Nuove metodiche nella determinazione del visus per vicino

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1 Nuove metodiche nella determinazione del visus per vicino Autore Andrea Maiocchi Ottico-Optometrista, libero professionista specializzato in refrazione e contattologia; relatore in molti corsi ECM, formatore e consulente per diverse aziende, insegna Ottica geometrica ed Optometria in scuole di ottica e istituti professionali. Autore di articoli per riviste del settore. Responsabile scientifico Sergio Cappa Ottico optometrista, docente di ottica e optometria e discipline scientifiche presso il Centro di Formazione Professionale di Ottica del Comune di Milano. Obiettivi del corso Il corso si prefigge di fornire tutte le informazioni basilari per svolgere un esame refrattivo di livello medio-alto in presenza di qualsiasi tipo di ametropia, sia sferica che astigmatica (soprattutto in quest ultimo caso, individuare con estrema precisione l entità del difetto presente). L esposizione schematica rende possibile tradurre in pratica, sin dai primi momenti, le nozioni consentendo al corsista di poter eseguire immediatamente, nel quotidiano, quanto appreso. Al termine, una sezione è dedicata alle importanti considerazioni per procedere alla prescrizione in funzione dei risultati trovati. Crediti Formativi ECM : 3 aprile 26 47

2 Nuove metodiche nella determinazione del visus per vicino I passaggi necessari a prescrivere una congrua correzione per vicino Nell attività quotidiana, all ottico viene spesso richiesto dall utenza un intervento atto a eliminare la difficoltà o l impossibilità a eseguire attività a distanze ravvicinate. Spesso si sottovalutano questi problemi e si eseguono delle prove che si propongono semplicemente di ridare la visione nitida all esaminato, senza verificare un parametro importante in questi casi: oltre che nitida, la visione è anche confortevole? È risaputo e facilmente verificabile che, nei pochi minuti durante i quali si svolge questo tipo di prova, il soggetto è tanto più soddisfatto quanto maggiore è il potere positivo che gli viene fornito e che solo quando si raggiungono valori decisamente eccessivi, il soggetto stesso avverte un fastidio che induce a tornare a poteri più contenuti. Ciò che è meno evidente è che, in realtà, ciò che fa la differenza è la capacità di prescrivere una correzione che garantisca un tempo di durata dell attività da vicino più lungo possibile. Per fare questo, non solo non è sufficiente, ma anche controproducente fermarsi alla stima percettiva e ai commenti diretti dell esaminato ed è necessario svolgere una serie di test che faccia decidere l esaminatore per la correzione migliore tra quelle che risulterebbero possibili in seguito all estrema elasticità e adattabilità del sistema visivo umano. Solo fornendo degli ausili visivi scelti con tutte le attenzioni del caso, un buon refrazionista può assicurare alla persona che ha visitato di aver rimosso le cause che hanno portato a quel deterioramento delle performance e, per poter raggiungere questo obiettivo, non si può prescindere dall esecuzione di una certa procedura. Nella fattispecie, per l esatta individuazione dell entità dell addizione, i test sono: - la schiascopia o retinoscopia dinamica; - il soggettivo monoculare da vicino; - il soggettivo binoculare da vicino; - il test dell ampiezza accomodativa; - i test delle accomodazioni relative. Ognuno di essi, da eseguire nella successione appena riportata, verrà ora esposto individuando, anche per motivi di esemplificazione, dei sottoparagrafi che sono: - lo scopo: si spiega perché il test in questione deve essere eseguito e quali sono i risul- 48 L Ottico

3 tati che consente di raggiungere; - i mezzi: si riporta l elenco di ciò che consente l esecuzione del test, dalla strumentazione alle mire di presentazione, all illuminazione; - l esecuzione: si consiglia sinteticamente la migliore sequenza di lavoro, nonché i diversi passaggi per giungere al completamento del test; - la registrazione: si suggerisce la forma con cui riportare l esito del test sulla scheda personale del soggetto, in modo che, unitamente alla standardizzazione della procedura, si possa fare in futuro una comparazione affidabile tra risultati ottenuti anche a distanza di molto tempo; - consigli utili: si completano le indicazioni con gli accorgimenti che possono sveltire, semplificare o rendere ancora più affidabile il test, come per esempio suggerire quando doverlo effettuare e quando è possibile tralasciarlo. La maggior parte delle spiegazioni considera l utilizzo di un forottero manuale, ma la quasi totalità dei test analizzati è eseguibile anche con la versione computerizzata o con cassetta di prova; essipossono essere svolti anche in modi differenti, e ciò che verrà proposto è solo una delle possibilità di esecuzione, scelta per la sua semplicità e rapidità di effettuazione e per l affermata attendibilità dei risultati ottenibili. Le parti in carattere corsivo riportano indicazioni di natura anatomo-fisiologica utili per una migliore comprensione di quanto viene esposto successivamente. LA SCHIASCOPIA DINAMICA Lo scopo Valutare con un elevata affidabilità e in modo oggettivo la quantità di accomodazione utilizzata dal soggetto durante la normale attività a distanza ravvicinata (da qui l aggettivo dinamica ) e di conseguenza avere una prima indicazione sull eventuale valore da prescrivere per vicino. L accomodazione esercitata durante la visione prossimale non è quasi mai uguale a quella teorica calcolata con l inverso della distanza di visione. Con l osservazione di una mira a 4 cm, ci si aspetterebbe che l accomodazione in esercizio sia di 2,5 D (1/,4 m), mentre il valore reale è quasi sempre inferiore (lag accomodativo). La causa prevalente è la profondità di campo del nostro sistema oculare: per profondità di campo si intende lo spostamento che un oggetto può subire in avvicinamento o in allontanamento senza che il soggetto apprezzi variazioni nella qualità dell immagine corrispondente. Questo è possibile finché l immagine sfuocata di ogni singolo punto che costituisce l oggetto continua a interessare un unico fotorecettore (fig. 1). fig. 1 aprile 26 49

4 L entità analoga nel campo immagine è la più famosa profondità di fuoco. Tanto maggiore è la diaframmatura del sistema (aumento della miosi), tanto più grandi saranno le profondità di campo e di fuoco (figg. 2a e b): ciò spiega perché aumentando l illuminazione si ha un miglioramento della percezione di quanto osservato. fig. 2a fig. 2b Per lo stesso motivo, un soggetto che richiama più accomodazione di quanto sia necessario, sempre entro i limiti della profondità di campo, continua a percepire come nitida un immagine anche se fisicamente sulla retina non lo è. I mezzi 1. La luce ambientale è bassa, affinché la midriasi consenta al riflesso del fondo oculare di apparire con una maggiore luminosità. Per consentire una buona visione della mira, è necessaria una seconda sorgente luminosa diretta sul compito e di intensità non elevata per evitare un eccessiva diffusione. 2. Le diottrie di partenza inserite nel forottero sono le stesse a cui si è giunti al termine di un test oggettivo da lontano (autorefrattometria o, meglio, schiascopia statica) sia per lo sfero che per il cilindro. 3. La mira è posta a 4 cm dall osservato ed è costituita da un cartoncino riportante caratteri di facile discriminazione (3-4/1) e disegni elementari per i soggetti particolarmente giovani (fig. 3). fig. 3 5 L Ottico

5 Inoltre è di forma tale da consentire all esaminatore di porsi con lo schiascopio sullo stesso piano di fissazione dell esaminato e a poca distanza dal punto osservato (fig. 4). 4. Lo schiascopio è regolato in modo che il fascio luminoso in uscita sia di forma circolare e divergente, ma, se si vuole una sua maggiore definizione, l anello zigrinato del manico può essere portato centralmente (raggi in uscita paralleli), senza che sia pregiudicato quanto di seguito esposto. fig. 4 L esecuzione 1. Partendo dalla condizione raggiunta dal test oggettivo per lontano, si inserisce la distanza tra i centri ottici delle due lenti secondo la distanza interpupillare per vicino dell esaminato, con le leve del forottero avvicinate tra loro, quindi in posizione di convergenza. 2. L esaminatore si pone in prossimità della mira proposta, pertanto si trova a una distanza di 4 cm, che è la distanza convenzionale di lettura. 3. L esaminato osserva binocularmente la mira, mentre l esaminatore, posto lo strumento a sinistra (rispetto a sé stesso) della mira stessa, col suo occhio destro valuta l occhio destro: così facendo l occhio in analisi verrà illuminato dallo schiascopio (retto con la mano destra) e, attraverso l apposito foro, si potrà studiare il movimento del riflesso retinico; il cristallino interessato sarà nello stesso stato accomodativo dell altro, ma l immagine percepita dal soggetto è quella fornita dal suo occhio sinistro, in quanto il destro risulta abbagliato. 4. Esattamente come avviene durante una schiascopia da lontano, la luce colpisce la retina fornendone un immagine la cui posizione è conseguenza del potere oculare totale, quindi anche del suo stato accomodativo. Può accadere che questa immagine cada oltre la mira: l occhio in valutazione sta accomodando meno di quanto ci si aspetterebbe in teoria, cioè meno di 2,5 D (fig. 5). fig. 5 Il ragionamento da attuare è lo stesso che vale in caso di miopia lieve con PR posto dietro l esaminatore: occorre del positivo per fare avanzare l immagine sino a portarla sulla mira stessa. Può anche accadere che questa immagine cada prima della mira, cioè tra l esaminatore e l esaminato: l occhio in valutazione sta accomodando più di quanto ci si aspetterebbe in teoria, cioè più di 2,5 D (fig. 6). Il ragionamento da attuare è lo stesso che vale in caso di miopia con PR posto tra operatore e soggetto: occorre del negativo per fare indietreggiare l immagine sino a portarla sulla mira stessa. aprile 26 51

6 fig Si dirige il fascio luminoso a fenditura verticale dello schiascopio verso l occhio imprimendo delle piccole rotazioni orizzontali per osservare in quale direzione si sposta il riflesso presente nel centro pupillare: - se è concorde a quella dello spostamento, cioè lo schiascopio è stato ruotato verso destra e il riflesso intrapupillare si è mosso anch esso verso destra (fig. 7), occorre inserire del positivo (con scatti di, D) al valore sferico presente nel forottero, andando, quindi, verso lenti più positive o meno negative; fig. 7 - se è discorde rispetto a quella dello spostamento, cioè lo schiascopio è stato ruotato verso destra e il riflesso intrapupillare si è mosso verso sinistra (fig. 8), occorre inserire del negativo (con scatti di, D) al valore sferico presente nel forottero, andando, quindi, verso lenti più negative o meno positive (questa è una condizione più rara della precedente); fig. 8 - se a una leggera rotazione corrisponde una totale e immediata scomparsa del riflesso intrapupillare (fig. 9), significa che è stato raggiunto lo scopo finale del test; l ottenimento di questa condizione, chiamata neutralizzazione, indica che l immagine della retina si forma sullo stesso piano della mira (fig. 1) e, per l esattezza, sulla pupilla dell esaminatore (con un approssimazione riguardante piani principali e punti nodali). fig L Ottico

7 fig Potendo sostenere che non sono possibili evidenti variazioni dell astigmatismo nel passare dalla visione da lontano a quella da vicino, neutralizzato il primo occhio si può passare direttamente all altro senza investigare il meridiano verticale: lo strumento passa nella mano sinistra e l operatore, usando l occhio sinistro e ponendosi sull altro lato della mira, torna a effettuare piccoli movimenti rotatori sino alla consueta neutralizzazione. 7. Si ricontrolla l occhio destro e, se non ci sono aggiustamenti da compiere sulla neutralizzazione, si passa nuovamente al sinistro e si esegue l identica verifica. 8. Si occludono entrambi gli occhi e si annotano i risultati. La registrazione 1. Si segnano i valori delle componenti sferiche e cilindriche con relativi assi di entrambi gli occhi. In questo caso, i valori di sfera raggiunti nel forottero non devono essere soggetti ad alcuna operazione aritmetica, perché l esaminatore si trova alla stessa distanza alla quale si trova la mira. 2. Solitamente i risultati sono di,5 D più positivi delle lenti trovate con una schiascopia statica. Se la lente raggiunta è molto più positiva (>,75 D) di quella del test da lontano e il soggetto non è definibile presbite, può essere che: - durante il test precedente non si sia stati precisi e si sia attuata una sottocorrezione dell ipermetropia oppure una sovracorrezione della miopia; - l esaminato abbia problemi accomodativi, come un inerzia, cioè una difficoltà a esercitare accomodazione in tempi brevi: si può tentare di escludere questa condizione rallentando l esecuzione e dando più tempo al soggetto per regolare la messa a fuoco. Consigli utili 1. Anche questo è un test oggettivo che richiede all esaminato unicamente di mantenere la fissazione sulla mira, eventualmente con lo stratagemma di invitarlo a pronunciare parole che inizino con le lettere propostegli, ma che non richiede al soggetto di esprimere giudizi sulla qualità della visione; pertanto ha pregi e difetti corrispondenti. 2. L utilizzo di un fascio convergente per migliorare la definizione del riflesso è possibile, ma rimane valida l avvertenza della schiascopia statica secondo la quale il rapporto movimento schiascopio-riflesso sarebbe esattamente contrario: se concorde occorrerebbe del negativo, se discorde del positivo. 3. Raggiunto il punto di neutralizzazione, è bene controllare che con +, D il movimento diventi discorde e con, D sia concorde (in presenza di più lenti di neutralizzazione, si consideri sempre la prima raggiunta). aprile 26 53

8 È opportuno verificare l acutezza visiva per vicino corrispondente ai risultati raggiunti. 4. Nel caso in cui il test precedente fosse stato la schiascopia statica e si fosse sfruttata la lente R, la si deve lasciare inserita anche durante la schiascopia dinamica, altrimenti occorre sottrarre l inverso della distanza tenuta dall operatore durante la retinoscopia stessa. IL SOGGETTIVO MONOCULARE DA VICINO Lo scopo Avere una prima indicazione sull entità monoculare della richiesta, in termini refrattivi, per un agevole visione a distanza prossimale. I mezzi 1. La luce ambientale è ridotta (visione mesopica), per ridimensionare l entità della profondità di fuoco e rendere così più evidenti al soggetto gli effetti della procedura. 2. La mira è costituita dalla cosiddetta carta di Jacques (fig. 11) posta sull asta a 4 cm. fig. 12 fig Le lenti di partenza sono quelle ottenute col test soggettivo binoculare da lontano, inserite con la distanza pari a quella interpupillare per vicino del soggetto e con la convergenza dello strumento. 4. Gli accessori interessati sono i cilindri crociati introducibili mediante il tamburo delle lenti accessorie e solitamente contrassegnati con +/-.5 (fig. 12). Questi accessori sono lenti bicilindriche costituite da un cilindro di +,5 D ad asse di potere 18 e uno di,5 D ad asse di potere 9. L esecuzione 1. Si occlude l occhio sinistro e si chiede al soggetto se vede un reticolo costituito da linee orizzontali e verticali ugualmente nitide (fig. ); in caso contrario l affinamento dell astigmatismo non è stato perfetto. fig. 54 L Ottico

9 Invece, se tutte le linee sono ugualmente sfuocate, il soggetto è presbite o, quantomeno, ha problemi accomodativi, ma comunque si può procedere col test. 2. Si inseriscono davanti all occhio destro + 3, D di sfero per creare un annebbiamento uniforme della mira (fig. ): il positivo sposta contemporaneamente e della stessa quantità davanti alla retina tanto le linee verticali quanto le orizzontali. fig. 3. Si introducono i cilindri crociati agendo sull apposito tamburo e ci si accerta che il soggetto veda la serie di linee verticali più nitida di quelle orizzontali (fig. ). fig. Ciò si ottiene in seguito all azione dei cilindri crociati e all impossibilità di compensare l eccesso di positivo (si ricordi che il cilindro negativo è quello a 9 e, quindi, le immagini delle linee corrispondenti si avvicinano alla retina, come rappresentato in fig. 16). fig Si riduce il positivo davanti all occhio destro fino a quando l esaminato afferma di percepire le due serie di linee costituenti la mira con lo stesso annebbiamento. 5. Si occlude l occhio destro e si ripete la procedura per il sinistro. 6. Si occlude anche l occhio sinistro e si annotano i risultati. L esecuzione Si registrano i valori sferocilindrici con relativi assi di entrambi gli occhi (anche se il valore dell astigmatismo è ovviamente lo stesso rilevato da lontano). Consigli utili 1. Il risultato di questo test rappresenta una correzione per vicino bilanciata sulla capacità accomodativa del soggetto, infatti, finché la risposta accomodativa è aprile 26 55

10 buona, il soggetto la eserciterà inconsciamente, riportando le linee verticali sulla retina per poter percepire nitida almeno metà della mira, che altrimenti verrebbe osservata interamente annebbiata. In fig. a è rappresentata la condizione di partenza, in fig. b un ipotetica prima condizione di linee verticali sulla retina (non si è ancora attivata l accomodazione), in fig.c il soggetto sta accomodando e mantiene le linee verticali sulla retina, mentre in fig. d non è più in grado di farlo e, per la prima volta, la retina si mantiene a cavallo delle due immagini. fig. a fig. b fig. c fig. d 2. Se inizialmente l esaminato non riesce a distinguere le linee orizzontali da quelle verticali, il positivo inserito è eccessivo e va ridotto. 3. Può capitare che il soggetto non arrivi a percepire l uguaglianza di annebbiamento tra le linee verticali e quelle orizzontali, ma che passi direttamente da una migliore percezione delle prime a una migliore delle seconde: in questo caso ci si ferma all ultima lente che dà visione più nitida delle verticali, quindi la precedente all inversione. 4. Può avvenire che il risultato sia meno positivo di quanto ci si aspetterebbe rispetto alla distanza di visione: questa eventualità è possibile per la presenza di lag accomodativo, cioè di un esercizio di accomodazione inferiore a quello teorico dovuto prevalentemente alla profondità di campo del nostro sistema oculare. 5. Con questo test si potrebbero rilevare eventuali differenze accomodative tra i due occhi, soprattutto se, anziché eseguirlo monocularmente, lo si facesse biocularmente, cioè in dissociazione, introducendo un prisma di 3 D a base alta davanti a un occhio e uno di 3 D a base bassa davanti all altro (come per il test dissociato che si esegue da lontano per la determinazione dell anisometropia). In realtà, visto che la possibilità di un anisoaccomodazione è alquanto remota, il significato clinico del test ha poca importanza e, pertanto, può non essere eseguito, soprattutto in previsione dei test successivi. IL SOGGETTIVO BINOCULARE DA VICINO Lo scopo Ottenere un primo valore soggettivo e binoculare riguardante la richiesta, in termini refrattivi, per un agevole visione a distanza prossimale. 56 L Ottico

11 I mezzi 1. La luce ambientale è ridotta, mantenendo la visione in condizione mesopica, anche in questo caso per contenere l entità della profondità di fuoco e rendere così più evidenti al soggetto gli effetti della procedura. 2. La mira continua a essere costituita dalla carta di Jacques posta sull asta a 4 cm. 3. Le lenti di partenza sono quelle ottenute col test monoculare, ancora inserite con la distanza tra i centri ottici pari a quella interpupillare per vicino del soggetto e con la convergenza del forottero. 3. Gli accessori interessati sono ancora i cilindri crociati presenti nel tamburo delle lenti accessorie. L esecuzione 1. Si aprono entrambi gli occhi, mettendo il soggetto nella condizione di vedere binocularmente e gli si chiede se vede un reticolo costituito da linee orizzontali e verticali ugualmente nitide (fig. 18); al contrario l affinamento dell astigmatismo non è stato perfetto, condizione improbabile, in quanto già verificata all inizio del test soggettivo monoculare da vicino: nel caso questo non fosse stato eseguito, sarebbe opportuno verificare la pari percezione occludendo ora un occhio e poi l altro; fig. 18 Invece, se tutte le linee sono ugualmente sfuocate, il soggetto ha problemi accomodativi, ma comunque si può procedere col test. Anche quest altra condizione è improbabile, se si è provveduto a eseguire precedentemente la fase monoculare, a meno che l esaminato non abbia difficoltà a livello di sinergia tra accomodazione e convergenza. 2. Si inseriscono binocularmente + 2, D di sfero per creare un annebbiamento uniforme della mira (fig. 19): il positivo sposta contemporaneamente e della stessa quantità davanti alla retina tanto le linee verticali quanto le orizzontali. fig. 19 aprile 26 57

12 L aggiunta di positivo iniziale è inferiore a quella del corrispondente test monoculare (+ 2 anziché + 3 D) perché in questo caso la lente di partenza è quella ricavata dal test precedente, se eseguito, altrimenti l addizione iniziale può essere quella maggiore. 3. Si introducono i cilindri crociati agendo sull apposito tamburo e ci si accerta che il soggetto veda la serie di linee verticali più nitida di quelle orizzontali (fig. 2). fig. 2 Ciò si ottiene in seguito all azione dei cilindri crociati e all impossibilità di compensare l eccesso di positivo (si ricordi che il cilindro negativo è quello a 9 e, quindi, le immagini delle linee corrispondenti si avvicinano alla retina, come rappresentato in fig. ). fig. 4. Si riduce il positivo davanti a entrambi gli occhi fino a quando l esaminato afferma di percepire le due serie di linee costituenti la mira con lo stesso annebbiamento. 5. Si occludono gli occhi e si annotano i risultati. La registrazione Si registrano i valori sferocilindrici con relativi assi di entrambi gli occhi (anche se il valore dell astigmatismo continua a essere lo stesso rilevato da lontano). Consigli utili 1. Il risultato di questo test rappresenta una correzione per vicino bilanciata sulla capacità accomodativa del soggetto, infatti, finché la risposta accomodativa è buona, il soggetto la eserciterà inconsciamente, riportando le linee verticali sulla retina per poter percepire nitida almeno metà della mira, che altrimenti verrebbe osservata interamente annebbiata (fig. ): solo quando il soggetto non sarà più in grado di attuare questo intervento e la retina si manterrà a cavallo delle due immagini, il soggetto stesso percepirà l uguaglianza di sfuocamento tra verticali e orizzontali (fig. 23). 2. Se inizialmente l esaminato non riesce a distinguere le linee orizzontali da quelle verticali, il positivo inserito è eccessivo e va ridotto. 3. Può capitare che il soggetto non arrivi a percepire l uguaglianza di annebbiamento 58 L Ottico

13 fig. fig. 23 tra le linee verticali e quelle orizzontali, ma che passi direttamente da una migliore percezione delle prime a una migliore delle seconde: a differenza del test monoculare, in questo caso ci si ferma alla prima lente che dà visione più nitida delle orizzontali, quindi la prima dell inversione di percezione; per questo motivo, unitamente al fatto che il test è binoculare, il risultato è quasi sempre meno positivo di quello monoculare. 4. Può avvenire che il risultato sia meno positivo di quanto ci si aspetterebbe rispetto alla distanza di visione: questa eventualità è possibile, come sempre, per l esistenza di lag accomodativo, comunque presente nonostante che la profondità di campo del nostro sistema oculare sia ridotta dalla midriasi. Benché questo test fornisca un risultato attendibile sulla refrazione binoculare da vicino del soggetto, usarlo per ricavare la prescrizione potrebbe non essere la scelta migliore, in quanto le condizioni cliniche con cui si è svolto sono diverse da quelle abituali di visione da vicino: la luce ambientale è notevolmente più bassa di quella normalmente consigliata, e la mira non è sufficientemente strutturata per poter ritenere che il compito visivo del soggetto sia adeguato. Nonostante questo, rispetta i princìpi di cui si parlava nelle premesse e, in generale, fornisce un risultato abbastanza attendibile. IL TEST DELL AMPIEZZA ACCOMODATIVA Lo scopo Valutare l entità massima di accomodazione che può essere esercitata per la visione a distanza prossimale. L accomodazione, cioè il processo che consente la formazione sulla retina di immagini nitide di oggetti posti a distanze variabili tra l infinito e quelle ravvicinate, è consentita dall elasticità intrinseca posseduta dal cristallino. La peculiarità di questa lente, singolare perché normalmente si sarebbe portati a pensare al contrario, è che nella forma a riposo possiede un potere diottrico superiore a quello non a riposo : infatti, se non fosse sollecitata da altre strutture, sarebbe costantemente nella forma accomodata. Questa particolarità si spiega col fatto che il cristallino è sospeso, appena dietro l iride, a un gruppo fibroso chiamato zonula di Zinn, il quale risente dell azione del muscolo ciliare, nel senso che, con la contrazione di quest ultimo, avviene il rilascio delle fibre di Zinn e la lente viene così liberata dalla forza che ne conteneva l estensione, consentendone così le diverse variazioni che le permettono di aumentare il potere. Schematizzando, il cristallino è costituito da una capsula e un nucleo. La prima, di spessore non uniforme (fig. ), esercita una forza diretta verso l esterno che aprile 26 59

14 è in continua opposizione a quella del nucleo, di rigidità notevolmente superiore e destinata a incrementare negli anni a seguito del progressivo accumularsi di cellule provenienti dall epitelio che non hanno possibilità di venire espulse (attualmente si ritiene che la sovrapposizione di queste cellule ricambiate sia la principale causa di presbiopia, cioè di perdita della capacità accomodativa legata al progredire dell età: a suffragio di questa teoria ci sono la valutazione che la grandezza del nucleo cresce proprio con l età e l assenza di perdita contrattiva del muscolo ciliare, entrambe ormai ampiamente dimostrate). fig. La mancanza di uniformità dello spessore fa sì che, con l aumentare dell esercizio accomodativo, il cristallino passi da una forma ellissoidale a una sferica. L aumento di potere del cristallino e, di conseguenza, di tutto il sistema oculare, è causato dalle seguenti modificazioni: - diminuzione fino al 4% del raggio di curvatura della superficie anteriore; - diminuzione di poco meno del 1% del raggio di curvatura della superficie posteriore; - avanzamento fino al 1% del polo anteriore verso la cornea e praticamente nullo di quello posteriore in direzione opposta; - aumento dello spessore centrale e diminuzione del diametro. Riassumendo, passando dalla visione a distanza a quella ravvicinata, il cristallino aumenta la curvatura di entrambe le superfici (con quella anteriore che può essere incrementata fino a quattro volte rispetto a quella posteriore), sposta il proprio polo anteriore verso l iride (quello posteriore rimane pressoché fermo) incrementando così il suo ingombro e cala di diametro (fig. ). fig. Lo stimolo ad accomodare può nascere da tre fattori: - sfuocamento dell immagine retinica, da introduzione di lenti negative che, di fatto, inducono una riduzione del potere complessivo del sistema lente-occhio che deve essere compensata; al contrario, l introduzione di una quantità sufficiente di diottrie positive, anch essa con l effetto di peggiorare la qualità dell immagine formata sulla retina, comporta un consistente rilassamento dell accomodazione, spesso fondamentale nell esecuzione di alcuni test (test dell annebbiamento) quando non è possibile l impiego di farmaci inibitori del muscolo ciliare; - esercizio di convergenza, in seguito all esistenza di una parte di innervazione comune che interessa i due distretti; 6 L Ottico

15 - coscienza della vicinanza dell oggetto, che può portare ad accomodare benché l immagine di quanto osservato non sia sfuocata, né la vergenza sia esercitata (spesso è la causa della visione non confortevole riscontrata con l utilizzo di strumenti ottici mono o binoculari). Con ampiezza accomodativa si intende la variazione di potere che il cristallino, in un certo momento della vita del soggetto, è in grado di effettuare passando dallo stato accomodativo di massimo rilassamento possibile a quello di totale sforzo. Il suo valore in diottrie si ottiene con la formula: AA = P R Esempio 1 Miopia di 3 D non corretta; Punto prossimo a 1 cm; AA =? AA = P R = 1/,1 3 = 7 D Questo soggetto, in grado di vedere nitidamente sino a 1 cm, sembrerebbe in grado di accomodare di 1 D, ma in realtà è la sua miopia ad alleviare in parte il compito, senza la quale il suo punto prossimo sarebbe a 1/7 =,3 cm circa Esempio 2 Ipermetropia di 3 D non corretta; Punto prossimo a cm; AA =? AA = P R = 1/, (-3) = 7 D Si noti come questo soggetto, sebbene abbia lo stesso valore assoluto di ametropia e di ampiezza accomodativa del precedente, abbia un punto prossimo più lontano che nell esempio 1, poiché parte della sua capacità accomodativa è sfruttata per compensare l ipermetropia e, successivamente, la restante per la visione prossimale. Esempio 3 Emmetropia; Punto prossimo a 2 cm; AA =? AA = P R = 1/,2 = 5 D In questo caso, non essendoci ametropia il soggetto non ricava né vantaggi né svantaggi e la posizione del suo punto prossimo è funzione esclusivamente dell ampiezza accomodativa a disposizione. Dove: - P è l inverso della distanza, espressa in metri, alla quale si trova il punto più vicino al soggetto visto ancora nitido senza alcuna correzione dell ametropia (punto prossimo); - R è l entità dell ametropia del soggetto, inserita con segno positivo in caso di miopia e negativo in caso di ipermetropia. In linea del tutto generale, si può affermare che l ampiezza accomodativa raggiunge il suo massimo valore, circa - D, intorno ai 1 anni di età e progressivamente tende ad annullarsi intorno ai 7, seppur mai completamente (fig. 26). Secondo una delle convenzioni, si inizia a parlare di presbiopia quando si scende sotto le 5 D di AA e solo se il soggetto ha più di 4 anni. fig. 26 aprile 26 61

16 I mezzi 1. La luce ambientale è accesa e di normale intensità. 2. La mira è costituita da un brano formato da lettere di acutezza,62 M, posto a 33 cm: con,62 M si intende quella grandezza pari a 1/1 alla distanza di 62 cm; ponendo lo scritto più vicino, quindi con una grandezza angolare superiore, si vuole contenere l effetto di rimpicciolimento che si otterrà con la progressiva introduzione di lenti negative. In più, per la presenza della profondità di fuoco, è dimostrato che questo stimolo induce una risposta accomodativa effettiva inferiore a quella teorica: 2,5 anziché 3 D (fig. ). fig. Questo fenomeno vale per ogni stimolo accomodativo superiore a 1,5 D (corrispondente a distanze inferiori a 66 cm), in misura tanto maggiore quanto più ciò che si osserva è vicino. 3. Le lenti di partenza sono quelle del massimo positivo raggiunto da lontano (la lente che corregge perfettamente l ametropia del soggetto), naturalmente tanto nella componente sferica quanto in quella astigmatica. L esecuzione 1. Mantenendo la convergenza inserita nel forottero e dopo essere passati dalla correzione raggiunta col soggettivo binoculare da vicino a quella del soggettivo binoculare da lontano, si avvisa l esaminato che si procederà all introduzione successiva di lenti e che dovrà provvedere a mantenere nitide le parole mentre continuerà a leggerle ad alta voce: lo stop dovrà essere dato appena verrà percepito un leggero annebbiamento non eliminabile anche col massimo sforzo esercitabile. 2. Si inizia a introdurre lenti negative, in modo da stimolare l accomodazione. 3. Procedendo con velocità sempre minore, anche in funzione della facilità di risposta del soggetto, si continua con l introduzione di negativo (o riduzione di positivo secondo la lente di partenza) sino alla prima lente che comporta un leggero annebbiamento. 4. Si chiede all esaminato se riesce, sforzandosi, a riportare la nitidezza: se la risposta è positiva, si inseriscono altre, D ripetendo ogni volta la domanda, mentre se è negativa, si torna alla lente precedente, la quale rappresenta il limite della capacità accomodativa. La registrazione Si calcola l AA prendendo l escursione di negativo inserito (facilmente ricavabile 62 L Ottico

17 sapendo la lente di partenza) e sommandovi lo stimolo dato dalla distanza di esecuzione, cioè 2,5 D. Ovviamente il calcolo è sufficiente eseguirlo solo per uno dei due occhi, dato che l esecuzione è stata binoculare; di conseguenza il valore trovato è unico e, come tale, va registrato. Esempio 4 # 7 = + 2,; Lente di arrivo al termine di questo test = - 5,75; AA =? AA = 2, + 5,75 + 2,5 = 1,5 D Esempio 5 # 7 = - 2,; Lente di arrivo al termine di questo test = - 5,75; AA =? 7AA = 5,75 2, + 2,5 = 6 Consigli utili 1. Nel caso in cui il soggetto sia presbite e abbia un AA inferiore a 2,5 D, in partenza non ci saranno le condizioni per una visione nitida, pertanto, anziché negative, andranno introdotte lenti positive sino alla prima percezione perfettamente a fuoco di quanto proposto. L ampiezza accomodativa si calcola sottraendo alle 2,5 D dello stimolo il valore dell escursione di positivo inserito, anche in questo caso eseguendo calcolo e registrazione relativamente a un solo occhio. Esempio 6 # 7 = + 2,; Lente di arrivo al termine di questo test = + 3,75; AA =? AA = 2,5 (3,75 2,) = 1, D Esempio 7 # 7 = - 2,; Lente di arrivo al termine di questo test = -,; AA =? AA = 2,5 (2,,) =,5 D 2. Sarebbe opportuno che il brano proposto si trovi leggermente al di sotto della posizione primaria di sguardo, cioè che l esaminato, per osservarlo, abbassi leggermente gli occhi: come rappresentato in fig. 28, il valore dell AA incrementa quanto più l orientamento degli assi visivi è basso. fig. 28 Secondo quanto risulta da uno studio chiamato Esperienza di Ripple, in realtà si tratterebbe di un effettivo aumento dell AA anche legato a un progressivo spostamento dell ametropia in direzione di un calo dell ipermetropia (aumento della miopia) tanto più gli occhi effettuano un infravergenza. aprile 26 63

18 Nella figura precedente sono riportate, nell ordine, le escursioni dell ametropia, l effettiva ampiezza accomodativa e quella di fatto a disposizione al variare dell altezza della mira. Da questa considerazione nasce il valido consiglio di porre il compito visivo da vicino non perfettamente davanti agli occhi, sia che esso sia una pagina scritta, sia che esso sia un videoterminale o qualsiasi altro stimolo prossimale. 3. In presenza di soggetti con visus binoculare massimo raggiungibile inferiore ai 1/1, il test deve essere eseguito con caratteri di acutezza pari al visus stesso: caratteri più piccoli sarebbero sempre e comunque percepiti non perfettamente. 4. Per ottimizzare la durata della prova, in presenza di un esaminato di giovane età e in previsione, pertanto, di un elevata AA, si può partire da una correzione volutamente più negativa di quella trovata col soggettivo da lontano, in modo che parte dell accomodazione venga già sfruttata per compensare quanto introdotto. Questa operazione può essere velocemente eseguita ruotando l anello zigrinato esterno del tamburo delle lenti accessorie, che corrisponde a un addizione di 3 D (fig. 29 frecce rosse). fig. 29 Nel calcolo finale questa addizione va considerata come parte dell escursione introdotta. 5. La rilevazione avviene binocularmente, perché l innervazione è equamente distribuita a entrambi i muscoli ciliari e anche in caso di anisometropia non ci sono particolari problematiche a operare in questo modo, sempre che la differenza tra i due vizi refrattivi sia stata perfettamente azzerata. Viceversa, un anisometrope non perfettamente corretto modulerà la quantità di accomodazione in modo da portare uno dei due occhi a una visione il più possibile ottimale, anche se spesso ciò significa discriminare l altro ed escluderlo, in modo più o meno consistente, dalla partecipazione alla visione. Per esempio, un soggetto ipermetrope di 1 D in un occhio e miope di 4 D nell altro, se costretto a lavorare a 4 cm senza correzione è obbligato a utilizzare solo il primo accomodando di 3,5 D, di conseguenza causando un notevole peggioramento della qualità dell immagine del secondo, che è come se diventasse miope di 7,5 D, cioè con 5 D in più rispetto a quelle necessarie per adempiere al compito a quella distanza. Tuttavia, se si dovesse riscontrare un valore particolarmente basso di AA, per escludere che sia dovuto a problemi di sinergia tra accomodazione e convergenza (si noti che durante il test il soggetto è costretto ad aumentare la sua accomo- 64 L Ottico

19 dazione, ma con la convergenza mantenuta a una distanza costante: circostanza, questa, abbastanza innaturale e che richiede certe capacità fusionali) è opportuno ripetere la prova monocularmente: se i due ultimi risultati ottenuti superano il valore binoculare, non è presente un problema di ampiezza ridotta, ma di rapporto accomodazione-convergenza. È palese che il trattamento dei due casi sarebbe sostanzialmente differente. 6. È necessario essere certi che l esaminato indichi esattamente la prima lente che non gli consente di mantenere con sforzo la nitidezza: per questo motivo è bene chiedere continuamente conferme a riguardo della qualità dell immagine e, in caso di risposta negativa, della possibilità di eliminare il leggero annebbiamento: Legge senza difficoltà?, Le lettere sono sempre nitide?, Se si sforza, riesce a tornare a vederle nitide?. 7. Rilevata l ampiezza accomodativa, è opportuno valutare se il suo valore è abbastanza in linea con le previsioni legate all età o se, viceversa, è significativamente distante. Questa osservazione è fondamentale per distinguere una semplice presbiopia da qualsiasi altra causa di bassa AA: mentre nel primo caso la soluzione è la semplice prescrizione di positivo, negli altri non solo potrebbe non essere l unico accorgimento, ma addirittura potrebbe rappresentare un errore operativo. La causa di un insufficienza accomodativa è quasi sempre un alterazione dell innervazione che regola l attività del muscolo ciliare osservabile in condizioni di particolare sovraffaticamento, per esempio provocato da debilitazione sistemica (stress, insufficiente riposo notturno, malattie: tra cui diabete, glaucoma e cataratta, assunzione di farmaci, denutrizione patologica o da cure dimagranti, allattamento). Il sovraffaticamento può essere conseguenza anche di un impiego accomodativo eccezionale, per esempio in presenza di un ipermetropia medio-alta accompagnata a distanze di visione particolarmente ridotte. In tutti questi casi, la sola correzione positiva per la distanza di lavoro non è utile, anzi, a volte risulta addirittura controproducente perché struttura dei comportamenti errati: il primo indispensabile passo consiste nel normalizzare le condizioni alle origini del problema (riposare l organismo, curare le eventuali malattie presenti, sospendere o modificare la terapia farmacologia, ristabilire una corretta alimentazione, attendere qualche mese dopo il termine dell allattamento, rispettare le regole fondamentali dell igiene visiva). Per chi ritiene non sia il caso di consultare una tabella di previsione dell AA in funzione dell età o per chi non ha molta dimestichezza con la memorizzazione di numeri, c è una semplice regola matematica che consente di ricavare l ampiezza statistica media che, con buona approssimazione, ci si aspetterebbe di trovare: AA = età/4 Esempio 8 Soggetto di 2 anni Esempio 9 Soggetto di 44 anni AA prevista = 2/4 = 1, D AA prevista = 44/4 = 4, D Esempio1 Soggetto di 5 anni AA prevista = 5/4 = 2,5 D Essa parte dall assunto che la capacità accomodativa, partendo da un valore massimo intorno a D, decrementa di circa, D all anno; per questo motivo è valida aprile 26 65

20 sino a un età di 6 anni, oltre la quale non avrebbe comunque senso applicarla. Ci sono altre formule con lo stesso scopo, ma la scelta è ricaduta su questa perché è quella che fornisce risultati tendenzialmente più bassi, quindi più significativi per l individuazione di anomalie. IL TEST DELL ACCOMODAZIONE RELATIVA POSITIVA Lo scopo Valutare l entità massima di accomodazione che può essere ancora esercitata durante la visione a distanza prossimale; in altre parole, misurare quanta addizione negativa si può introdurre davanti agli occhi del soggetto senza che questo veda annebbiato perché non più in grado di produrre accomodazione. A differenza dell ampiezza accomodativa, questa è definita relativa, perché non fornisce il valore assoluto della capacità di messa a fuoco dell esaminato, bensì quello relativo alla distanza di esecuzione. I mezzi 1. La luce ambientale è accesa e di normale intensità. 2. La mira è costituita da un brano formato da lettere di acutezza 1/1 a 4 cm (fig. 3). fig Le lenti di partenza sono quelle del test precedente, cioè di una correzione tale da consentire la visione nitida di quanto proposto (il risultato del soggettivo da lontano per un ipermetrope non presbite, l abituale da vicino per un miope non presbite e il risultato del soggettivo da vicino per un presbite). 4. La distanza tra i centri ottici è uguale alla distanza interpupillare del soggetto per vicino e il forottero è in posizione di convergenza. L esecuzione 1. Si avvisa l esaminato che si procederà all introduzione successiva di lenti e che dovrà provvedere a mantenere nitide le parole mentre continuerà a leggerle ad alta voce: un primo stop dovrà essere dato appena verrà percepito un leggero annebbiamento non eliminabile anche col massimo sforzo esercitabile, un secondo quando l annebbiamento sarà totale e la lettura impossibile. 2. Si inizia a introdurre lenti negative con step di, D, in modo da stimolare l accomodazione. 3. Procedendo con velocità sempre minore, anche in funzione della facilità di risposta 66 L Ottico

21 del soggetto, si continua con l introduzione di negativo (o riduzione di positivo secondo la lente di partenza) sino alla prima lente che comporta un totale annebbiamento delle lettere. In fig. 31 sono rappresentate tre condizioni tra quelle rilevabili durante il test: nella prima parte, il soggetto, senza ancora un addizione negativa davanti agli occhi, riesce ad accomodare per mantenere l immagine sulla retina, quindi nitida; nella seconda parte, giunti all introduzione di un addizione di 1,5 D, l immagine continua a essere nitida; nella terza, l addizione di 3, D risulta eccessiva relativamente alla distanza e alle possibilità accomodative dell esaminato. fig. 31 La registrazione Si annotano le differenze, in negativo, tra il valore di totale annebbiamento raggiunto e quello di partenza, considerando solo l occhio destro (il calcolo è sufficiente eseguirlo solo per uno dei due occhi, dato che l esecuzione è stata binoculare e, di conseguenza, il risultato finale è unico). Esempio 1 Lente di partenza OD = + 3,75, OS = + 3,5; Lente di arrivo OD = + 1,, OS = + 1,; ARP =? ARP = - (3,75 1,) = - (3,5 1,) = - 2,5 D Esempio 2 Lente di partenza OD = + 1,, OS = + 2,; Lente di arrivo OD = -,5, OS = +,; ARP =? ARP = - [+ 1, (-,5)] = - (2,) = - 1,75 D Esempio 3 Lente di partenza OD = - 2,, OS = - 4,; Lente di arrivo OD = - 3,, OS = - 4,75; ARP =? ARP = - [- 2, (- 3,)] = - [- 4, (- 4,75)] = -,75 D Consigli utili 1. Come durante il test dell ampiezza accomodativa, sarebbe opportuno che il brano proposto si trovasse leggermente al di sotto della posizione primaria di sguardo, cioè che l esaminato, per osservarlo, abbassasse leggermente gli occhi, secondo quanto emerso dall esperienza di Ripple. 2. In presenza di soggetti con visus massimo binoculare raggiungibile inferiore ai 1/1, il test deve essere eseguito con caratteri di acutezza pari al visus stesso. 3. La rilevazione avviene binocularmente, perché l innervazione è equamente distribuita a entrambi i muscoli ciliari, e anche in caso di anisometropia non ci sono particolari problematiche a operare in questo modo, sempre che la differenza tra i due vizi refrattivi sia stata perfettamente azzerata. Eventuali alterazioni della sinergia tra accomodazione e convergenza, rese evidenti dal progressivo aumento dell accomodazione esercitata con la convergenza mantenuta a una distanza costante, non invalidano il test, visto che il risultato finale indica proprio la condizione abituale in cui opera il sistema visivo da vicino. aprile 26 67

22 4. Individuare la prima lente del totale annebbiamento è semplice perché coincide col termine della possibilità di leggere da parte del soggetto. Lo scopo Valutare l entità massima di accomodazione che può essere rilasciata durante la visione a distanza prossimale; in altre parole, misurare quanta addizione positiva si può introdurre davanti agli occhi del soggetto senza che questo veda annebbiato perché non più in grado di rilasciare accomodazione. È definita relativa perché fornisce un valore relativo alla distanza di esecuzione. I mezzi 1. La luce ambientale è accesa e di normale intensità. 2. La mira è costituita da un brano formato da lettere di acutezza 1/1 a 4 cm (fig. 3). fig Le lenti di partenza sono le stesse con cui si è iniziato il test precedente, cioè tali da consentire la visione nitida di quanto proposto, con distanza tra i centri ottici e posizionamento del forottero immutati. L esecuzione 1. Si avvisa l esaminato che si continuerà nell introduzione successiva di lenti e che dovrà provvedere a mantenere nitide le parole mentre continuerà a leggerle ad alta voce: lo stop dovrà essere dato quando l annebbiamento sarà totale e la lettura impossibile. 2. Si inizia a introdurre lenti positive con step di, D, in modo da rilassare l accomodazione. 3. Procedendo con velocità sempre minore, anche in funzione della facilità di risposta del soggetto, si continua con l introduzione di positivo (o riduzione di negativo secondo la lente di partenza) sino alla prima lente che comporta un totale annebbiamento. In fig. 32 sono rappresentate tre condizioni tra quelle rilevabili durante il test: nella prima parte, il soggetto, senza ancora un addizione positiva davanti agli occhi, riesce a mantenere l immagine sulla retina, quindi nitida; nella seconda parte, giunti all introduzione di un addizione di + 1,5 D, l immagine continua a essere nitida; nella terza, l addizione di + 3, D risulta eccessiva relativamente alla distanza. fig L Ottico

23 La registrazione Si annotano le differenze, in positivo, tra il valore di totale annebbiamento raggiunto e quello di partenza, considerando solo l occhio destro (il calcolo è sufficiente eseguirlo solo per uno dei due occhi, dato che l esecuzione, anche in questo caso, è stata binoculare). Esempio 1 Lente di partenza OD = + 1,, OS = + 2,; Lente di arrivo OD = + 2,, OS = + 3,; ARN =? ARN = + (+ 1, 2,) = + (+ 2, 3,) = + 1, D Esempio 2 Lente di partenza OD = -,75, OS = - 2,; Lente di arrivo OD = + 1,, OS = -,; ARN =? ARN = + (-,75 1,) = + [- 2, (-,)] = + 2, D Esempio 2 Lente di partenza OD = - 5,, OS = - 6,; Lente di arrivo OD = - 3,5, OS = - 4,5; ARN =? ARN = + [- 5, (- 3,5)] = + [- 6, (- 4,5)] = + 1,5 D Consigli utili I suggerimenti sono gli stessi che sono stati consigliati per l esecuzione della fase precedente. Come si è detto nella premessa, ci sono più test finalizzati alla determinazione del potere della prescrizione per vicino, e spesso la correzione migliore è quella mediata dai loro diversi risultati. Di seguito vengono riassunte le diverse possibilità di conclusioni: all esaminatore ed alla sua esperienza è lasciata la facoltà di scelta. Ipotesi A: utilizzo della schiascopia dinamica. Questa soluzione ha il solo vantaggio di poter essere impiegata in quei casi di scarsa, se non assente, collaborazione da parte dell esaminato (portatori di handicap, bambini), essendo un test oggettivo, che, quindi, non richiede la sua collaborazione attiva: è bene ricordare che, per il resto delle persone, la prescrizione mediante un test che non considera la risposta soggettiva è da evitare. Ipotesi B: utilizzo del test soggettivo monoculare da vicino. Questa sarebbe una scelta errata, perlomeno per il fatto che i risultati sono stati ottenuti monocularmente, con un alta probabilità di ottenere addizioni differenti tra un occhio e l altro. Ipotesi C: utilizzo del test soggettivo binoculare da vicino. Il test dei cilindri crociati fusi ha una discreta attendibilità, però segnata dalle condizioni luminose di esecuzione, non vicine a quelle abituali consigliate, e dalla mira anomala impiegata, anch essa distante dai normali compiti visivi da vicino. Con esso la prescrizione non può certo ritenersi errata, ma potrebbe risultare imprecisa, nello specifico inferiore a quella necessaria (è da ricordare che in condizioni di visione mesopica e scotopica l ametropia si sposta in direzione miopica). Ipotesi D: utilizzo dell ampiezza accomodativa. Il vincolo di questa ipotesi è rappresentato dal fatto che il test è stato effettuato con la convergenza bloccata, mentre l accomodazione veniva progressivamente esercitata. Mentre ciò non è assolutamente un problema per prescrizioni da usarsi alla consueta distanza di lettura, visto che è stato eseguito proprio ricreando quella condizione, questo particoaprile 26 69

24 lare è da considerare in caso di richiesta di una distanza di lavoro inferiore ai 4 cm; in compenso, c è da dire che solo conoscendo il valore dell ampiezza accomodativa si può essere in grado di calibrare con precisione la correzione da vicino qualunque sia la distanza operativa occorrente al soggetto. Si provi a pensare come poter decidere, per esempio, l addizione per una prescrizione da dover essere usata a distanze diverse dai canonici 4 cm, se non ipotizzandone il valore sulla carta e procedendo a una stima percettiva con l occhiale di prova: se questo metodo non può ritenersi valido per utilizzi tradizionali dell occhiale per vicino, deve esserlo considerato ancora meno in presenza di condizioni anomale. A tale proposito vengono in aiuto due criteri che sfruttano in maniera diversa, ma complementare, il valore dell ampiezza accomodativa. Il primo afferma che la visione è, oltre che nitida, confortevole, cioè può protrarsi per più tempo senza comportare astenopia, se la quantità di accomodazione esercitata non è superiore ai due terzi del valore totale dell ampiezza. Matematicamente si riassume con la seguente formula: Add. = 1/d 2/3 AA; dove: - Add. è l addizione; - d è la distanza di lavoro alla quale è richiesta la visione nitida e confortevole; - AA è l ampiezza accomodativa. Il secondo raccomanda, sempre per poter operare a una certa distanza in modo confortevole, di non impiegare una quantità di accomodazione superiore alla metà dell ampiezza stessa e matematicamente si riassume con: Add. = 1/d 1/2 AA; dove: - Add. è l addizione; - d è la distanza di lavoro alla quale è richiesta la visione nitida e confortevole; - AA è l ampiezza accomodativa. Non è possibile indicare quale dei due princìpi sia da preferire in generale, poiché entrambi consentono di ottenere una corretta prescrizione per una precisa distanza di lavoro, però, in tutti quei casi in cui si vuole contenere l addizione (per esempio perché si intende consigliare delle lenti progressive), è opportuno optare per il primo. Nel caso in cui servisse un addizione superiore, per esempio per poter saltuariamente avvicinare il compito visivo, è conveniente scegliere il secondo. Esempio 4 AA = 4, D; d = 3 cm; Add. min e max =? Add. min = 1/d 2/3 AA = 1/,3 2/3 4 =,75 D Per poter vedere nitido alla distanza di 3 cm, occorre avere la possibilità di accomodare di circa 3, D (1/,3 m = 3,33 D), ma affinché la visione sia anche confortevole, nel primo caso il soggetto non può accomodare di più di due terzi della sua ampiezza accomodativa, mentre nel secondo di più della metà. Ciò significa che l addizione può oscillare tra,75 e 1, D. Esempio 5 AA = 2,5 D; d = 4 cm; Add. min e max =? Add. min = 1/d 2/3 AA = 1/,4 2/3 2,5 =,75 D Add. max = 1/d 1/2 AA = 1/,4 1/2 2,5 = 1, Esempio 6 AA = 1, D; d = 8 cm; Add. min e max =? Add. min = 1/d 2/3 AA = 1/,8 2/3 1 =,5 D Add. max = 1/d 1/2 AA = 1/,8 1/2 1 =,75 D 7 L Ottico