Cambiamenti del modello organizzativo finlandese sullo screening del cancro cervicale

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1 Cambiamenti del modello organizzativo finlandese sullo screening del cancro cervicale Ahti Anttila Direttore del l Ufficio per la diffusione dello Screening del Registro Finlandese del Cancro, Helsinki GISCi Meeting Viterbo, Italy June 2011 Nessun conflitto di interessi da dichiarare

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3 Fulcro della presentazione In Finlandia il programma di screening per il cancro cervicale basato sulla popolazione, è attivo dal 1963 ed ha ottenuto il risultato di veder diminuire dell 80% la mortalità dovuta a questa malattia Ne è derivato anche un cospicuo screening volontario Recentemente si sono rese disponibili nuove tecnologie per controllare il cancro, in particolare lo screening basato sul vaccino preventivo contro l HPV (virus del papilloma umano) Quale effetto avranno i nuovi metodi di organizzazione e la politica dello screening?

4 OBIETTIVO DELLO SCREENING CONTRO IL CANCRO CERVICALE BASATO SULLA POPOLAZIONE Prevenire la mortalità per cancro cervicale invasivo; si può fare prevenzione anche sull incidenza con buoni risultati Migliorare la qualità della vita Cure meno invasive I test e le cure per gli stati pre-cancerosi potrebbero causare anche effetti avversi alla qualità della vita delle donne Migliorare la qualità e disponibilità dei servizi dello screening per il cancro cervicale e le situazioni precancerose

5 Esempi di effetti avversi dovuto allo screening del cancro cervicale Anttila A, Ronco G, et al., 2008 Insuccesso, scarsa qualità della diagnosi Falsi negativi: mancanza di cure nella fase pre-cancerosa Falsi positivi o negativi: morbilità psico-sociale, etichettatura Test e cure nelle donne troppo giovani, effettuati ad intervalli troppo brevi o con scarsi criteri di specificità per CIN Problemi nel funzionamento del sistema ripoduttivo: parto pretermine, bambini nati in sottopeso, esistono anche altri problemi? Complicazioni, e conseguenze di una cura troppo aggressiva Mancanza di informazione e di comunicazione alle donne Costi eccessivi

6 Sviluppo naturale di CIN e del cancro cervicale Durata della fase pre-cancro mediamente dai 10 ai 12 anni, tipicamente tra i 5 e i 15 anni Tassi di sviluppo da CIN a cancro invasivo (Oortmassen & Habbema, 1991) 16% delle lesioni in età dai 18 ai 34 anni 60% delle lesioni in età dai 35 ai 64 anni Nelle ragazze dai 13 ai 22 anni e nelle donne, fino al 90% delle lesioni pre-cancerose regrediscono in maniera naturale, anche nei controlli a breve termine (Moscicki et al. 2004) Test HPV: la durata dall inizio dell infezione allo stato CIN può prolungare il tempo di intervento

7 Diminuzione percentuale del tasso totale di cancro squamoso colonnare in età compresa tra i 35 e i 64 anni con diverse frequenze di screening (IARC 1986) Frequenza di screening Riduzione percentuale del tasso totale 1 anno anni anni anni Numero di test Ammesso che sia stato eseguito uno screening negativo all età di 35 anni e ne sia stato fatto un altro negativo in precedenza

8 Sasieni & Cuzick, BMJ 2009

9 Rapporto di probabilità di sviluppo del cancro cervicale invasivo di grado 1A o peggiore (nei successivi 5 anni) in persone sottoposte allo screening in una gamma di età specifica (tre anni) paragonate a quelle non sottoposte allo screening in quella stessa gamma di età( o nei due anni precedenti). Rapporto di probabilità

10 Tabella 5. Effetti del cancro cervicale per partecipanti allo screening paragonati a quelli dei non partecipanti. Le stime legate all età sono state ottenute da modelli predisposti separatamente. Anttila et al. IJC 2010 Invitati di età anni Casi Tasso RR 95% CI Non-partecipanti Partecipanti Risultato dello screening positivo Prescrizione di screening intensivo Invitati di età anni Screening negativo Non-partecipanti Partecipanti Risultato dello screening positivo Prescrizione di screening intensivo Screening test negativo Invitati di età anni Non-partecipanti Partecipanti Risultato dello screening positivo Prescrizione di screening intensivo Risultato dello screening negativo

11 Mortality per 100,000 w-yrs Observed (FCR 2007) and predicted (Hristova & Hakama, 1997) mortality rate in Finland in by age (modified from Anttila & Nieminen 2007) Predicted without screening Predicted Observed Age group, years

12 Tasso di mortalità in Finlandia osservato (FCR 2007) e previsto nel periodo secondo l età Rosso previsto senza screening Nero Previsto Blu Osservato 2005 Scritta verticale : Mortalità per 100 donne -anni

13 CNP (%) Probabilità totale di cancro cervicale in Finlandia, versus , calcolato in percentuale in donne divise per età (Finnish Cancer Registry, 2008) 2,0 1,5 CxCa Incidence CxCa Mortality CxCa Incidence CxCa Mortality ,0 0,5 0, Projected age group (years)

14 Lo screening per il cancro cervicale in Finlandia Programma organizzato dal 1993 e diffuso in tutto il paese nel 1971 Gruppi mirati di donne dai 30 ai 64 anni in tutto il paese (25-69 anni in alcune regioni), in un intervallo di 5 anni Sette test effettuati nell arco della vita (nove in alcune regioni) Invitati in base all età 98% nel 2007; tasso di partecipazione del 70% Copertura quinquennale prevista, di qualsiasi tipo di striscio pari al 90% (sondaggi) Copertura quinquennale prevista, di qualsiasi tipo di striscio nell arco della vita pari al 98% (sondaggi)

15 Programma di screening per il cancro cervicale in Finlandia nel Popolazione interessata 1.3 milioni di donne Invitate circa donne (98%) >180,000 sottoposte allo screening (70%) Consigliata citologia di controllo: 5.4% Richiesta di visita specialistica: 1.1% CIN1+ casi curati: 0.4% tra quelli sottoposti allo screening Approssimativamente il 10% degli screening per HPV primario con triage citologico

16 Esempio di politica di screening per il cancro cervicale nei paesi dell Unione Europea (Anttila et al. EJC 2009) Età interessata Intervallo tra screening (anni) Strisci per donna nell arc o della vita Basati sulla popola zione Non basati sulla popolazio ne Austria No Yes Czech Republic No Yes Finland (25)30-60(65) Yes Yes Germany No Yes Lithuania No Yes Netherlands Yes No Slovenia Yes Yes Sweden or 5 12 Yes Yes UK (England) (20)25-(60)64 3 or Yes No

17 Dimensione annuale dello screening per il cancro cervicale in alcuni paesi Europei (Anttila et al. EJC 2009) Paese o regione Età delle candidate Donne (x 1000) Intervallo fra screening (anni) Tutti gli esami (x 1000) Dimensione con un intervallo preventivato di 3/5 anni Bulgaria Denmark Estonia Finland (25)30-60(65) Germany Hungary Ireland, regional & Italy Netherlands Romania Slovak Republic Slovenia Sweden & UK 6 (20)25- (60) &

18 HPV-prova di valutazione dello screening in Finlandia: Obiettivo Valutare l andamento, l efficacia e le politiche ottimali per lo screening dell HPV DNA, paragonato allo screening citologico con lo screening randomizzato integrato nel programma di routine basato sulla popolazione Progetto pilota randomizzato (Anttila et al. BMC Public Health 2006) con Registrazione nelle Prove attuali controllate di Registrazione della prova di Prova Trial registration Current Controlled Trials ISRCTN

19 Protocollo di screening per HPV Randomizzazione individuale per il test HPV rispetto alla citologia Screening per HPV solo con il triage citologico hrhpv HC 2, QIAGEN Pap test per casi hrhpv positivi Prescrizione di colposcopia e biopsia per Citologia positiva o Dopo ripetute citologie ai limiti o Dopo ripetute positività all HPV (3x) sotto valutazione Test HPV come test primario secondo la routine dei laboratori di screening sostituendo lo screening citologico con controllo citotecnico

20 Frequenza delle prescrizioni consigliate di screening intensivi (Leinonen ed al. JNCI 2009) 2581 prescrizioni nel segmento relativo all HPV, 2340 in quello degli screening convenzionali 9% in più di prescrizioni nel totale del segmento dell HPV (95% CI 3-15%) Dai 40 anni in poi, il tasso diminuisce in modo costante nel segmento dell HPV Il tasso si modifica in base all età in entrambi i segmenti (p-value per età, e per il periodo di interazione età x segmento < 0.001)

21 CIN1 legato all eta + lesioni Leinonen ed al. JNCI 2009 CIN 1+ 1,8 % 1,6 % 1,4 % 1,2 % 1,0 % 0,8 % 0,6 % 0,4 % 0,2 % 0,0 % All HPV arm Conv.arm Segmento HPV vs. Segmento Conv.RR 1.37 (95% CI: ) p-value per età < 0.001, per il periodo di interazione

22 N N Diagramma 1. Numero totale di CIN3 + casi al mese dal momento dell invito, gruppi di risultati dello screening e Figure 1. Cumulative segmento number CIN3+ di studio cases by months (Anttila since invitation, et al. screening BMJ result groups 2010) and study arm. Non-attended Screening episode positive HPV screening Conventional HPV screening Conventional Recommendation for intensified screening HPV screening Conventional Screening test negative HPV screening Conventional Months since index invitation Months since index invitation

23 Numero di casi di cancro alla cervice, di CIN3 e di AIS con RR (rischio relativo) e intervallo di confidenza del 95%, per segmento di studio e per risultato dello screening tra partecipanti (Anttila ed al., BMJ 2010). able 3. Number of cervical cancer, CIN3 and AIS cases with RR and 95% confidence intervals, by study arm and screening result among attendees. Numero di casi Confronto tra segmenti Gruppo di studio Screening per HPV Screening conven zionale RR 95% CI Screening: risultati positivi Screening risultato positivo Prescrizione consigliata di screening intensivi Screening: risultati negativi

24 Progetto pilota di auto-prelievo nell ambito del programma finlandese nel comune di Espoo (Virtanen et al. Int J Cancer 2010) La partecipazione dopo il primo invito è stata del 64%; una lettera di promemoria o un test con auto-prelievo (rinuncia) ha aumentato la partecipazione approssimativamente del 75%. L invio di una lettera di promemoria seguita da un test di auto prelievo hanno portato ad un aumento di circa l 85% (c.f. Gok et al., BMJ 2010) L aumento di copertura dello screening è stata modesta dal momento che la maggior parte delle partecipanti negli ultimi 5 anni erano state sottoposte ad uno screening esterno a questo programma Il risultato più rilevante è stato quello di portare ad uno screening basato sulla popolazione

25 Partecipazione allo screening ad Espoo nel 2009 mediante l uso di promemoria (Virtanen et al. in press)

26 Discussione sullo screening HPV Durante il primo esame di screening si è registrato un aumento di sovradiagnosi di lesioni pre-cancerose durante gli screening per l HPV, rispetto alla citologia. Il rischio di sovradiagnosi è particolarmente accentuato nelle donne al di sotto dei 35 anni Nelle donne fra i 35 e i 65 anni in base all indice diagnostico, la sovradiagnosi può essere ridotta durante la vita se si limita l uso della citologia (in particolare screening al di fuori di specifici programmi al di sotto dei 30 anni) L auto-prelievo potrebbe essere usato come primo o secondo promemoria

27 Efficacia della vaccinazione HPV contro CIN2+ indipendentemente dal tipo di lesione da HPV: valutazione nella fase III utilizzando Cervarix Termine della Fase di studio III Coorte EV % 95% CI CIN2+ indipendentemente dal ceppo HPV di lesione, a prescindere dal HPV DNA stato baseline TVC CIN2+ indipendentemente dal ceppo HPV di lesione, DNA negativa per tutti i tipi ad alto rischio HPV baseline TVC naïve La diffusione stimata a livello mondiale di HPV 16/18 in lesioni di grado alto (CIN 2/3) è del 52% 2 1. Paavonen J et al. Lancet 2009; 374 (9686): Accessed 1 May, 2009.

28 Efficacia su CIN3+/Paziente indirizzato ad uno specialista /terapia locale /hrhpv Coorte TVC naive, Cervarix Analisi finale, Fase di studio III HPV Contr ollo EV (%) LL UL P-value CIN3+ indipendentemente dai risultati HPV DNA < Richiesta di colposcopia < Numero di escissioni cervicali < Qualsiasi infezione oncogena da HPV, che persiste da 12 mesi < Paavonen J et al. Lancet 2009; 374 (9686):

29 Percentuale di donne che hanno effettuato uno striscio almeno una volta in cinque anni, in base all età e al numero di strisci eseguiti in quel periodo di tempo (H.Salo et al. THL, June 2011) % of women Età all inizio del periodo (2004)

30 Tassi di cancro cervicale o di stati pre-cancerosi legati all età Registro Oncologico Finlandese e Registro delle cure Ambulatoriali/ospedaliere o H.Salo et al., THL, June 2011

31 Conseguenze dello screening Anche se si tratta di un programma di screening efficiente esso non è probabilmente molto redditizio poichè ha portato ad un notevole numero di trattamenti per CIN e anomalie citologiche medie, in donne la cui età è inferiore a quella indicata per iniziare il programma Per migliorare l efficienza complessiva del servizio devono essere ridotte le prescrizioni di visite specialistiche

32 Conseguenze dello screening Se indirizzato a donne di età appropriata e rispettando i giusti intervalli, l introduzione di screening per l HPV consente di non far aumentare i casi di CIN Le informazioni sull efficacia dello screening tra le giovani donne (al di sotto dei 35) sono ancora incerte, difficili da valutare in modo completo in assenza di controlli Bisogna effettuare ulteriori ricerche per migliorare le politiche di screening e per gestirle in modo ottimale sulla popolazione femminile anziana, anche dopo il superamento dell età in cui si effettua l ultimo screening di questo programma

33 Le sfide nell introduzoione dello screening per HPV Migliorare l adesione a modelli basati sulla popolazione Educazione, formazione, atteggiamento tra gruppi di medici Creazione di sistemi di invito & di informazione, riduzione dei numeri di persone non o scarsamente sottoposte allo screening Normative che consentano il controllo di qualità (QA) e un attività organizzata Riduzione del sovrautilizzo dei servizi e di aspetti negativi Non iniziare lo screening in età troppo giovane Ridurre i test nell arco della vita per donne in buona salute Includere tutti i test e i trattamenti nei sistemi di valutazione Sono necessarie anche modifiche ai sistemi di laboratorio

34 Conseguenze della vaccinazione L importanza dell efficacia della vaccinazione non è ancora del tutto chiara, in quanto essa dipende ad es. dalla copertura della popolazione per gruppi di età e dalla frequenza con cui le persone vaccinate effettuano lo screening La sola vaccinazione, senza altri cambiamenti simultanei che ne migliorino l efficienza, probabilemte non è sufficiente a ridurre l attuale eccessivo carico composto da CIN/Anomalie medie nella popolazione giovane femminile Invece di basarsi sulla crescente efficienza del progetto, bisognerebbe puntare sulla sua efficacia complessiva adottando tutte le strategie di prevenzione e tenendo conto allo stesso tempo di qualsiasi soluzione

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36 Cancro della cervice in Europa nuovi casi e morti stimati per anno (Ferlay et al. 2010; Globocan 2008) Nei paesi della UE (n=27), le cifre stimate sono e Central/Eastern (63,16%) (63%) Central/Eastern Southern Southern 3397 (13,57%) 3397 (14%) 2094 Northern (8,36%) 2094 (8%) 3734 (14,91%) Western 3794 (15%) Western Northern Numbers of deaths from cervical cancer in Europe (Globocan 2008) Age-adjusted (ASR(W)) mortality rate from cervical cancer in Europe (Globocan 2008)

37 La sfida Europea Aumento graduale: Fattibilità, pianificazione attenta & progetti pilota consigliati, per dimostrare che le varie componenti del programma di screening operano con sufficiente qualità I paesi con programmi di screening efficienti, organizzati e con RCTs (test casuali controllati)/o progetti pilota su larga scala, sono i più disponibili ad effettuare lo screening per l HPV In scenari privi di un programma organizzato, lo screening per HPV dovrebbe essere attuato solo nel contesto di un progetto pilota nell ambito di un programma organizzato basato sulla popolazione; altrimenri potrebbero verificarsi numerosi danni ed effetti avversi È importante considerare possibli sinergie tra programmi di screening e vaccinazione per HPV

38 Grazie per la vostra attenzione!