LINEE GUIDA AIOM E FOLLOW UP G.NUMICO - TAVOLO DI LAVORO SUL FOLLOW UP AIOM MILANO, 19 GENNAIO 2015

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1 1 LINEE GUIDA AIOM E FOLLOW UP G.NUMICO - TAVOLO DI LAVORO SUL FOLLOW UP AIOM MILANO, 19 GENNAIO 2015

2 2 QUALI FINALITA NELLA REVISIONE DELLE INDICAZIONI SUL FOLLOW UP? 1. Migliorare la qualità delle LG 2. Contribuire alla organizzazione di questa attività nei singoli centri 3. Aumentare l omogeneità dei comportamenti 4. Ridurre il ricorso a procedure non validate 5. Valorizzare i significati trascurati della sorveglianza 6. Dare strumenti di lavoro al MMG per favorire la continuità ospedale-territorio

3 3 IL LAVORO FATTO NEL 2014 Tavolo di lavoro sul follow up Referenti peri il follow up delle LG Metodologi Revisione dei capitoli sul follow up di ogni LG Esperti non AIOM: AIRO, SIMG, FAVO

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5 5 I CRITERI UTILIZZATI 1 Sono disponibili dati relativi al miglioramento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a follow-up e all anticipazione del trattamento della ripresa di malattia? 2 Su quali evidenze sono basate le indicazioni relative agli accertamenti da eseguire? 3 Su quali evidenze sono basate le indicazioni relative alla frequenza delle visite di controllo? 4 Sono chiaramente indicati gli esami da eseguire routinariamente e sono esclusi gli esami da eseguire in caso di sospetto clinico? 5 Se disponibile in letteratura, è prevista una distinzione delle procedure di follow-up a seconda degli stadi o della caratterizzazione istologica/molecolare della neoplasia? 6 Sono raccomandate procedure per la sorveglianza delle tossicità tardive dei trattamenti? 7 E raccomandata, se considerata utile, l adozione di stili di vita corretti? Sono raccomandate procedure per la sorveglianza dei secondi tumori? 8 E descritta una modalità alternativa di follow-up per i pazienti anziani e/o fragili? 9 Sono suggeriti i ruoli dei diversi attori nel follow-up e in particolare è descritto il ruolo del MMG? 10 Sono descritti i tempi e in particolare è suggerita l interruzione del follow-up specialistico?

6 6 I RISULTATI MAMMELLA ESOFAGO STOMACO COLON-RETTO EPATOCARCINOMA PANCREAS POLMONE RENE PROSTATA VESCICA TESTICOLO OVAIO TESTA-COLLO MELANOMA SARCOMA TM LINFOMI UTERO

7 7 PROBLEMI In alcuni casi scarso ricorso alla letteratura disponibile Suggerimento di esami non suffragati da evidenze Esempi: Mammella: visita ginecologica; Stomaco: funzionalità epatica e renale La frequenza delle visite è suggerita in modo erratico; i range sono enormi (6-12 mesi)! Non sono discussi gli esiti delle chirurgie demolitive (pancreas, stomaco, testa-collo ecc.) Non sufficiente valutazione del ruolo della familiarità e delle sindromi eredo-familiari Riflessione sull organizzazione del follow up È sempre detto che sia lo specialista a occuparsene? In caso di delega al MMG quali istruzioni operative?

8 8 UN PROBLEMA DI PRINCIPIO IN CASO DI ASSENZA DI EVIDENZA CIRCA L UTILITA DI UNA PROCEDURA NON SUGGERIRLA (o suggerirla il meno possibile) SUGGERIRLA (in ogni caso) «Anche se non esiste un consenso unanime sul tipo e sulla periodicità degli esami da eseguire nei pazienti con carcinoma prostatico, la maggior parte dei medici e dei pazienti ritiene opportuna una valutazione periodica dello stato di malattia.» RISERVARLA ALLA CONTRATTAZIONE «Quindi l utilità della determinazione del CA 125 nel corso del follow-up va discussa con la paziente.»

9 I PRINCIPI DELLA SORVEGLIANZA: L AUMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA TRATTAMENTO RECIDIVA TRATTAMENTO E TRATTAMENTO RECIDIVA TRATTAMENTO E TRATTAMENTO RECIDIVA TRATTAMENTO E

10 COME DIMOSTRARE L EFFICACIA DI UNA PRATICA DI FOLLOW UP Patologia definita e omogenea Interventi diagnostici e terapeutici adeguati Pazienti liberi da malattia dopo trattamento primario e asintomatici End point: sopravvivenza R Follow up strumentale Follow up clinico Valutazione a comparsa di sintomi R R R E E E

11 QUALE MODELLO? SPECIALISTA SPECIALISTA MMG SHARED CARES

12 12 OMOGENEITA DELLE TABELLE Procedura Esame clinico Mammografia Raccomandazione Sono consigliati anamnesi ed esame obiettivo ogni 3-6 mesi nei primi tre anni dal trattamento primario, ogni 6-12 mesi nei successivi 2 anni e poi ogni anno. È consigliabile una mammografia ad un anno dopo la mammografia che ha diagnosticato la neoplasia (nelle donne sottoposte a chirurgia conservativa, una mammografia dopo almeno 6 mesi dalla fine della radioterapia), poi una volta all anno. Livello di evidenza SIGN Forza della Raccomandazione 1++ Positiva forte 3 Positiva forte Qualità dell evidenza SIGN A D* D* Raccomandazione Il follow-up nel carcinoma colorettale comporta un beneficio in termini di sopravvivenza. ESAME CLINICO: ogni 4-6 mesi per i primi tre anni (compresa l esplorazione rettale dell anastomosi per i pazienti operati per carcinoma del retto), ogni 6 mesi per i due anni successivi. Non vi sono evidenze che indichino l utilità del monitoraggio degli enzimi epatici né di altri esami ematochimici (ad eccezione del CEA). Se CEA elevato alla diagnosi ripetere dopo 4-8 settimene dall intervento per verificarne la negativizzazione. Forza della raccomandazione clinica Positiva forte Positiva forte Positiva forte Procedura Raccomandazione Qualità dell evidenza SIGN Esame clinico Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3 mesi nei primi D due anni, ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, poi Esami ematici (routine+ves) annualmente. Ogni 3 mesi nei primi due anni, poi ogni 6 mesi nei successivi 3 anni, poi annualmente. D Forza della Raccomandazione Positiva debole Positiva debole TC collo-toraceaddome completo Ogni 6-12 mesi dal temine del trattamento per i primi 2 anni. D Positiva debole

13 13 LG AIOM: QUALE LAVORO FARE PER L AGGIORNAMENTO 2015? Revisione delle evidenze e confronto con altre linee guida Revisione di testi e tabelle secondo i criteri indicati e utilizzando la griglia di valutazione Suggerimenti da parte delle altre società scientifiche Approfondimento di argomenti specifici (testa-collo?) Interazione con il gruppo di lavoro del follow up (saranno nuovamente identificati i referenti) Assegnazione dell incarico a collaboratori appartenenti al gruppo di lavoro Revisione finale di gruppo

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15 15 LA CONSENSUS CONFERENCE Ribadire i significati del follow up (survivorship care) Definire una linea di indirizzo condivisa rispetto alle evidenze disponibili Identificare il modello organizzativo a cui tendere Proporre una revisione dell organizzazione del follow up specialistico (integrazione di RT, chirurghi, specialisti d organo) Proporre una collaborazione permanente con la medicina territoriale