La gestione della cefalea del bambino con neoplasia cerebrale in fase avanzata di malattia

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1 La gestione della cefalea del bambino con neoplasia cerebrale in fase avanzata di malattia La gestione degli altri sintomi del bambino con neoplasia cerebrale in fase avanzata di malattia

2 Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento LE CURE PALLIATIVE IN Stefano Lijoi S.C. ONCOEMATOLOGIA E CENTRO TRAPIANTI A.O. Ospedale Infantile Regina Margherita - S.Anna di Torino Torino, 27/11/10

3 La patologia neoplastica in età pediatrica rappresenta la causa principale di morte non traumatica. Nel periodo i bambini deceduti sono stati 176. Di questi, 37 sono deceduti per tumori cerebrale. 29 erano residenti in Piemonte, 6 provenivano da altre regioni italiane e 2 da altre nazioni.

4 SEDE DEL DECESSO Pazienti con tumore cerebrale % 32% Reparto di oncologia pediatrica Altro ospedale 35% Domicilio Non noto 22%

5 PubMed. Parole chiave: brain tumors and end of life Risultati: 12 articoli Con limite 0-18 anni: Risultato: 4 articoli Da segnalare: End of life issues in brain tumor patients A. Pace et al; Journal of Neuroncology (2009) 91:39-43

6 Incidenza dei sintomi durante l ultimo mese di vita di pazienti deceduti presso il proprio domicilio per tumore cerebrale. - Cefalea 36 % - Epilessia 30 % - Disfagia 85 % - Rantolo terminale 12 % - Alterazioni dello stato di coscienza 85 % - Agitazione e delirio 15 % (Casista di 169 pazienti: M 82; F 87 Age 56 (15-93); GBM 135, Altri tumori primitivi 4, Metastasi 30) End of life issues in brain tumor patients A. Pace et al; Journal of Neuroncology (2009) 91:39-43

7 Cefalea: - Da ipertensione endocranica (Edema vasogenico) - Da infiltrazione/metastasi leptomeningee (1-2 % dei pazienti con tumori cerebrali primitivi) - Da infiltrazione nervi cranici

8 Edema cerebrale: Terapia decompressiva medica Raccomanadata solo in: - Pazienti con edema vasogenico e segni di ipertensione endocranica, modificazioni di coscienza o improvvisi e progressivi deficit focali (grado B raccomandazione) Sconsigliata in: - Assenza di segni di ipertensione endocranica, deficit neurologici stabili, alterazione delle funzioni mentali superiori, crisi epilettiche (grado B raccomandazione) Medical decompressive therapy for primary and metastatic intracranial tumors Rajiv Sarin and Vedang Murthy; Lancet Neurology 2003; 2:

9 Edema cerebrale: Terapia con Desametasone Riparazione della barriera emetoencefalica (maggiore effetto su edema vasogenico) Effetti collaterali della terapia corticosteroidea: Aumento del peso corporeo, sindrome cushingoide, iperglicemia/diabete, tossicità gastrointestinale, miopatia, aumentato rischio di infezioni opportunistiche (es. Polmoniti da Pneumocystis), osteoporosi, sintomi psichiatrici, insufficienza surrenalica.

10 Edema cerebrale. LE CURE PALLIATIVE IN Esistono alternative alla terapia corticosteroidea per il controllo dell edema vasogenico? E in studio una nuova molecola (Corticorelina acetato, CrA). Si tratta di un neuropeptide sintetico analogo del corticotropin-releasing factor. Il meccanismo d azione sembrerebbe essere indipendente dall azione sull asse HPA ma correlato ad un azione diretta sull endotelio vascolare.

11 Edema cerebrale: Terapia con Mannitolo - Usare soltanto in caso di sintomatologia neurologica severa per rapidità d azione. - Dose standard: 0,75-1 g/kg (soluzione al 20 %) in infusione rapida ev seguita da 0,25-0,5 g/kg ogni 6 ore per 48 ore - Sconsigliato l uso prolungato per l instaurarsi di un rapido equilibrio del gradiente osmotico con conseguente perdita di efficacia - Importanti effetti collaterali: Squilibrio idroelettrolitico e alterazioni funzionalità renale

12 Edema cerebrale: Terapia decompressiva medica Protocollo raccomandato: - 6 mg/die. (0,125 mg/kg) in due somm.di desamatasone: Cefalea non severa e/o vomito - 12 mg/die ( 0,25 mg /kg) in due somm di desametasone: deficit focali progressivi con o senza cefalea non severa e/o vomito - 24 mg/die (0,5 mg/kg) in due somm. di desametasone + Mannitolo: cefalea severa, vomito o alterazioni dello stato di coscienza Medical decompressive therapy for primary and metastatic intracranial tumors Rajiv Sarin and Vedang Murthy; Lancet Neurology 2003; 2:

13 SEGNI CLINICI O IMMAGINI DI TUMORE CEREBRALE PRIMITIVO E SECONDARIO SINTOMI DI AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRACRANICA SI NO DEFICIT NEUROLOGICI FOCALI CONVULSIONI IN EVOLUZIONE STABILE O ASSENTE INIZIO DELLA TMD: Desametasone, in base alla gravità, 6mg, 12 mg o 24 mg + Mannitolo Chirurgia o radioterapia cranica se indicate NO TMD

14 LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ANTALGICA Intensità del dolore 3 dolore severo Morfina, Ossicodone, Fentanyl, Metadone + farmaci 1 scalino + adiuvanti 2 dolore moderato Codeina, Tramadolo + farmaci 1 scalino + adiuvanti 1 dolore lieve Paracetamolo, FANS, + adiuvanti

15 Analgesici oppioidi forti Sono semplici da somministrare e sono efficaci nel controllo del dolore nella maggior parte dei bambini. Gli oppioidi forti non hanno limiti di dosaggio superiore perché non hanno un effetto tetto analgesico. La dose giusta è quella che provvede ad un soddisfacente controllo del dolore.

16 Titolazione La titolazione di un oppioide è il primo obiettivo terapeutico aumentare le dosi in tempi brevi, sino ad un adeguato controllo antalgico od alla comparsa di effetti collaterali non tollerabili Non è prevedibile, a priori, una dose massimale o corretta utilizzabile per tutti i pazienti La risposta ottenibile per ogni paziente non è valutabile sino al raggiungimento della dose ottimale (efficacia/tossicità)

17 Analgesici oppioidi forti la Morfina La Morfina rappresenta il farmaco di prima scelta per il dolore severo. Il metodo più semplice per individualizzare la dose è prescrivere la morfina per via orale, a pronta azione, ogni 4 ore con l aggiunta di dosi supplementari al bisogno in presenza di riacutizzazione. La dose al bisogno può essere pari a 1/6 della dose complessiva delle 24 ore. Dopo ore si calcola la dose giornaliera complessiva e si prescrive una nuova dose ad intervalli regolari di 4 ore.

18 Analgesici oppioidi forti la Morfina L assunzione di una dose doppia di morfina al momento dell ultima somministrazione è un sistema semplice ed efficace per evitare di essere svegliati dal dolore e/o per la somministrazione della stessa. Una volta ottenuto il controllo del dolore, si calcola la dose giornaliera complessiva e la si somministra con la formulazione orale a lento rilascio in 2 somministrazioni giornaliere, ricordandosi di prescrivere una dose di morfina pronta da somministrare al bisogno.

19 La gestione della cefalea del bambino con neoplasia cerebrale in fase avanzata di malattia La gestione degli altri sintomi del bambino con neoplasia cerebrale in fase avanzata di malattia

20 Analgesici oppioidi (pazienti naive) < 50 kg ( ) (OS) (EV) MORFINA OSSICODONE 0,15 0,3 mg/kg /dose x 6 volte/die 0,075-0,15 mg/kg /dose x 6 volte/die 0,05 0,1 mg/kg /dose x 6 volte/die 0,01 0,03 mg/kg /h in i.c. FENTANYL 0,5-2 mcg/kg /h ( ) Se < 10 kg riduzione di ¼ - ½ Cancer Pain Relief and Palliatie Care in Children, WHO, 1998.

21 Incidenza dei sintomi durante l ultimo mese di vita di pazienti deceduti presso il proprio domicilio per tumore cerebrale. - Cefalea 36 % - Epilessia 30 % - Disfagia 85 % - Rantolo terminale 12 % - Alterazioni dello stato di coscienza 85 % - Agitazione e delirio 15 % (Casista di 169 pazienti: M 82; F 87 Age 56 (15-93); GBM 135, Altri tumori primitivi 4, Metastasi 30) End of life issues in brain tumor patients A. Pace et al; Journal of Neuroncology (2009) 91:39-43

22 Epilessia LE CURE PALLIATIVE IN Non vi sono dati in letteratura riguardo la tipologia, la frequenza e le cause delle crisi eplettiche nei pazienti alla fine della vita per tumore cerebrale. Il controllo delle crisi risulta più difficoltoso nei pazienti con tumore primitivo rispetto a quelli con lesioni metastatiche Management of seizures in brain tumor patients at the end of life Journal of Palliative Medicine, Vol. 3, Number 4, 2000 Non vi sono evidenze statistiche del vantaggio rispetto al placebo degli antiepilettici nella prevenzione delle crisi nei pazienti con tumore cerebrale. Practice parameter: anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumor Neurology, 2000, 54:

23 Terapia antiepilettica: LE CURE PALLIATIVE IN Enzimo-induttori : Fenobarbitale, Fenitoina Carbamazepina,Primidone; Non enzimo-induttori: Acido Valproico, Gabapentina, Tiagabina, Lamotrigina,Topimarato, Levetiracetam Zonisamide,Clonazepam, Diazepam,Lorazepam, Midazolam; Da preferire l utilizzo di molecole somministrabili anche per via parenterale in previsione dell impossibilità dell utilizzo della via orale (Es: Fenobarbital sodico, Fenitoina sodica, Valproato sodico, Benzodiazepine).

24 Disfagia Il tempo che intercorre tra l insorgenza della disfagia e l exitus ha una mediana di 21 giorni (range 8-60). La comparsa di tale sintomo comporta: la scelta di intraprendere/non intraprendere (se non precedentemente instaurata) o di proseguire/sospendere (se precedentemente instaurata) la nutrizione artificiale pur garantendo l idratazione. La modifica della via di somministrazione dei farmaci End of life issues in brain tumor patients A. Pace et al; Journal of Neuroncology (2009) 91:39-43

25 Alterazioni dello stato di coscienza: La presenza di sintomi quali l inversione del ritmo sonno/veglia e/o di agitazione comporta la decisione dell eventuale impiego l impiego di farmaci sedativi mentre la comparsa di letargia/coma comporta la scelta di proseguire/sospendere (se precedentemente instaurata) od intraprendere/non intraprendere (se non precedentemente instaurata) la nutrizione artificiale pur continuando a garantire l idratazione.

26 Respiro rumoroso/rantolo terminale Conseguenza del ristagno di secrezioni (paziente spesso privo di coscienza) ; rappresenta un sintomo particolarmente disturbante per i familiari. Terapia: Scopolapina Bromidrato: TD: ¼ (2-3 a); ½ (3-9); 1 ( > 10) in regione retroauricolare ogni 72 h (Transcop) EV/SC: 0,4 mg ogni 4 ore oppure 0,04-0,06 mg/kg/die ( mcg/kg/die) in ic di 24 ore (max 2,4 mg/24 h) Scopolamina butilbromuro (ev/sc): < 6 a 5 mg/dose x 1-3v/die; 6-12 a 5-10 mg/dose x 1-3v/die, > 12 a mg/dose x 1-4 v/die

27 Sedazione palliativa in fase terminale L uso di farmaci sedativi per i controllo di sintomi gravi e refrattari alle terapie specifiche negli ultimi giorni di vita (Agitazione/delirio, cefalea grave)

28 Sedazione palliativa in fase terminale Midazolam : ,1 mg/kg/dose (2, 5-5 mg/dose se > 50 Kg) ev/sc (dose bolo eventualmente ripetibile ogni 10 minuti); successivamente da 0,05 a 0,3 mg/kg/ora come mantenimento. +/- Morfina 0,03-0,05 mg/kg/dose (1,5-2,5 mg/dose se > 50 Kg) ev/sc (dose bolo eventualmente ripetibile ogni 10 minuti); successivamente come mantenimento a partire da 0,05 mg/kg/ora

29 La vera essenza della conoscenza, una volta che la si possiede, sta nell usarla Frase attribuita a Confucio Grazie per l attenzione!