Transcript

1 Presidente MAZZONE ANTONIO CICLISTA: Cognome Nome

2 SCHEDA ISCRIZIONE Cognome Nome. Indirizzo CAP Prov Nato a Prov.. il../../. Mail.. Telefono abitazione cellulare..... CF. Professione CONFERMA ISCRIZIONE ANNO ) 70 = Tessera Sociale + Affiliazione F.C.I. + Assicurazione N.B. i prezzi dell assicurazione potrebbero subire variazione in base alle direttive F.C.I. (l assicurazione scade il 31/12/2017, sino alla nuova affiliazione non si è assicurati) 2) Per i nuovi iscritti Tessera Sociale + Affiliazione F.C.I.+ Assicurazione = 170 La quota comprende dotazione base abbigliamento societario: maglia maniche corte e salopette. 3) Visita medica obbligatoria necessaria per affiliazione F.C.I Indicare scadenza visita medica Nota: possibilità di effettuare la visita medico sportiva presso Centro medico sportivo GENESI Via Domodossola, 10 San Mauro T.se Prezzo convenzionato: 35 visita per idoneità agonistica con ECG sotto sforzo 30 visita per cicloturista con ECG non sotto sforzo PRENOTAZIONE INDIVIDUALE telefonare al ) Per i nuovi iscritti consegnare una foto tessera (firmata sul retro), certificato medico per attività agonistica o non agonistica. 5) Per i nuovi iscritti consegnare fotocopia Carta d Identità e C.F. 6) Gli ordini degli indumenti devono essere effettuati all atto dell iscrizione 7) Il pagamento dell iscrizione e abbigliamento deve essere eseguito tramite iban indicando nome del ciclista e causale del versamento (IBAN BUSSOLINO SPORT: IT37T )

3 INFORMATIVA PRIVACY Il sottoscritto. autorizza non autorizza - la pubblicazione per i soli fini istituzionali e pubblicitari della ASD BUSSOLINO SPORT di immagini e/o filmati ritraenti sul sito internet della ASD BUSSOLINO SPORT, nonché su organi di stampa cartacei, radiotelevisivi e on line. La presente autorizzazione non consente l uso dell immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati; - il trattamento dei miei dati sensibili e personali unicamente per i fini istituzionali Societari, ai sensi del DL del 30/06/2003 n 196. Attraverso questa istanza liberatoria, consapevole altresì dei rischi legati alla pratica delle attività la ASD BUSSOLINO SPORT viene svincolata da ogni responsabilità diretta o indiretta inerente i danni al mio patrimonio od alla immagine. Firma del ciclista (o di chi ne fa le veci)...

4 COPIA PER IL CICLISTA A.S.D. BUSSOLINO SPORT Settore Ciclismo Gassino Torinese ABBIGLIAMENTO "ASD BUSSOLINO SPORT " NOME COGNOME ARTICOLO SELEZIONA LA TUA TAGLIA COSTO ( ) QUANTITA' ORDINATA - Maglia manica corta mod. SPORTIVO AIR: 100% eleasticizzata, 3 tasche posteriori, elastico gel vita, zip lunga nascosta, 1 tasca posteriore zip, cuciture a vista - Salopette estiva mod. SPORTIVO: lycra performer 210 gr. + lycra piave, bret rete cuciture a vista, fondello space - Gilet antivento estivo mod. RACE: accesso tasche posteriori, eleatico gel vita, retro rete, fronte antivento/antipioggia, profilo refelx posteriore - Giubbino invernale uomo Anatomic: tessuto windtex eurosoft, antivento/antipioggia, elastico gel a vita, 2 tasche posteriori zip - Calzamaglia invernale mod. SPORTIVO: tessuto super roubaix, fondello space - Maglia manica lunga mezza stagione: tessuto golf lpus, zip lunga nascosta, elestico gel vita, 3 tasche posteriori - Gambali neri senza scritta: tessuto super roubaix, zip laterali, elestico gel superiore - Manicotti con scritta: tessuto stelvio, elestico gel superiore - Calze estive: cotone elasticizzato, scritta Bussolino - Guanto estivo lycra: mod. polso standard, palmo antiscivolo - Tube estivo 100% asteria elesticizzato 4XL 45 4XL 55 4XL 45 4XL 75 4XL 65 4XL 55 S-M (38-42) L-XL (43-46) 2XS XS S M L XL 20 8 (PROMO 3 PAIA 20 ) 2XL 3XL 15 TAGLIA UNICA 10 - Giacca dopogara basic: - Pantaloni dopogara basic: - Polo lincoln: 100% cotone - Bermuda dopogara clique: mod. kirkland 100% cotone, tasche laterali e posteriori, termoadesivo, logo tema su gamba NB: PER CONFERMARE ORDINE SI RICHIEDE ACCONTO DEL 50% NELLA CAUSALE DEL BONIFICO INDICARE: NOME E COGNOME DEL CICLISTA E ARTICOLO ORDINATO ASD BUSSOLINO SPORT BANCA UNICREDIT IBAN IT37T Acconto Data ordine Firma del ciclista Firma ASD BUSSOLINO SPORT

5 COPIA PER LA SOCIETA' A.S.D. BUSSOLINO SPORT Settore Ciclismo Gassino Torinese ABBIGLIAMENTO "ASD BUSSOLINO SPORT " NOME COGNOME ARTICOLO SELEZIONA LA TUA TAGLIA COSTO ( ) QUANTITA' ORDINATA - Maglia manica corta mod. SPORTIVO AIR: 100% eleasticizzata, 3 tasche posteriori, elastico gel vita, zip lunga nascosta, 1 tasca posteriore zip, cuciture a vista - Salopette estiva mod. SPORTIVO: lycra performer 210 gr. + lycra piave, bret rete cuciture a vista, fondello space - Gilet antivento estivo mod. RACE: accesso tasche posteriori, eleatico gel vita, retro rete, fronte antivento/antipioggia, profilo refelx posteriore - Giubbino invernale uomo Anatomic: tessuto windtex eurosoft, antivento/antipioggia, elastico gel a vita, 2 tasche posteriori zip - Calzamaglia invernale mod. SPORTIVO: tessuto super roubaix, fondello space - Maglia manica lunga mezza stagione: tessuto golf lpus, zip lunga nascosta, elestico gel vita, 3 tasche posteriori - Gambali neri senza scritta: tessuto super roubaix, zip laterali, elestico gel superiore - Manicotti con scritta: tessuto stelvio, elestico gel superiore - Calze estive: cotone elasticizzato, scritta Bussolino - Guanto estivo lycra: mod. polso standard, palmo antiscivolo - Tube estivo 100% asteria elesticizzato 4XL 45 4XL 55 4XL 45 4XL 75 4XL 65 4XL 55 S-M (38-42) L-XL (43-46) 2XS XS S M L XL 20 8 (PROMO 3 PAIA 20 ) 2XL 3XL 15 TAGLIA UNICA 10 - Giacca dopogara basic: - Pantaloni dopogara basic: - Polo lincoln: 100% cotone - Bermuda dopogara clique: mod. kirkland 100% cotone, tasche laterali e posteriori, termoadesivo, logo tema su gamba NB: PER CONFERMARE ORDINE SI RICHIEDE ACCONTO DEL 50% NELLA CAUSALE DEL BONIFICO INDICARE: NOME E COGNOME DEL CICLISTA E ARTICOLO ORDINATO ASD BUSSOLINO SPORT BANCA UNICREDIT IBAN IT37T Acconto Data ordine Firma del ciclista Firma ASD BUSSOLINO SPORT