Convegno ECM. OSPEDALE TERRITORIO ABBATTERE BARRIERE, COSTRUIRE PONTI Roma 8-9 Giugno 2018

Transcript

1 Sesto Congresso Co.Si.P.S. Collaborazione tra Professionisti per una Sanità moderna ed efficace Convegno ECM OSPEDALE TERRITORIO ABBATTERE BARRIERE, COSTRUIRE PONTI Roma 8-9 Giugno 2018 La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti nel territorio.

2 Malato Cronico OSPEDALE PRESIDI TERRITORIALI - reparto - ambulatorio - laboratorio - radiologia PAZIENTE MEDICO DI MEDICINA GENERALE

3 Malato Cronico OSPEDALE - reparto - ambulatorio - laboratorio - radiologia PAZIENTE 80 90% PRESIDI TERRITORIALI % % MEDICO DI MEDICINA GENERALE

4 Malato Cronico PAZIENTE MEDICO DI MEDICINA GENERALE FORNITORI DI PRESTAZIONI - Ospedale - Presidi territoriali - Case della Salute - Ospedali di Comunità - RSA - Strutture convenzionate - Assistenza domiciliare - Hospice - AFT multiprofessionali - Strutture per la PIC

5

6

7 Distribuzione della popolazione residente Nel Lazio e assistita nella ASL Roma1 I dati ci sono manca la cultura della lettura del dato Manca una adeguata formazione negli anni Dove è finita la formazione regionale sull Audit prevista dalla costituzione delle UCP?

8

9

10

11 Assistenza Primaria : progressiva modifica del ruolo tradizionale INTENSITA ASSISTENZIALE PER LIVELLI DI COMPLESSITA IN ITALIA Interventi sanitari e socio-sanitari integrati Cure palliative 1 milione di italiani 3-5% Case- Management (Alta complessità Non autosufficienza) Paziente complesso Empowerment dei cittadini 3 milioni di italiani 15-20% 12,8 milioni di italiani 70-80% Disease/ Care management (Medio-alto rischio di scompenso Possibile comorbilità) Educazione al self-management (Basso rischio) Medio-alta Intensità assistenziale Bassa intensità assistenziale PREVENZIONE PRIMARIA/PROMOZIONE ALLA SALUTE (POPOLAZIONE SANA - DETERMINANTI DELLA SALUTE) Obiettivo: ricerca del più basso Livello di Complessità

12 Chronic care model (CCM) Il modello di self-management basato sulle 5As. Il ciclo inizia con la valutazione dei comportamenti, delle credenze e del capitale culturale del paziente; prosegue con la illustrazione chiara dei rischi e dei benefici derivanti da un percorso di cambiamento; a questo segue la negoziazione con lo stesso paziente di una serie di obiettivi realizzabili e l assistenza continua durante l intero percorso al fine di rimuovere ostacoli e difficoltà eventualmente insorte e termina con la definizione di uno specifico programma di follow-up

13 Chronic Care Model (CCM) Il Modello (modificato) della HMO Kaiser Permanente di stratificazione dei pazienti in funzione del livello di cura (tre livelli) stabilisce il rapporto tra auto-cura (70-80%) e cura da parte dei sanitari in funzione della crescente complessità assistenziale dei pazienti. Stabilisce infine un livello zero in cui definire e realizzare programmi di promozione della salute a livello di popolazione generale

14

15 Le cure primarie come un Hub di coordinamento tra comunità e servizi di secondo livello

16 I nuovi modelli assistenziali è necessario, pertanto, ripensare i modelli assistenziali, favorendo la medicina di iniziativa, e offrire alle persone la possibilità di entrare in percorsi di cura predefiniti, in cui la presa in carico si sostituisce al modello attuale incentrato sulla medicina di attesa

17 alcuni principi comuni: facilità di accesso alle cure (accoglienza, tempestività della risposta, facilità di comunicazione con i professionisti, ecc.); coinvolgimento del paziente nelle scelte e nella gestione delle cure (supporto all auto-cura, counseling, ecc.); pro-attività degli interventi (utilizzo di registri di patologia, sistemi di programmazione delle visite e di richiamo dei pazienti che ne facilitano il follow-up, ecc.); coordinamento delle cure (tra i diversi professionisti) e continuità dell assistenza (tra differenti livelli organizzativi) anche attraverso lo sviluppo delle reti orizzontali e verticali;

18 Il percorso normativo dei PDTA nella regione Lazio

19 I Modelli Regionali disponibili Lombardia: Creg e oggi PIC Toscana: Case della Salute Veneto: AFT e oggi PIC Emilia Romagna: Case della Salute Liguria: PIC Lazio: UCP e Case della Salute

20 Nuovo Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale DCA 565 del 22 dicembre 2017

21 2. La rete della Medicina Generale. 2.a Le Unità di Cure Primarie: Organizzazione e obiettivi Le Unità di Cure Primarie (UCP) ai sensi dell ACN vigente e delle intese regionali, hanno lo scopo di perseguire i seguenti obiettivi di carattere generale: a) garantire prestazioni di medicina generale b) promuovere l equità di accesso ai servizi sanitari territoriali, c) facilitare l accesso dei cittadini agli studi dei medici di medicina generale; d) sviluppare il governo clinico dell assistenza, con adeguata formazione di tutti gli operatori; e) sviluppare la medicina d iniziativa anche al fine di promuovere corretti stili di vita, con particolare attenzione agli interventi di prevenzione vaccinale su popolazione e categorie a rischio; f) contribuire a migliorare l appropriatezza degli accessi al pronto soccorso, tramite percorsi condivisi con gli altri servizi ambulatoriali e distrettuali e con adeguate informazioni;

22 Continua: La nuova committenza: come integrare le strutture sanitarie presenti nel territorio. 2. La rete della Medicina Generale. 2.a Le Unità di Cure Primarie: Organizzazione e obiettivi g) partecipare nel territorio alla rete della continuità dell assistenza per garantire una effettiva presa in carico dell utente a partire dai pazienti cronici; h) incrementare in accordo con la ASL di riferimento, in applicazione dell accordo del 3 ottobre 2014 l operatività dei PDTA con lo strumento della cooperazione applicativa, nonché la presa in carico dei pazienti cronici, in condivisione con l ambito specialistico ospedaliero e territoriale i) utilizzare, la cooperazione applicativa e il Patient summary per la condivisione dei dati relativi alle prestazioni legate all ambito clinico di prevenzione, diagnosi e monitoraggio di malattie croniche (quali ad esempio Diabete, BPCO, patologie cardio-vascolari, Neoplasie ed altro) anche con l ausilio della Telemedicina, sulla base di protocolli aziendali conseguenti alle indicazioni regionali. Normative di riferimento: Determina Regionale n. D3407 del , DCA 376/2014 e presente Accordo.

23 3. La Gestione delle cronicità e delle fragilità In particolare si 3.b prevedono La presa le in seguenti carico: azioni PDTA per e altre il Medico patologie di Medicina Generale: Croniche a) adesione alla cooperazione applicativa, b) partecipazione proattiva alle coperture vaccinali (Influenza, Polmonite, Herpes Zoster e le altre vaccinazioni dell adulto), c) partecipazione alle campagne screening nei tempi e modi previsti dai protocolli regionali con l individuazione dei soggetti a rischio nell elenco dei propri assistiti attraverso adeguate forme comunicative; d) governo informatico della presa in carico e verifica dell'adesione ai PDTA della popolazione interessata, e) invio dei dati del Patient Summery al FSE, compresi gli ACP (art. 2c), f) apertura del FSE ai propri assistiti previo consenso, g) rilevazione degli indicatori sulla presa in carico, h) avvio del PDTA dei pazienti cronici con le modalità di cui in allegato 2 del DCA 376/2014. In sede di ogni singola azienda vengono concordate le modalità di avvio dei PDTA Dott. in Paolo base Antonucci alle effettive - MMG prestazioni rese disponibili.

24

25 CASA DELLA SALUTE Distretto 15

26 DCA 414/14 E un luogo fisico (articolazione nel distretto) immediatamente riconoscibile dai cittadini in grado di erogare assistenza primaria che si colloca e si connette con l ospedale e con gli altri servizi territoriali. Obiettivo efficace presa in carico del paziente, in particolare cronico, in grado di ridurre gli accessi impropri al P.S.

27 Riferimenti normativi: DCA 428/2013 e DCA 23/2014 (raccomandazioni per la stesura atti aziendali relativamente alle Case della salute) DCA 40/2014 (approvazione documenti relativi al percorso attuativo, requisiti minimi relativi alle Case della salute) DCA 380/14 (attivazione case della salute in sedi diverse da quelle oggetto di riconversione)

28

29 La Casa della Salute è - un luogo fisico, presidio del distretto - luogo di ricomposizione dei diversi setting assistenziali - la struttura territoriale di riferimento (struttura aperta e flessibile; una sede principale e sedi periferiche di minori dimensioni per equità di accesso) alla quale ci si può rivolgere per trovare una risposta ai propri problemi di salute - spazio per l integrazione tra le attività sanitarie e sociali - sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari, sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla popolazione del territorio di riferimento

30 Nella Casa della Salute si svilupperà l utilizzo di strumenti quali i registri di patologia, i sistemi di programmazione delle visite e di richiamo dei pazienti che ne facilitano il follow-up, le modalità di coinvolgimento del paziente nelle scelte e nella gestione delle cure tramite supporto all auto-cura, counseling, approccio narrativo. L'attività sarà rivolta in particolar modo a tutti pazienti affetti da patologie croniche a maggior impatto sociale (cardiovascolari, pneumologiche, metaboliche), attraverso condivisione e cogestione dei pazienti anche con gli specialisti, avvalendosi anche delle professionalità infermieristiche e del restante personale.

31 Principali figure professionali: Dirigente medico di distretto - è responsabile degli aspetti igienico-sanitari e ganizzativo-gestionali - Cura con il Dirigente infermieristico e il Coordinatore MMG l applicazione del regolamento interno - Riceve i turni dei MMG - Verifica che la presa in carico dei pz avvenga secondo i PDTA elaborati - Assicura ed è responsabile dell integrazione tra CdS e H, Municipio, altri servizi aziendali - è responsabile del debito informativo - In accordo con il direttore del distretto e il Coordinatore dei MMG assegna agli operatori e ai dirigenti gli obiettivi individuali e di equipe e provvede alla successiva valutazione

32 Principali figure professionali: MMG Coordinatore Concorda con la direzione di distretto gli obiettivi della CdS Cura il collegamento con gli altri servizi e con e altre figure professionali per favorire la C.A. Concorda con il Dir. Distretto le risorse, gli spazi,il materiale di consumo per la realizzazione dei percorsi in collaborazione con il dirigente medico di distretto Elabora una relazione annuale sui pazienti afferenti alla Cds con segnalazione di criticità e possibili azioni correttive

33 Principali figure professionali: MMG Coordinatore Svolge funzioni di raccordo dei contributi delle diverse figure professionali nell ambito dei PDTA e della gestione delle urgenze Collaborano con il dirigente di distretto per la gestione delle liste di attesa (secondo le disposizioni regionali) Coordina i MMG ed il rispetto del regolamento Collaborano alla elaborazione dei programmi di aggiornamento Valutano con la direzione del distretto gli indicatori di risultato assegnati (segue)

34 Principali figure professionali: Infermiere coordinatore - È responsabile sotto il profilo organizzativo e gestionale di tutto il personale infermieristico e tecnico assegnato - È responsabile dell ambulatorio infermieristico - Partecipa alle attività di case-management in collaborazione con il coordinatore della Medicina generale - Organizza e coordina le consulenze specialistiche e gli interventi di diagnostica strumentale - attiva al bisogno il servizio di emergenza-urgenza - è responsabile dell approvvigionamento di tutto il materiale - promuove e partecipa ai programmi di aggiornamentodel personale infermieristico e tecnico in collaborazione con la P.O. -controlla le operazioni di sanificazione degli ambienti - in accordo con il Dirigente e con il Direttore del distretto e la P.O. assegna gli obiettivi al personale tecnico-infermieristico e li valuta

35 Principali figure professionali: Specialista ambulatoriale Svolge attività ambulatoriale e dedica parte del proprio orario ai PDTA

36 CRITICITA : Cartella clinica condivisa (MMG/Specialisti/Infermieri/Medici CA) Dotazione di personale in relazione al volume delle attività previste (medici, infermieri, assistenti sociali, amministrativi) Assenza di strumenti informatici adeguati ai nuovi bisogni Formazione (iniziale e continua) delle figure professionali che lavoreranno nella CdS Campagna informativa per comunicare ai cittadini l opportunità di rivolgersi, nei casi previsti, al proprio MMG o alla UCP di appartenenza o alla CdS Sostenibilità e individuazione di interventi prioritari

37 CRITICITA DA PARTE DEI SERVIZI ASL CARENZA DI RISORSE (vincoli legati al PIANO DI RIENTRO REGIONALE ) CARENTE CRESCITA FORMATIVA INTEGRATA (clinica/organizzativa) ECCESSIVA BUROCRATIZZAZIONE (generata dall esterno e dall interno) SERVIZI LIMITATI A FASCE ORARIE NON SEMPRE CORRISPONDENTI A QUELLE DEI MMG

38 ED ORA LA PAROLA AGLI ATTORI!