VAP-H: uno strumento per facilitare o indirizzare la diagnosi

Transcript

1 43 2 VAP-H: uno strumento per facilitare o indirizzare la diagnosi Lo strumento qui presentato, la VAP-H (Valutazione degli Aspetti Psicopatologici nell Handicappato) si pone come uno strumento per l osservazione e la raccolta di informazioni sugli aspetti comportamentali e socio-emozionali nelle persone con ritardo mentale e ha lo scopo di facilitare e indirizzare alla diagnosi psicopatologica consentendo di effettuare due tipi di valutazione finale. La prima consente di identificare i principali «tratti psicopatologici» presenti nel soggetto osservato, mentre la seconda offre indicazioni guida alla diagnosi con l ICD-10 facilitando l inquadramento del soggetto all interno delle categorie diagnostiche proposte. La produzione della diagnosi finale non è un atto meccanico o il risultato diretto di un calcolo matematico, ma deve essere sviluppata tenendo conto della storia clinica del soggetto, della valutazione dei tratti psicopatologici rilevati (prima valutazione) e di una serie di indicazioni e considerazioni che fanno parte del manuale d uso della VAP-H. L utilizzo della VAP-H produce in prima battuta una serie di ipotesi diagnostiche ordinate per probabilità crescente e orienta all inquadramento del caso all interno di «categorie diagnostiche», intendendo con queste i blocchi diagnostici presenti nell ICD-10 (F00; F20; F30; F40; F50; F60; F80; F90). In seconda istanza la VAP-H può essere di aiuto nella scelta di una diagnosi precisa, tenendo però conto di quanto sopra esposto.

2 44 VAP-H/VALUTAZIONE DEGLI ASPETTI PSICOPATOLOGICI NELL HANDICAP Un corretto utilizzo dello strumento consente altresì di ridurre gli elementi di soggettività nella raccolta dei dati e favorendo l adozione di procedure di osservazione sistematica e strutturata permette di svolgere dei confronti longitudinali e di avere un quadro dell evoluzione della situazione psicopatologica del soggetto in osservazione o di monitorare l efficacia dei programmi terapeutici e di intervento. È dunque possibile ripetere più volte la compilazione della VAP-H e confrontare i dati e le ipotesi diagnostiche che ne derivano in modo da verificare nel tempo quali cambiamenti sono avvenuti nella sintomatologia presentata dal soggetto. Gli item che compongono la VAP-H sono descrizioni di comportamenti osservabili ed essendone richiesta la conferma in termini di frequenza, riducono di molto la soggettività e lo spazio interpretativo, fornendo, a colui che deve formulare la diagnosi, dei dati osservativi e descrittivi; di notevole importanza sono le indicazioni per la diagnosi in quanto consentono di includere o escludere alcune categorie diagnostiche e facilitano nella scelta delle stesse. La sensibilità e l esperienza di chi svilupperà la diagnosi e la storia clinica del soggetto sono comunque fattori insostituibili, che devono essere utilizzati per integrare la indicazioni desunte dalla VAP-H che in definitiva si configura come uno strumento atto a facilitare e a indirizzare la scelta diagnostica. Presentazione dello strumento La VAP-H è nata dall esigenza di dotarsi di uno strumento che consentisse una raccolta di informazioni e dati il più possibile obiettivi sugli aspetti psicopatologici presentati da soggetti con ritardo mentale. Le fasi della sua costruzione sono state lunghe e sono partite dalla raccolta dei sintomi osservati che si presentavano con maggior frequenza nella pratica quotidiana. Successivamente è stato svolto un lavoro di sistematizzazione che, prendendo in considerazione i criteri diagnostici dell ICD-10, ha connesso questi ultimi a comportamenti osservabili nei soggetti e li ha legati alle categorie diagnostiche previste. È stato volutamente tenuto un ordine sparso nella presentazione degli item in modo da ridurre fenomeni di influenzamento del compilatore e gli item non sono immediatamente riconoscibili come riferiti a una categoria precisa. Molti item sono ricondotti a più categorie in quanto comportamenti presenti all interno di più quadri sindromici. La compilazione della scheda avviene con le seguenti modalità: viene data una valutazione di frequenza dei principali sintomi psicopatologici osservabili nella persona con handicap, dove al dato di frequenza viene associato un valore numerico.

3 45 I valori sono: Mai = se il sintomo non compare mai o solo poche volte l anno Raramente = indicativamente 1 o 2 volte al mese Talvolta = indicativamente 1 o 2 volte la settimana Spesso = indicativamente 1 o più volte al giorno = 0 punti = 1 punto = 2 punti = 3 punti Per la valutazione finale e complessiva è necessario sommare i punteggi ottenuti per ogni tratto psicopatologico, così come quelli ottenuti per ogni categoria diagnostica. Sono possibili due tipi di valutazione finale: 1. Identificazione dei principali «tratti psicopatologici» presenti nel soggetto osservato (vedi primo codice di classificazione esclusivamente numerico). 2. Indicazioni guida alla diagnosi con l ICD-10 (vedi secondo codice di classificazione alfanumerico). Nel primo caso la percentuale viene calcolata dividendo il punteggio ottenuto per uno specifico tratto con il punteggio massimo ottenibile per quel tratto e il risultato viene moltiplicato per cento. Nel secondo caso la percentuale viene calcolata dividendo il punteggio ottenuto in una specifica categoria diagnostica con il punteggio massimo ottenibile in quella categoria e il risultato viene moltiplicato per cento. La formula è la seguente: PUNTEGGIO OTTENUTO DAL SOGGETTO (TRATTO O CATEGORIA) % = X 100 PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE (TRATTO O CATEGORIA) In taluni casi può essere utile avvalersi di una valutazione dell intensità dei comportamenti osservati; in tal caso aggiungere una valutazione espressa con un punteggio da 1 (minima intensità/durata) a 3 (intensità/durata elevata). Tale valutazione non incide sul calcolo delle percentuali, ma sottolinea un dato di interesse clinico riferibile soprattutto alla difficoltà gestionale del soggetto. Nella costruzione dello strumento sono state seguite due modalità operative. In primo luogo è stata fatta una ricerca sull ICD-10 per il ritardo mentale, grazie alla quale sono stati isolati e identificati tutti i sintomi che fungono da criteri per l elaborazione di una diagnosi psicopatologica; tale operazione è stata fatta per tutte le categorie diagnostiche presenti nel manuale e laddove lo abbiamo ritenuto necessario è stata modificata la dicitura, traducendo alcuni criteri diagnostici presenti nell ICD-10 in un linguaggio operazionale, cioè di tipo rigorosamente descrittivo, per ridurre il rischio di interpretazioni fuorvianti da parte degli osservatori, ad esempio laddove nell ICD-10 si parla di «presenza di fenomeni allucinato-

4 46 VAP-H/VALUTAZIONE DEGLI ASPETTI PSICOPATOLOGICI NELL HANDICAP ri», nella VAP-H tale dato viene ritradotto in: «parla, guarda, ascolta come se fossero presenti nella stanza persone o oggetti che in realtà non ci sono». Inoltre, dato che molti sintomi si presentano (con diversità apprezzabili solo da un clinico) in più categorie diagnostiche, per evitare che personale non particolarmente preparato possa fare confusione, ogni item presente nella VAP-H, quando ha questa caratteristica, è associato a tutte le categorie diagnostiche nelle quali in qualche modo compare, affidandosi poi alle «indicazioni per la diagnosi VAP-H/ ICD-10» per selezionare e scegliere la diagnosi più indicata tra quelle che compariranno con le percentuali più alte. In secondo luogo, per quello che riguarda la «diagnosi di tratto», tutti gli item individuati nella VAP-H sono stati associati a 12 classi di comportamenti e aspetti comportamentali tipicamente presenti nei soggetti con ritardo mentale e significative compromissioni comportamentali. Queste classi di comportamenti sono state da noi definite «tratti psicopatologici» e ci consentono di azzardare ipotesi su alcuni aspetti dell organizzazione di personalità e del funzionamento psichico del soggetto osservato. Oltre a ciò, una precisazione dei tratti psicopatologici presenti nel soggetto ci consente di orientarci, all interno della categoria diagnostica individuata, verso una diagnosi più precisa e specifica. Le classi di comportamenti da noi scelte e definite tratti psicopatologici sono le seguenti: 1. difficoltà relazionali di base (problemi nell instaurare e mantenere relazioni interpersonali); 2. reazioni di ansia (sia di tratto che di stato); 3. ricerca di attenzione (comportamenti emessi in modo funzionale a ottenere attenzione); 4. bizzarrie comportamentali (stranezze e anomalie di comportamento); 5. rigidità e perseverazione (stile comportamentale rigido, vischioso, poco flessibile); 6. instabilità emozionale (alterazioni nel tono e nella modulazione dell umore); 7. aggressività (verbale, fisica, autodiretta, eterodiretta e dislocata); 8. iperattività e stereotipie (presenza di comportamenti stereotipati e disturbi dell attenzione con ipercinesia); 9. ipoattività e oppositivismo (basso livello di attivazione e partecipazione); 10. impulsività e deficit di autocontrollo (difficoltà a controllare gli impulsi); 11. problematiche sessuali (comportamenti sessuali inadatti o inaccettabili socialmente); 12. problemi di autostima e di autoefficacia (inadeguata valutazione di sé). Per ciò che riguarda la diagnosi ICD-10 i blocchi diagnostici presi in considerazione, cioè quelli inerenti alla dimensione dell handicap psichico e del ritardo mentale, sono i seguenti:

5 47 F20 = schizofrenia, sindrome schizotipica, sindromi deliranti e schizoaffettive F30 = sindromi affettive F40 = sindromi nevrotiche F50 = sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici F60 = disturbi della personalità e del comportamento nell adulto F80 = sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico F90 = sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali nell infanzia e adolescenza È necessario porre sempre la diagnosi differenziale con la categoria sindromi e disturbi psichici di natura organica (categoria F00), in quanto quest ultima categoria è sovente presente nella popolazione con ritardo mentale.