mortalità dei pazienti mentre il riscontro di tumori metacroni può influenzare la sopravvivenza e questo ruolo è svolto dalla colonscopia. Una colonscopia completa è quindi consigliata sempre prima del trattamento iniziale con bonifica di eventuali polipi adenomatosi. Tutte le linee guida raccomandano in ogni caso una sorveglianza di tipo clinico e laboratoristico, pertanto l'esame endoscopico va associato ad altri test. 22

23 La colonscopia nel follow up ha un ruolo anche nella diagnosi e nella gestione delle eventuali complicanze tardive post-trattamento radioterapico o chirurgico (stenosi attiniche e/o anastomotiche ). Nel caso di intervento chirurgico tradizionale (resezione anteriore del retto associata o meno a resezione totale del mesoretto) per neoplasia allo stadio iniziale il rischio di recidiva locale è stimato essere molto basso pertanto una colonscopia completa è consigliata a 3 anni e quindi, se negativa ogni 5 anni. Nel caso di trattamento locale (EMR, ESD) il follow up dovrebbe comprendere controlli endoscopici regolari in particolare della cicatrice, ogni 3 mesi per il primo anno, quindi ogni 6 mesi per i primi due anni e quindi annualmente fino a 5 anni. DIAGNOSI DI NEOPLASIA DEL RETTO COLONSCOPIA COMPLETA STADIAZIONE TRATTAMENTO LOCALE OGNI 3 MESI (PER 1 ANNO) POI OGNI 6 MESI PER 2 ANNI POI ANNUALMENTE PER 5 ANNI CHIRURGICO 3 ANNI 5 ANNI 23

24 SCENARIO 5: SORVEGLIANZA POST-CHIRURGICA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A INTERVENTO PER NEOPLASIA DEL COLON E DEL RETTO La sorveglianza endoscopica post-intervento (endoscopico o chirurgico) per cancro del colon. La sorveglianza endoscopica, dopo asportazione di una neoplasia del colon con intento curativo, sia essa eseguita per via endoscopica o chirurgica, ha due scopi: 1- migliorare la sopravvivenza mediante la diagnosi precoce di recidive 2- diagnosticare tumori sincroni o metacroni e polipi adenomatosi. Dati di letteratura riportano che il numero di pazienti che va incontro a resezione di lesioni tumorali, una seconda volta è notevolmente incrementato negli ultimi anni, ma sempre gli stessi studi specificano che la maggior parte dei re-interventi sono per neoplasie metacrone piuttosto che per recidive post-operatorie (67%-86% metacroni vs 7%-22% recidive). Il rischio di neoplasie metacrone riportato è dell 1.8% e di polipi adenomatosi del 7-34%. E' stato dimostrato che il numero di tumori metacroni, è però notevolmente ridotto se viene effettuata una colonscopia perioperatoria per bonificare il colon da lesioni sincrone. La maggior parte delle recidive avvengono entro i primi due anni dall'intervento chirurgico mentre il numero è notevolmente ridotto dopo i 5 anni. Viene inoltre riportata, in uno studio retrospettivo, una riduzione del rischio di morte, nel gruppo di pazienti sottoposti a colonscopia nei primi 5 anni post intervento del 42% rispetto ad un gruppo di pazienti senza alcun controllo endoscopico. Nonostante la mancanza, per motivi etici, di studi randomizzati e controllati, tutte le linee guida raccomandano una sorveglianza endoscopica, che va associata ad altri test, secondo i protocolli oncologici. Trattamento endoscopico: è limitato ai polipi cancerizzati ovvero polipi in cui strutture ghiandolari adenocarcinomatose hanno superato la muscolaris mucosae con infiltrazione della sottomucosa. Secondo la classificazione TNM, il polipo maligno corrisponde a pt1 cn0 cm0 (stadio A sec. Dukes). Nel polipo maligno è possibile l esistenza di metastasi linfonodali (pt1 p N+). Per essere definita completa e quindi curativa la polipectomia di un polipo cancerizzato deve rispettare i seguenti criteri all esame istologico: margine di resezione profondo e laterale sicuramente libero da infiltrazione neoplastica (>1 mm) in tutte le sezioni correttamente orientate senza evidenza di invasione linfatica e vascolare. Durante il primo anno occorre controllare la base di resezione a 3 mesi dall'asportazione con biopsie della stessa, per confermare la exeresi completa della lesione. In caso di negatività il controllo passa a 1 anno poi a 3-5 anni. La sorveglianza endoscopica ogni anno, è stato dimostrato da trials randomizzati che non apporta un miglioramento della sopravvivenza globale, pertanto non è raccomandata. Trattamento chirurgico una colonscopia completa è consigliata al momento della diagnosi di CCR da sottoporre a intervento chirurgico. Se non è possibile effettuarla per stenosi, è consigliata una TC colon virtuale o clisma opaco o colonscopia intraoperatoria. Se non è possibile questo percorso è consigliato sottoporre il paziente ad una colonscopia entro 6 mesi dall'intervento. Se viene invece effettuata una bonifica perioperatoria, il primo controllo endoscopico è consigliato a 3 anni dopo l'intervento di resezione, se negative (EPAGE consiglia 5 anni mentre ASGE e TASK FORCE consiglia 3 anni e poi 5 anni), ogni 3-5 anni come da linee guida delle lesioni polipoidi. 24

25 SCENARIO 6: SCREENING DEL CANCRO del COLON-RETTO Il tumore del colon retto è una delle neoplasie più comuni nei paesi occidentali è la seconda neoplasia per incidenza e mortalità in Italia ( dati 2008). Nella nostra provincia il cancro del colon è responsabile di oltre 500 nuovi casi/anno. Circa il 75% dei nuovi casi si verifica in persone senza altri fattori di rischio, ad eccezione dell'età ( >50 a.). Il resto si verifica nei pazienti con familiarità o polipi adenomatosi o storia familiare di HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) o FAP (familial adenomatous polyposis) o AFAP (Attenuated familial adenomatous polyposis). Lo screening di popolazione per la ricerca di tumori del colon-retto si propone l'obiettivo di identificare precocemente i tumori e le lesioni precancerose, intervenendo con adeguati trattamenti, per ridurre la mortalità causa- specifica. In Emilia Romagna lo screening organizzato per il carcinoma colon rettale è stato attivato nel marzo Si articola in tre bracci : 1. Offerta di test per la ricerca del sangue occulto fecale con metodo immunologico nella popolazione anni. 2. Offerta di colonscopia ai familiari di I grado di persone riscontrate essere portatrici di tumore maligno del colon retto nell'ambito del programma 3. Offerta di colonscopia ai soggetti di età compresa tra i 70 ed i 74 anni su richiesta del medico di medicina generale. Nella realtà della provincia di Modena il programma si rivolge ad una popolazione asintomatica di circa cittadini( di entrambi i sessi ) con l'invio direttamente a domicilio del kit necessario alla raccolta delle feci per la ricerca del sangue occulto, ( indagine di primo livello ). In caso di negatività del test il cittadino viene invitato con le medesime modalità con periodicità biennale. In caso di test positivo viene proposto telefonicamente da operatori dei Servizi di Endoscopia un colloquio ( Triage infermieristico ) ed una successiva indagine diagnostica di approfondimento ( indagine di secondo livello) rappresentata dalla colonscopia e di norma garantita entro 30 giorni. Nel corso del primo Round organizzativo sono state eseguite più di 5000 colonscopie in tutta la rete provinciale. Si tratta di un intervento di sanità pubblica completamente gratuito e coordinato a livello provinciale da un Centro Screening che si occupa anche del monitoraggio della qualità dell'intero programma. E' stato predisposto un N verde a disposizione del cittadino per informazioni sulla sua posizione nel percorso personale da iniziare o già avviato. INDICAZIONI DI SORVEGLIANZA (FOLLOW-UP) PER I PAZIENTI SOTTOPOSTI A COLONSCOPIA DI SCREENING Premessa Il protocollo aziendale prevede una chiamata attiva da parte dei servizi di endoscopia 25

26 preposti, secondo periodicità raccomandate dalle linee guida regionali. Il follow up inizia una volta che sono stati rispettati i criteri di buona qualità alla prima indagine endoscopica, ovvero: colonscopia con colon pulito, completa con raggiungimento del cieco. In caso di mancato raggiungimento va specificata la motivazione del mancato raggiungimento e il punto raggiunto. Nel caso di mancato raggiungimento del cieco per difficoltà tecniche, l'esame va riprogrammato entro breve (3-6 mesi) presso il centro di III livello ( attualmente l Ospedale Civile S. Agostino Estense di Baggiovara). INDICAZIONI DI FOLLOW-UP PER I PAZIENTI SOTTOSPOSTI A COLONSCOPIA DI SCREENING (Programma Regione Emilia-Romagna) Nessuna lesione Presenza di soli polipi iperplastici < 10 mm Presenza di soli polipi iperplastici in numero < 20 Presenza di polipi iperplastici di cui almeno uno di dimensioni > 10 mm Presenza di polipi iperplastici in numero > adenomi di dimensioni < 10 mm e con displasia di basso grado Almeno 1 adenoma con displasia di alto grado Almeno 1 adenoma con componente villosa > 2 adenomi Polipo serrato Polipo> 2 cm peduncolato sessile FOBT a 5 anni Colonscopia a 5 anni Colonscopia a 3 anni Colonscopia a 3-5 anni come per adenoma 3 anni 3 mesi per controllo base di impianto e quindi a 1 anno 26

27 FLOW CHART RIASSUNTIVA DEL II LIVELLO 27

28 ENTEROSCOPIA E VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA L enteroscopia e la videocapsula sono le principali indagini endoscopiche per lo studio del piccolo intestino. L indicazione ad eseguire uno e/o entrambi gli esami è di pertinenza specialistica. Oltre all enteroscopia push, esistono altre tecniche per l esecuzione di una enteroscopia, con le quali si utilizzano dei devices dedicati; si parla infatti di enteroscopia a singolo o a doppio pallone, a seconda che si utilizzi un overtube con uno e due palloni. Oppure si parla di enteroscopia a spirale se si utilizza un overtube spiralato. L'enteroscopia push o quella devices-assisted può essere eseguita con approccio orale o anale, e la scelta dipende dalla sospetta supposta localizzazione della lesione. Necessita di una sedazione (narcosi o sedoanalgesia). Oltre ad avere un ruolo diagnostico grazie anche alla possibilità di eseguire prelievi bioptici, riveste principalmente un ruolo terapeutico, grazie all esecuzione di polipectomie, dilatazioni di stenosi, recuperi di corpi estranei, trattamento di emorragie in atto o di lesioni a potenziale emorragiparo. La videocapsula endoscopica è invece una metodica non invasiva, effettuata senza la necessità di alcuna sedazione, che riveste un importante ruolo diagnostico (non permette infatti nessun tipo di trattamento). La videocamera miniaturizzata inserita in una capsula ingeribile, monouso, delle dimensioni di 26 per 11 mm, è in grado di visualizzare il piccolo intestino in tutta la sua lunghezza. Entrambe le metodiche, enteroscopia e videocapsula, eseguite solo su indicazione e richiesta specialistica, risultano spesso complementari. La videocapsula che è infatti usualmente eseguita prima dell esecuzione di una enteroscopia, permette di effettuare una stima della localizzazione della lesione grazie alla quale viene deciso il tipo di approccio dell enteroscopia (orale o anale), necessario per l esecuzione del trattamento della lesione. La principale indicazione all esecuzione di un' enteroscopia, videocapsulare o con tubo, è il sanguinamento gastrointestinale di origine oscura, definito come sanguinamento di origine sconosciuta che persiste o si ripresenta dopo una valutazione endoscopica, sia EGDS che colonscopia, entrambe negative per lesioni emorragipare. Altre indicazioni sono rappresentate da: sospetta malattia di Crohn sospette malattie da malassorbimento (ad es. celiachia complicata) poliposi ereditarie sospette neoplasie del tenue, digiuno ed ileo anemia sideropenica di ndd valutazione del danno da farmaci antinfiammatori non steroidei diarree e dolori addominali non spiegati (indicazione minore) condizioni rare e varie (diverticolo di Meckel, tubercolosi, infezioni, la sorveglianza post trapianto intestinale) La videocapsula e l enteroscopia possono essere utilizzate, in casi selezionati e su stretta indicazione e valutazione specialistica, anche per pazienti pediatrici (età > 10 anni). La complicanza principale della videocapsula è la sua possibile ritenzione intestinale. L utilizzo è pertanto controindicato in caso di ostruzioni e/o stenosi intestinali (sospette o 28

29 accertate); peraltro nel sospetto di ostruzioni, è possibile eseguire una valutazione preliminare della pervietà intestinale utilizzando la capsula Agile, ovvero una capsula di analoghe dimensioni rispetto alla normale videocapsula endoscopica, che però, è rivestita da un involucro degradabile che in caso di stenosi dopo un certo numero di ore inizia a sciogliersi, evitando ostruzioni. Inoltre, la videocapsula non è indicata in gravidanza e risulta relativamente controindicata nei pazienti con disturbi della deglutizione (anche se in questo caso la videocapsula può essere inserita con una gastroscopia). 29

30 COLONSCOPIA CRITERI CLINICI DI PRIORITA Nell'ambito dei livelli di priorità, il livello U, inteso entro 24 ore, non è previsto nella colonscopia e negli scenari clinici del presente documento, ma qualora si evidenzino condizioni cliniche che necessitino di indagine endoscopica di emergenza-urgenza, la sua erogazione, potrà avvenire mediante invio del paziente in Pronto Soccorso, o mediante contatto diretto con il Medico Endoscopista per i pazienti ricoverati. LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 7 GG) Esame critico Alterazioni significative al clisma opaco o altre metodiche di diagnostica per immagini per verosimile stenosi (non per difetto di riempimento ) Sanguinamento riferito o accertato con perdita ematica significativa e/o anemizzazione sintomatica Diarrea sanguinolenta intermittente persistente da almeno 6 settimane Melena significativa ed accertata (dopo aver escluso un eziologia del tratto digestivo superiore) Diagnosi di neoplasia del retto/sigma ottenuta con esplorazione rettale o rettoscopia o altre metodiche di diagnostica per immagini da confermare all istologia o ricerca di primitività in metastasi documentate Al momento della stesura del documento questa modalità di prenotazione viene espletata mediante chiamata al call-center (Teleprenota utilizzando il numero verde dedicato 800/ attivo dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 19 e il sabato dalle 8 alle 13.00) secondo le modalità del PROGETTO COLONSCOPIE URGENTI (VEDI DOCUMENTO PROTOC. N 14804/PG) LIVELLO DI PRIORITÀ: (ENTRO 60 GG) Esame non critico Alterazioni al clisma opaco: difetti di riempimento Alterazioni all ECO/TC/RMN (es: ispessimenti di parete) Sanguinamento gastroenterico sporadico di modesta entità Sangue Occulto Fecale (FOBT) Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie) Anemia Modificazioni significative e persistenti dell alvo da almeno 3 mesi. 30