La gestione del paziente dal fiato «corto» fra il medico di MG e lo specialista

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1 La gestione del paziente dal fiato «corto» fra il medico di MG e lo specialista Saffi Giustini SIMG settore Cronicità Gruppo di Lavoro Reg Toscana Malattie Ostruttive Croniche Respiratorie Sanità d Iniziativa ASL Toscana Centro 1

2 BPCO - criticità Inadeguata stadiazione della malattia per assenza del dato spirometrico e per una non regolare registrazione dei sintomi e degli altri elementi di valutazione. Scarsa aderenza dei pazienti all'assunzione regolare di farmaci inalatori, con tendenza ad un uso in difetto o in eccesso rispetto allo stadio di malattia. by s@ffidoc 2

3 Talk show BPCO - 1 Dottore ci vogliono mesi per fare una spiro e senza quella i farmaci non li posso avere? La normativa attuale prevede la prescrizione dei farmaci per la BPCO dopo l esame spirometrico. Auspicabile che l esame spirometrico possa essere effettuato almeno come screening e prima diagnosi, negli studi di medicina generale. La spirometria inoltre è necessaria perché il MMG o lo specialista, possa richiedere l esenzione per patologia 057 prevista dai nuovi LEA. by s@ffidoc 3

4 Sanità di iniziativa: Casa della salute di Montale (PT) ASL Toscana Centro

5 Sanità di iniziativa: Casa della salute di Montale (PT) ASL Toscana Centro

6 Talk show BPCO - 2 Lo so che devo smettere di fumare, dottore, ma ho il nervoso. Sa il lavoro precario del figliolo, il nipote un vagabondo, la mia Rosina che russa di notte e si addormenta di giorno l unica bionda che mi resta è la sigaretta. Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio per BPCO, le affermazioni del paziente evidenziano il bisogno di giustificare l abitudine nociva, come quella di fumare, e che purtroppo è considerata spesso un brutto vizio, ma che bisogna affrontare in realtà per quello che è, cioè una dipendenza che necessita di un organizzazione in Medicina Generale e disponibilità di tempo, che il MMG, oberato dalla burocrazia, difficilmente riesce a trovare. by s@ffidoc 6

7 Talk show BPCO - 2 Lo so che devo smettere di fumare, dottore, ma ho il nervoso. Sa il lavoro precario del figliolo, il nipote un vagabondo, la mia Rosina che russa di notte e si addormenta di giorno l unica bionda che mi resta è la sigaretta. Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio per BPCO, le affermazioni del paziente evidenziano il bisogno di giustificare l abitudine nociva, come quella di fumare, e che purtroppo viene considerata spesso un brutto vizio, ma che bisogna affrontare in realtà per quello che è, cioè una dipendenza che necessita di un organizzazione in Medicina Generale (counselling breve) e disponibilità di tempo, che il MMG, oberato dalla burocrazia, difficilmente riesce a trovare. by s@ffidoc 7

8 Talk show BPCO - 2 Spesso i centri antifumo sono pochi e non diffusi in maniera omogenea.. Infine c è un atteggiamento almeno ambiguo da parte dello Stato, che da un alto ogni tanto produce dei filmati come Pubblicità Progresso con l attore popolare del momento, ma poi incamera gli introiti derivanti dalle tasse sulle bionde. Altro dato negativo, che ancora in buona parte, molti pazienti BPCO, continuano a fumare. by s@ffidoc 8

9 Talk show BPCO - 3 Serve una spiro annuale? E perché? Se no quando? Difficile una risposta precisa a queste domande. Intanto bisogna dire, che di spiro se ne fanno, poche e che è necessario incrementare le spirometrie diagnostiche. Penso che la successiva spirometria dopo la diagnosi può essere eseguita dopo sei mesi un anno ( il tempo andrebbe deciso anche in base allo stadio clinico, alle riacutizzazioni della patologia, e all eventuale peggioramento dei sintomi). 9

10 Talk show BPCO - 3 Serve una spiro annuale? E perché? Se no quando? E noto che vi sono dei pazienti BPCO, che peggiorano prima degli altri, e che mostrano un peggioramento progressivo della BPCO, talvolta rapido, e sono quelli che necessitano di una maggiore aderenza terapeutica, che devono smettere di fumare, che devono praticare riabilitazione, e che vanno intercettati dal MMG, perché sono quelli, che maggiormente vanno inviati a gestione integrata con lo specialista pneumologo e non solo. Inoltre la spirometria di monitoraggio, consente una migliore valutazione della risposta terapeutica, in termini di FEV1 e se globale sull eventuale riduzione dell iperinsufflazione, obiettivo principale nei pazienti enfisematosi e dispnoici. 10

11 Talk show BPCO - 4 Come te lo inquadro il paziente? Con sintomi suggestivi? Anche se ha solo 48 anni? L inquadramento del paziente BPCO parte dal sospetto diagnostico, (con la sotto diagnosi in MG, sintomi e fattori di rischio; utilizzo dei questionari, test di bronco dilatazione: Fatta la diagnosi, l inquadramento del paziente deve considerare la fenotipizzazione (gestione integrata MMG specialista) livello dei sintomi (mmrc, CAT, riacutizzazioni, spirometria globale per valutare iperinsufflazione, causa di dispnea. 11

12 Talk show BPCO - 5 Il pz che dice di fare la terapia ma i conti tornano? I conti non tornano purtroppo, i dati di HS e quelli del rapporto OSMED indicano che l aderenza terapeutica dei pazienti BPCO è valutabile intorno al 14 %. Dovremmo riflettere che la terapia della BPCO non è solo farmacologica, nella terapia della BPCO un ruolo importante è svolto dalla smoke cessation, e anche dalla riabilitazione. 12

13 Talk show BPCO - 6 Il fiato corto : polmoni e cuore. Medico di MG Pneumologo + Cardiologo. Un percorso da condividere. Negli stadi più avanzati, la BPCO è caratterizzata dalla presenza di numerose comorbilità, alcune dipendenti dallo stesso fattore di rischio, il fumo. Il paziente è costretto dall ipossiemia e dall insorgere dell insufficienza respiratoria cronica all ossigenoterapia domiciliare lungo termine. 13

14 Talk show BPCO - 6 Il fiato corto : polmoni e cuore. Medico di MG Pneumologo + Cardiologo. Un percorso da condividere. Le alterazioni vascolari legate soprattutto all enfisema comportano l insorgenza di cuore polmonare cronico, ipertensione polmonare e scompenso cardiaco, con la necessità di una gestione integrata multidisciplinare. Una figura importante potrebbe anche essere quella dello specialista dietologo o nutrizionista che dir si voglia, per sopperire alle carenze alimentari spesso presenti in pazienti anziani, che comportano una sofferenza muscolare (sarcopenia) che aggrava le difficoltà respiratorie dei pazienti BPCO in stadio avanzato. 14

15 Talk show BPCO - 6 Quali le novità terapeutiche e i device? Tutti uguali o il medico deve personalizzare anche quelli. E se sì come? Le novità terapeutiche degli ultimi anni consistono nelle associazioni LABA/LAMA nello stesso device, come Indacaterolo/Glicopirronio, la co - formulazione più studiata, con più dati scientifici disponibili rispetto alle altre associazioni LABA/LAMA. Purtroppo ancora oggi con piano terapeutico in attesa di essere trasformato in Nota Aifa. 15

16 Talk show BPCO - 7 Quali le novità terapeutiche e i device? Tutti uguali o il medico deve personalizzare anche quelli. E se sì come? Per quanto riguarda i device non è assolutamente pensabile che siano tutti uguali, la prima vera grossa differenza deve essere fatta fra spray e device con polvere (dry powders). Poi fra i vari devices, le differenze di utilizzo dipendono dalle manovre che deve eseguire il paziente, dalla capacità inspiratoria necessaria a aspirare il farmaco, dalle dimensioni della molecola, e dalla semplicità d uso dello stesso. 16