ENTE PARCO DELL ANTOLA. da restituire all Ente Parco dell Antola previa compilazione delle sezioni richieste e sottoscrizione a mezzo:

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1 ENTE PARCO DELL ANTOLA da restituire all Ente Parco dell Antola previa compilazione delle sezioni richieste e sottoscrizione a mezzo: - fax al n posta ordinaria all indirizzo: Ente Parco Antola Via XXV Aprile Busalla - all indirizzo:

2 IL SOTTOSCRITTO... NATO A... IL... NELLA SUA QUALITÀ DI... DELLA SOCIETA DITTA IMPRESA: DENOMINAZIONE e RAGIONE SOCIALE SEDE LEGALE FORMA GIURIDICA (eventuale) SEDE OPERATIVA numero telefono... numero fax... indirizzo di posta elettronica:.. (eventuale) REFERENTE PER L AMMINISTRAZIONE Sig.... CODICE FISCALE... PARTITA IVA... N ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE... CODICE DI ATTIVITA. OGGETTO DELL ATTIVITA.. PRESSO LA C.C.I.A.A. /ALBO PROFESSIONALE ovvero iscrizione al registro dello Stato di appartenenza. DI.. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. 445 del , con riferimento al contratto: Oggetto del contratto Importo del contratto DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47 E 48 DEL DPR. N. 445/2000 CHE I FATTI, STATI E QUALITÀ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITÀ 2

3 SEZIONE A dati necessari all acquisizione del Documento Unico di Regolarità Contributiva della Ditta (art. 6 del D.P.R. 207/2010) Il DURC è il certificato che, sulla base di un unica richiesta, attesta contestualmente la regolarità di un impresa sotto il profilo degli obblighi legislativi e contrattuali nei confronti dell INPS, dell INAIL, della Cassa edile e degli altri eventuali gestori di forme di assicurazione obbligatoria. C.C.N.L APPLICATO Dimensione aziendale da 0 a 5 ( ) da 6 a 15 ( ) da 16 a 50 ( ) da 51 a 100 ( ) oltre i 100 ( ) Numero degli addetti al contratto in oggetto INAIL Codice Impresa: Posizione/i Assicurativa/e Territoriale/i: INPS Matricola Azienda: Sede: INPS Posizione contributiva individuale (per imprese artigiane e familiari): eventuali altre assicurazioni obbligatorie Sede: Codice di identificazione ditta: Sede Competente: EVENTUALE (se ricorre il caso): dichiara che sono in corso accertamenti amministrativi da parte degli enti di competenza, ex D.M , e che la differenza tra quanto dovuto e quanto versato è da considerarsi non grave e comunque non superiore a 100,00.=; dichiara che è attualmente presente uno scostamento tra somme dovute e versate inferiore o pari al 5% (con riferimento a ciascun periodo di paga o di contribuzione). SEZIONE B assunzione obblighi di tracciabilità finanziaria e comunicazione di attivazione di conto/i corrente/i dedicato/i ad appalti/commesse pubbliche ai sensi dell art. 3, della legge n. 136/ di assumersi gli obblighi di tracciabilità finanziaria di cui all art. 3 della legge 3 agosto 2010 n. 136 e successive modifiche; 2. di impegnarsi a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante e alla Prefettura Ufficio Territoriale del Governo della Provincia di Genova della notizia dell inadempimento della propria controparte (subappaltatore/subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria; 3

4 comunica 1. _ l attivazione del/dei conto/i corrente/i dedicato/i alla gestione dei movimenti finanziari relativi a commesse pubbliche a far data dal., presso la Banca.. / Poste Italiane S.p.a. ; oppure _ l esistenza del/dei conto/i corrente/i dedicato/i alla gestione dei movimenti finanziari relativi a commesse pubbliche a far data dal., presso la Banca.. / Poste Italiane S.p.a. ; 2. _ i seguenti dati identificativi del/dei conto/i corrente/i ed i seguenti dati identificativi dei soggetti (persone fisiche) che per l impresa saranno delegati ad operare sul/sui conto/i corrente/i dedicato/i: Banca (Denominazione completa) - Agenzia / Filiale (denominazione e indirizzo) Codice IBAN: Codici di riscontro: ABI. CAB. CIN.. - intestatario del conto (ragione sociale completa dell azienda, sede legale e dell unità produttiva che gestisce l appalto, il codice fiscale) - soggetti (persone fisiche) che per l impresa saranno delegati ad operare sul conto: a) sig.., nato a.., residente a, cod. fisc., operante in qualità di (specificare ruolo e poteri); b) sig.., nato a.., residente a, cod. fisc., operante in qualità di (specificare ruolo e poteri); 3. _ che l impresa si avvarrà fatte salve eventuali modifiche successive che saranno tempestivamente comunicate di tale/i conto/i corrente/i dedicato/i per tutti i rapporti giuridici che saranno instaurati con codesta Amministrazione. SEZIONE C DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 2, COMMA 3 E 17 COMMA 1, DPR 16 APRILE 2013, N. 62. sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 2, comma 3 e 17, primo comma, D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62 di aver preso visione del codice di comportamento pubblicato sul sito dell Ente Parco dell Antola all indirizzo 4

5 Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.L.gvo. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data timbro e firma NOTA BENE = allegare sempre fotocopia documento di identità, in corso di validità 5

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