IL MIELOMA MULTIPLO Guida per i pazienti

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1 Az.Osp.San Camillo-Forlanini-Roma IL MIELOMA MULTIPLO Guida per i pazienti a cura del Dr. Luca De Rosa Ematologia e Centro Trapianti Cellule Staminali

2 Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini Istituto di Ematoterapia Unità Operativa di Ematologia e Centro Trapianti di Cellule Staminali Direttore Prof. Ignazio Majolino Staff Medico R. Battistini, F. Blandino, L. De Rosa, MG Garzia, M. Lamanda, G. Luzi, S. Mancini, L. Pacilli, B. Pinazzi, A. Proia, F. Spirito, A. Severino, V. Zoli Coordinatori Infermieristici Degenza Convenzionale Centro trapianti DH-Ambulatorio Ospedale Domiciliare C. Coratella E. Del Giudice M. Spalluto M. Spalluto Laboratorio di Ematologia C. Ruscio, C. Armentano, M. Angelitti, F. Palumbo Telefoni Direzione Degenza Centro trapianti DH-Ambulatorio Laboratorio Osp. Domiciliare

3 Az.Osp. San Camillo-Forlanini Roma Indice Introduzione Che cosa è il Mieloma Multiplo...4 Le cause...5 I tipi I sintomi...6 Gli esami clinico-strumentali La stadiazione e la prognosi Come si cura il mieloma La terapia iniziale o di prima linea Il paziente candidabile al trapianto Il paziente non candidabile al trapianto Efficacia del trattamento La terapia di mantenimento La terapia di supporto La terapia recidiva Partecipare ad uno studio clinico Convivere con il mieloma Domande frequenti...22 Cosa offre l UOC di Ematologia dell Az.Osp. S.Camillo-Forlanini di Roma...23 Associazioni di volontariato Glossario

4 Il mieloma multiplo - Guida per il paziente INTRODUZIONE Il Mieloma Multiplo è una malattia del midollo osseo che colpisce in prevalenza persone adulte ed anziane. L invecchiamento della popolazione ha portato ad un incremento del numero di casi di Mieloma Multiplo, aumentando l attenzione dei media verso questa patologia. Lo scopo di questo opuscolo nasce proprio dalla necessità di fornire ai pazienti e ai loro familiari informazioni generali e suggerimenti su come comportarsi quando si è affetti da questa malattia. Naturalmente le informazioni contenute in questa guida non intendono sostituire la consulenza dei medici, che sono le persone più adatte a cui rivolgersi per domande relative alla Sua situazione personale. Ci auguriamo che fornendo al paziente maggiori informazioni sulla sua malattia, possiamo ridurre la sua ansia e rendiamo più semplice la comprensione della malattia stessa. Mentre il medico valuta ogni particolare situazione per scegliere la terapia più indicata, il paziente gioca un ruolo fondamentale per aiutare il medico nel valutare l opzione terapeutica migliore. È importante che il paziente e la propria famiglia siano ben informati, facciano domande, e diano suggerimenti, un paziente che conosce la propria malattia aiuta il medico a prendere le decisioni migliori. Che cosa e il mieloma Il Mieloma Multiplo è un tumore del midollo osseo dovuta ad una crescita eccessiva di un particolare tipo di cellule che vengono chiamate plasmacellule, presenti normalmente nel midollo osseo e che fanno parte del sistema immunitario. Le plasmacellule normali producono gli anticorpi (o immunoglobine) per aiutare a combattere le infezioni. Nel mieloma le plasmacellule malate producono una grande quantità di una proteina, chiamata Componente Monoclonale o Componente M, che non è altro che un tipo particolare di anticorpo che non svolge nessuna funzione utile, ma il cui dosaggio consente di effettuare la diagnosi e il monitoraggio del mieloma. La Componente M contribuisce alla comparsa dei sintomi tipici del Mieloma Multiplo. Oltre a produrre la Componente M, le plasmacellule rilasciano una grande quantità di particolari sostanze, chiamate citochine, 4

5 Az.Osp. San Camillo-Forlanini Roma che attraverso la stimolazione o il blocco di diverse cellule possono determinare la distruzione dell osso, interferire con la produzione di cellule del midollo osseo, tra cui la produzione di globuli rossi causando anemia, e favorire la crescita delle plasmacellule a discapito delle cellule sane circostanti. Il mieloma colpisce gli adulti. L età media del mieloma in fase iniziale è di circa 60 anni. Solo il 5-10% dei pazienti sono sotto i 40 anni. Esso può essere scoperto ad uno stadio pre-cancerogeno. Lo stato più precoce è chiamato MGUS. Esso non è un vero e proprio tumore, ma una condizione chiamata Gammopatia Monoclonale di Significato Incerto. Nell MGUS, le cellule del mieloma costituiscono meno del 10% delle cellule contenute nel midollo osseo. Il rischio di passaggio da MGUS a mieloma attivo è molto basso: vi è solo l 1% di possibilità all anno di follow-up. Persino se le cellule mielomatose sono ad un livello compreso tra il 10 30% del totale presente nel midollo osseo, il tasso di crescita può essere molto lento e rappresenta il mieloma smouldering/indolente o asintomatico. Entrambe queste condizioni possono evolversi molto lentamente e non richiedere trattamenti attivi. Molto importante è stabilire la diagnosi corretta distinguendo l MGUS o il mieloma indolente dal mieloma attivo o sintomatico, che richiede trattamenti. Le cause Sebbene negli ultimi anni siano stati condotti numerosi studi per identificare le possibili cause del mieloma, ad oggi non ci sono ancora dimostrazioni certe. Anche se molti fattori sembrano essere in grado di provocare o innescare il mieloma, purtroppo non tutti i dettagli sono noti. Riguardo eventuali fattori genetici predisponenti, sebbene sia stata segnalata una certa tendenza familiare, si può tranquillamente affermare che non si tratta di una malattia ereditaria, ossia chi ha un parente stretto ammalato di mieloma ha un rischio di sviluppare la malattia del tutto simile a quello di chi non ha parenti affetti. 5

6 Il mieloma multiplo - Guida per il paziente I tipi Esistono differenti tipi e sottotipi di mieloma. La diversità dei tipi e dei sottotipi dipende dal tipo di immunoglobina (paraproteina) prodotta dalle cellule mielomatose. Ci sono cinque tipi di catene pesanti: G, A, D, E ed M. Ci sono due tipi di catene leggere: kappa (k) e lambda (λ). La tipizzazione del mieloma (eseguita con un test chiamato immunofissazione ) identifica sia le catene pesanti che quelle leggere. Circa il 65% dei pazienti è affetto da mieloma IgG (Immunoglobulina G) con catene kappa o lambda. Il secondo tipo di mieloma più comune è quello IgA (Immunoglobulina A), anch esso sia con catene kappa e lambda. I tipi IgM, IgD e IgE sono abbastanza rari. Oltre a produrre immunoglobine complete, il 30% dei pazienti produce contemporaneamente anche catene leggere isolate rilevabili nelle urine o nel sangue. In circa il 20% dei pazienti, le cellule mielomatose producono solo catene leggere, in questo caso si parla di mieloma a catena leggera o di Bence Jones (BJ). Raramente (in circa l 1 2% dei pazienti) le cellule del mieloma producono poche o addirittura nessuna proteina monoclonale. In questo caso si parla di mieloma non secernente. I mielomi a catena leggera o di Bence Jones comportano una maggiore probabilità di causare danno renale e/o portano a depositi di catene leggere nei reni e/o nei nervi e in altri organi, determinando una condizione nota come amiloidosi o malattia da deposito di catene leggere. I sintomi In 1/3 dei casi la diagnosi di Mieloma Multiplo è casuale ed avviene in seguito al riscontro della Componente M con l esecuzione di normali esami del sangue di controllo. Nei rimanenti 2/3 dei casi la malattia viene scoperta in seguito alla presenza di sintomi. Il sintomo più comune è il dolore osseo, più frequentemente localizzato alla colonna vertebrale, anche se, in realtà, può interessare qualunque segmento scheletrico del corpo. Il dolore è frequentemente associato alla presenza di una frattura patologica, dovuta all indebolimento localizzato dell osso stesso da parte della malattia. In alcuni casi il dolore osseo può accompagnarsi 6

7 Az.Osp. San Camillo-Forlanini Roma ad un dolore di tipo nervoso, come nella sciatica, dovuto allo schiacciamento dei nervi da parte delle strutture ossee fratturate. La stanchezza è un altro disturbo che frequentemente si osserva e l anemia ne è la causa principale. Talora il Mieloma si associa ad insufficienza renale. Il più delle volte l insufficienza renale è asintomatica, ossia viene scoperta con gli esami del sangue senza che il paziente presenti specifici disturbi. Pur essendo clinicamente silente, in assenza di opportuni trattamenti l insufficienza renale è destinata a peggiorare, costituendo così una temibile conseguenza della malattia. Un altro disturbo che si può riscontrare in questi pazienti è l ipercalcemia. Questa è conseguente all esteso danno osseo indotto dalle plasmacellule e determina un quadro clinico caratterizzato da sonnolenza, debolezza muscolare, alterazioni del ritmo cardiaco e stitichezza. Meno di frequente è possibile osservare neuropatia, ossia un malfunzionamento dei nervi, con conseguente riduzione del senso del tatto e con difficoltà a muovere i muscoli. Infine, i pazienti affetti da Mieloma sono spesso più suscettibili alle infezioni. Anche in questo caso la causa è da ricercare nell indebolimento delle difese immunitarie causato dalla malattia stessa. Una volta che si ha il sospetto di Mieloma è necessario eseguire una serie di esami che servono a capire il grado di estensione della malattia. Gli esami clinico-strumentali Gli esami del sangue normalmente comprendono: emocromo completo esami per studiare la funzionalità renale (azotemia, creatinina, uricemia) esami per lo studio del metabolismo delle ossa (calcemia, fosfatasi alcalina) dosaggio della paraproteina nel siero (elettroforesi proteica, dosaggio delle immunoglobuline, dosaggio delle catene leggere sieriche, immunofissazione sierica) dosaggio della paraproteina nelle urine (dosaggio delle catene leggere nelle urine, immunofissazione urinaria o proteinuria di Bence Jones) 7

8 Il mieloma multiplo - Guida per il paziente dosaggio delle catene libere nel siero o Freelite assay (solo in casi selezionati) beta-2 microglobulina proteina C reattiva LDH Gli esami strumentali normalmente comprendono: l aspirato midollare la biopsia osteomidollare (in casi selezionati) lo studio citogenetico del midollo osseo la radiografia dello scheletro la TAC e/o la RMN della colonna vertebrale la PET/TAC La stadiazione e la prognosi Dopo aver completato gli esami sopradescritti, è possibile determinare la stadiazione del mieloma. La stadiazione indica la gravità della malattia e, di conseguenza, offre anche un quadro prognostico per i singoli pazienti. I due sistemi di stadiazione più utilizzati sono quello di Durie e Salmon, che si basa sui valori di anemia, calcemia, componente M e lesioni ossee, e il sistema di stadiazione internazionale (ISS) che analizza solo due parametri: l albumina e la Beta-2 microglobulina. Come si cura il mieloma Decidere se iniziare o meno un trattamento è molto importante. Non tutte le persone cui è stato diagnosticato un mieloma hanno bisogno di iniziare immediatamente una terapia per tenere sotto controllo la malattia. Poiché i trattamenti attualmente disponibili non sono in grado di portare alla guarigione e presentano effetti collaterali, prima di intraprendere una terapia si attende fino al momento in cui iniziano a manifestarsi sintomi che creano problemi effettivi. A tutt oggi i sintomi da prendere in considerazione per considerare un mieloma sintomatico e pertanto bisognoso di trattamento, sono: la comparsa di anemia, la presenza di insufficienza renale, la comparsa di 8

9 Az.Osp. San Camillo-Forlanini Roma lesioni ossee o la presenza di ipercalcemia. Questi criteri sono quelli indicati dall acronimo inglese CRAB : (C) innalzamento del calcio, (R) insufficienza renale, (A) anemia e (B) anomalie ossee (lesioni litiche o perdita ossea) Fino a pochi anni fa, le terapie usate più comunemente per il trattamento del mieloma consistevano in diversi tipi di chemioterapia, steroidi, terapia ad alto dosaggio e trapianto di cellule staminali. Recentemente, tuttavia, sono sati introdotti nuovi trattamenti nella classe di farmaci disponibili: talidomide, bortezomib VELCADE e lenalidomide REVLIMID (farmaco analogo alla talidomide). Esiste anche una serie di terapie di supporto per il trattamento dei sintomi e delle complicanze indotti dal mieloma. Queste terapie comprendono un gruppo di farmaci noti come bisfosfonati, utilizzati per trattare la malattia ossea e il dolore alle ossa, e l eritropoietina per l anemia. La scelta del trattamento per il mieloma non è una decisione semplice, in quanto non è ancora stato identificato un trattamento ottimale, anche perché nei singoli pazienti la malattia si manifesta in modo diverso. Vantaggi, svantaggi ed effetti collaterali derivanti dai trattamenti disponibili presentano spesso differenze significative. Questo è il motivo per cui è molto importante che Lei sia coinvolto nella decisione in merito a quale sia il trattamento più adatto alla Sua situazione. Infatti, potrebbe decidere semplicemente di seguire il consiglio del suo medico o partecipare in modo più attivo al processo decisionale. Il suo medico dovrebbe essere in grado di adattare l approccio terapeutico da lui scelto tenendo in considerazione anche le sue esigenze. Prendere una decisione dopo essere stati informati è importante, di conseguenza dovrebbe prendersi tutto il tempo necessario per decidere. Tuttavia, in alcune situazioni potrebbe esservi l urgenza di iniziare il trattamento, ad esempio, in presenza di danno renale significativo. Per conoscere in maniera più approfondita la Sua malattia e le opzioni terapeutiche disponibili, cerchi di raccogliere più informazioni possibili che secondo Lei è necessario avere. Potrà ottenere le informazioni desiderate rivolgendosi a medici, infermieri, altri pazienti, pubblicazioni o cercando in internet. Fare un elenco dei pro e contro di ciascuna opzione terapeutica è un metodo valido per aiutarla a decidere in merito a quale sia il trattamento migliore per Lei. Parlarne con la propria 9

10 Il mieloma multiplo - Guida per il paziente famiglia, amici o con altri pazienti, può servirle a fare chiarezza. La decisione dovrebbe prendere in considerazione la sua condizione personale, stile di vita, come si sente rispetto ai pro e contro delle opzioni terapeutiche disponibili e gli effetti collaterali che queste potrebbero comportare. La cosa importante è che sia d accordo con il suo medico sul trattamento che dovrà intraprendere. Qualora decidesse di non intraprendere un trattamento attivo per il mieloma, come anticipato, esistono numerose terapie di supporto che servono ad alleviare i sintomi della malattia. Per il trattamento dei sintomi, ad esempio il dolore, può essere utile consultare uno specialista di terapie palliative che sarà in grado di mettere a disposizione la propria competenza. Terapia iniziale o di prima linea Possiamo distinguere due diverse aree di trattamento del Mieloma Multiplo in base all età e alle altre patologie del paziente. E necessario distinguere tra pazienti candidabili al trapianto di cellule staminali e non candidabili al trapianto. Infatti è stato dimostrato che il trapianto autologo è superiore rispetto alla chemioterapia convenzionale per i pazienti di età inferiore o uguale a 65 anni, in assenza di importanti patologie concomitanti e con buona funzionalità d organo; bisogna tuttavia tenere conto che il limite legato all età non è così drastico e che in alcuni casi il trapianto può essere esteso anche a pazienti con età superiore a 65 anni dopo un attenta valutazione delle condizioni cliniche generali. Per i pazienti di età superiore ai anni il vantaggio del trapianto non è stato messo in evidenza. Pazienti candidabili al trapianto Per i pazienti candidabili al trapianto, le opzioni terapeutiche in prima linea di trattamento, elaborate sulla base dei risultati ottenuti dagli studi clinici, prevedono: Una terapia di induzione con lo scopo di ridurre le cellule di mieloma nel midollo osseo prima di procedere con le successive fasi di raccolta delle cellule staminali e trapianto. La terapia di induzione veniva in passato eseguita con chemioterapia convenzionale mentre oggi numerosi studi clinici hanno dimostrato la superiorità di combinazioni contenenti i nuovi farmaci non chemioterapici (bortezomib, talidomide, lenalidomide) associati a desametasone, chemioterapia o 10

11 Az.Osp. San Camillo-Forlanini Roma combinati tra loro. Nella Tabella 1 sono riportati gli schemi di induzione maggiormente utilizzati. Una fase di raccolta delle cellule staminali emopoietiche autologhe dal sangue periferico, con l impiego di fattori di crescita associati in genere a un chemioterapico, la ciclofosfamide ad alte dosi. Una fase di chemioterapia con melfalan ad alte dosi e successiva reinfusione delle cellule staminali emopoietiche autologhe (trapianto autologo). Una seconda procedura di terapia ad alte dosi può inoltre essere ripetuta a distanza di tre mesi dalla prima al fine di incrementare le risposte ottenute (doppio trapianto). Diversi studi clinici sperimentali stanno infine valutando la possibilità di migliorare ulteriormente i risultati ottenuti applicando dopo il trapianto autologo una terapia di consolidamento con i nuovi farmaci. La terapia di consolidamento si basa sull impiego di una trattamento efficace, di breve durata, che può essere simile a quello impiegato in induzione: allo scopo di incrementare e consolidare le risposte ottenute e ridurre l eventuale malattia residua. Poiché senza trapianto di midollo osseo allogenico la malattia è destinata quasi inevitabilmente a recidivare, i soggetti giovani, con una lunga aspettativa di vita, sono i candidati ideali per questo tipo di trapianto. In termini temporali, dalla diagnosi alla conclusione delle terapie passa un intervallo di tempo variabile tra 6 e 9 mesi, infatti: 5 mesi sono richiesti per i cicli convenzionali, la chemioterapia di mobilizzazione delle cellule staminali e la loro raccolta, poi vi sono 2-3 settimane di pausa, ed infine il periodo dell autotrapianto. Nel caso in cui segua un secondo autotrapianto, bisogna considerare un intervallo di 2-3 mesi tra il primo ed il secondo autotrapianto. In termini di degenza, tutta la prima fase (terapia di induzione) viene effettuata in regime ambulatoriale e/o di day hospital. La Ciclofosfamide e la successiva leucoaferesi può essere eseguita in regime di day hospital. Tuttavia il medico potrà ritenere utile eseguire l uno o entrambe le procedure in regime di ricovero in casi particolari (necessità di inserire un catetere venoso per le leucoaferesi, fragilità clinica del paziente, ecc.) con una degenza media di 3-7 giorni. Per il trapianto è necessario il ricovero per una degenza di circa giorni. 11

12 Il mieloma multiplo - Guida per il paziente Tabella 1 Trattamento di prima linea nel mieloma. Pazienti candidabili al trapianto TERAPIA DI PRIMA LINEA COMMENTI VANTAGGI SVANTAGGI - Eccellente opzione - Ha dimostrato - Dà neuropatia approvata in prima benefici significativi periferica parzialmente VELCADE linea - Di solito utilizzata - Molte combinazioni disponibili o completamente reversibile in associazione a desametasone - La più semplice - Tassi di risposta - Per via endovenosa VD (Velcade + Desametasone) opzione con Velcade nella terapia di prima linea eccellenti - Approvato per l induzione in prima - Possibilità di effetti collaterali: neuropatia periferica linea - La associazione più - Tassi di risposta - Associazioni per via VTD (Velcade + Talidomide + Desametasone)) efficace - Effetti collaterali da discutere con il proprio medico molto alti - Eccellenti tassi di risposta dopo trapianto - Approvato per il trattamento di prima endovenosa - Potenziale per effetti collaterali linea - Molte combinazioni - Eccellenti tassi di - Associazioni per via ASSOCIAZIONI DI VELCADE più complesse (con Revlimid, Doxil, altri agenti) altamente efficaci - Necessaria discussione attenta con il medico per quanto riguarda l associazione di agenti contro l uso sequenziale di agenti risposta - Alcune combinazioni permettono un trattamento privo di steroidi endovenosa - Tossicità aggiunte con incertezza sui benefici nel tempo - Semplice opzione di - Un approccio orale - Neuropatia e prima linea che induce alla trombosi venosa TD (Talidomide + Desametasone) - Valore ed effetti collaterali comparati all RD o al Rd (vedi remissione nel 70% dei pazienti - Approvato per il profonda sono potenziali rischi sotto) trattamento di prima linea 12

13 Az.Osp. San Camillo-Forlanini Roma TERAPIA DI PRIMA LINEA COMMENTI VANTAGGI SVANTAGGI - Alternativa molto - Assunto per via orale - Revlimid da solo può R o RD o Rd (Revlimid da solo o in asssociazione con desametasone ad alte o basse dosi) efficace a TD - Spesso preferito sia dai medici che dai pazienti - Eccellenti tassi di risposta - Generalmente ben tollerato produrre una risposta meno efficace - Rischio di trombosi venosa, richiede utilizzo di anticoagulanti - Può avere tossicità midollare - Una soluzione - Fornisce una - Può essere poco DESAMETASONE semplice per la gestione delle prime percentuale di risposta simile al VAD tollerato fasi della malattia - E stata la prima - Induce remissione - Ha bisogno di VAD (Vincristina+adri amicina+desamet asone opzione fino all avvento dei nuovi agenti nel 70% - Non danneggia le cellule staminali accesso venoso (catetere) e può essere fonte di infezioni - La vincristina può indurre neuropatia Pazienti non candidabili al trapianto Nei pazienti non candidabili al trapianto, il trattamento di riferimento è stato per lungo tempo rappresentato dalla combinazione di melphalan - primo farmaco ad essersi mostrato realmente attivo nei confronti del mieloma - e prednisone. Negli ultimi anni, numerosi studi hanno mostrato come l aggiunta dei nuovi farmaci alla terapia convenzionale permetta di incrementare in modo significativo le risposte ottenute. Ad oggi gli schemi più utilizzati comprendono quindi melfalan a dosi standard e/o cortisone associati a nuovi farmaci: bortezomib, talidomide, lenalidomide (VMP, MPT, MPR) ( vedi Tabella 2 ) Normalmente tutta la terapia viene somministrata ambulatorialmente o in regime di Day Hospital. 13

14 Il mieloma multiplo - Guida per il paziente Tabella 2 Trattamento di prima linea nel mieloma. Pazienti non candidabili al trapianto TERAPIA DI PRIMA LINEA VANTAGGI SVANTAGGI - Via orale - Può danneggiare le cellule MP - Ben tollerato staminali per il trapianto - Produce remissiioni nel 60% - Beneficio che si manifesta (Melphalan + dei casi lentamente in diversi mesi Prednisone) - I medici hanno alta familiarità con il protocollo MD (Melphalan + Desametasone) MPT MP + Talidomide) VMP (MP + Velcade) MPR (MP + Revlimid) - Produce benefici più rapidi di MP - Via orale - Ben tollerato - Più alti tassi di risposta rispetto a MP - Approvato per la prima linea - Via endovenosa - Ben tollerato - Più alti tassi di risposta rispetto a MP - Approvato per la prima linea - Via orale - Ben tollerato - Più alti tassi di risposta rispetto a MP - Il melphalan può danneggiare le cellule staminali - Desametasone poco tollerato in età avanzata - Lo stesso come per MP - La talidomide può causare neuropatia periferica e indurre fenomeni trombotici, richiede anticoagulanti o aspirina - Lo stesso come per MP - Rischio di neuropatia periferica - Somministrazione endovenosa - Lo stesso come per MP - Può indurre fenomeni trombotici, richiede anticoagulanti o aspirina ALTRE TERAPIE come la Ciclofosfamide e l etoposide Possibili combinazioni: - VBMCP (protocollo M2) - VMCP/VBAP (protocollo SWOG) - ABCM (protocollo UK MRC) - Approccio più aggressivo - Utili come salvataggio - Più effetti collaterali che possono ridurre la qualità di vita - Nessuna aggiunta di beneficio a lungo termine Efficacia del trattamento Come già precisato, obiettivo della terapia è ottenere il controllo della malattia e delle sue complicanze sull organismo. Per scoprire come un paziente risponde ad un trattamento, è necessario condurre periodicamente numerosi esami. Gli esami possono variare da paziente a paziente, di norma, tuttavia, comprendono normali esami del sangue e delle urine, da uno a due agoaspirati all anno e saltuariamente esami radiologici e di diagnostica per immagini. 14

15 Az.Osp. San Camillo-Forlanini Roma I segni che la terapia è efficace si manifestano con: abbassamento del livello di paraproteina diminuzione del dolore osseo miglioramento dell anemia riduzione del numero di plasmacellule nel midollo osseo Tuttavia, uno dei migliori indicatori della risposta al trattamento consiste nel miglioramento dello stato di salute complessivo del paziente. E importante notare ancora una volta che la durata della risposta è importante tanto quanto il grado. Nel glossario sono riportati i tipi più importanti di risposta. La terapia di mantenimento Poiché il Mieloma Multiplo è una malattia inguaribile con le terapie attuali, che però trae beneficio dai trattamenti, fino al punto da essere resa cronica per lunghi periodi di tempo, ci si è posti il problema di evitare le ricadute di malattia. La terapia di mantenimento ha lo scopo di prolungare il periodo di risposta al trattamento, sia in remissione che in fase di plateau. Come terapie di mantenimento sono stati utilizzati l interferone e gli steroidi, ma non sempre è stato possibile dimostrare un vantaggio clinico nel loro impiego. L aggiunta all attuale armamentario terapeutico della Talidomide ha messo a disposizione un farmaco con caratteristiche valide per il mantenimento (assunzione per bocca, scarsa tossicità a basse dosi, meccanismo d azione antitumorale differente dai farmaci utilizzati nell autotrapianto). Tuttavia, a tutt oggi, i risultati degli studi clinici che hanno utilizzato talidomide come terapia di mantenimento restano molto contrastanti. La lenalidomide sembrerebbe avere dei vantaggi rispetto alla talidomide, ma i risultati sono ancora da considerare sperimentali. La terapia di supporto In aggiunta alla terapia primaria diretta al contenimento e alla eliminazione delle cellule responsabili del mieloma multiplo, un corollario importante è rappresentato dalla terapia di supporto finalizzata a stabilizzare le condizioni del malato ed alleviare l impatto fisico ed emotivo 15

16 Il mieloma multiplo - Guida per il paziente della malattia. La terapia di supporto è spesso necessaria, in quanto la persona affetta da mieloma multiplo può sviluppare: 1. Anemia: può manifestarsi come conseguenza del mieloma, o come effetto collaterale delle terapie e portare all insorgenza di sintomi quali, affaticamento e debolezza. Non sempre l anemia necessita di trattamento terapeutico, in quanto il midollo osseo, spesso, è in grado di riprendere la sua funzione, in particolare se il trattamento riesce a tenere sotto controllo il mieloma. Qualora si rendesse necessario il trattamento dell anemia, possono essere utili le trasfusioni di sangue; inoltre è disponibile un farmaco, l eritoropoietina in grado di stimolare l organismo a produrre un numero superiore di globuli rossi. 2. Leucopenia e piastrinopenia: un basso numero di globuli bianchi (leucopenia) non sempre richiede un trattamento, tuttavia, occorre prestare attenzione ai sintomi di infezione (come ad esempio, febbre, tosse con espettorato di colore verde, dolore durante la minzione) e informare immediatamente il medico. Se la conta dei globuli bianchi è molto bassa, il medico potrebbe prescrivere un ciclo con terapia antibiotica per prevenire le infezioni prima che possano attaccare l organismo. Esistono anche farmaci (denominati fattori di crescita) in grado di stimolare l organismo a produrre una quantità superiore di globuli bianchi. Se la conta delle piastrine scende a livelli molto bassi (piastrinopenia), è possibile intervenire con una trasfusione di piastrine. 3. Problemi nella funzionalità renale: nel mieloma, l interessamento dei reni può essere ascrivibile a diversi fattori. Nella maggior parte dei casi è la proteina anomala, prodotta dalle cellule mielomatose che danneggia i reni; ma anche la disidratazione e l ipercalcemia, nonché alcuni farmaci impiegati per il trattamento della malattia e delle complicanze della malattia stessa, possono provocare danno renale (in particolare i farmaci antinfiammatori). Introdurre molti liquidi nell organismo, è la cosa più importante che Lei può fare per ridurre il rischio di danno renale. Dovrebbe cercare di bere almeno tre litri d acqua al giorno. In base alle cause, esistono numerose opzioni per trattare il danno renale nel mieloma. In molti casi, il danno 16

17 Az.Osp. San Camillo-Forlanini Roma renale è transitorio ed i reni possono recuperare la loro funzionalità. In un modesto numero di pazienti, tuttavia, il danno renale diventa permanente, necessitando così di un trattamento regolare di dialisi. Si tratta di depurare il sangue filtrandolo attraverso una macchina per dialisi, nello stesso modo in cui farebbero i reni se fossero sani. 4. Danno osseo: la malattia ossea rappresenta una delle complicanze più comuni del mieloma. Le cellule mielomatose rilasciano sostanze chimiche che attivano gli osteoclasti deputati alla distruzione delle ossa, e bloccano gli osteoblasti, che normalmente riparano le ossa danneggiate. Quando ciò accade, le ossa si decompongono più rapidamente di quanto possono essere riparate, causando dolore osseo, lesioni litiche o addirittura fratture. La parte centrale e lombare del dorso, la gabbia toracica e le anche sono le aree colpite con maggior frequenza. Le fratture si verificano più spesso a carico della colonna vertebrale o delle costole. Talvolta si verificano a seguito di una semplice pressione o ferita di lieve entità. Le fratture delle vertebre possono portare al collasso delle stesse provocando dolore, diminuzione dell altezza e curvatura della colonna vertebrale. Grazie all impiego di un gruppo di farmaci noti come bisfosfonati, negli ultimi anni il trattamento della malattia ossea nel mieloma ha subito una vera e propria rivoluzione. I bisfosfonati riducono l ipercalcemia, controllano la malattia ossea esistente e rallentano l ulteriore distruzione ossea. Agiscono integrandosi nell osso e bloccando l attività delle cellule deputate alla distruzione delle ossa. 5. Dolore osseo e fratture patologiche: sono il sintomo più comune per i pazienti ai quali viene diagnosticato il mieloma e sono spesso associati alla malattia ossea sottostante. La gestione efficace del dolore e la sua correlazione con la qualità della vita sono aspetti fondamentali e sono altrettanto importanti rispetto al trattamento della malattia stessa. Come per il mieloma in generale, il dolore è molto specifico per ogni individuo e il trattamento varierà di conseguenza. Tali disturbi possono richiedere l impiego di: una terapia del dolore adeguata; un trattamento farmacologico con bifosfonati con lo scopo di inibire il progredire del 17

18 Il mieloma multiplo - Guida per il paziente riassorbimento osseo e migliorarne la rigenerazione e la densità; un trattamento chirurgico per fratture ossee o lesioni vertebrali con rischio di compressione midollare; un trattamento ricostruttivo con vertebroplastica o cifoplastica per crolli vertebrali; un trattamento radioterapico. Oltre a gestire la sintomatologia specifica, il trattamento di supporto deve prevedere misure e interventi, volti a controllare altri aspetti della vita quotidiana del malato, quali: l attività fisica: va verificata con il medico la possibilità di condurre una regolare attività fisica o l opportunità di variarne l intensità, in considerazione delle condizioni dello scheletro e del sistema della coagulazione, nel caso di attività sportive che possano indurre traumatismi; la dieta: va seguita con attenzione facendo riferimento alle raccomandazioni per un regime alimentare corretto. Particolare cautela va prestata all assunzione di vitamina C, multivitaminici, thè verde e supplementi anti-ossidanti per le possibili interazioni con i farmaci assunti; lo stato psicologico: importante il sostegno di uno psicologo, nel caso in cui emergano i primi segni di uno stato depressivo. Inoltre, per quanto possibile, andrebbe limitato o comunque ridotto drasticamente lo stress da lavoro o familiare, dando priorità assoluta alla gestione del mieloma, fino al raggiungimento di una risposta e/o di una situazione di stabilità di malattia. il sonno regolare: elemento molto importante per il Suo sistema immunitario. La terapia della recidiva Il Mieloma Multiplo è una patologia cronica, che inizialmente risponde bene alle terapie ma che tende a ripresentarsi nel tempo. Per questo motivo le recidive sono frequenti e, talora, di difficile trattamento, poiché le cellule che ricompaiono sono normalmente meno sensibili ai chemioterapici. Se il mieloma compare nuovamente si parla di recidiva. Può essere molto deludente e angosciante per i pazienti, le loro famiglie e per chi li assiste. Parlare con il proprio medico, familiari o altri pazienti può essere molto utile. Se il mieloma ricompare, insieme al suo medico dovrà valutare quale terapia intraprendere per cercare di controllare nuovamente la malattia. E possibile che 18

19 Az.Osp. San Camillo-Forlanini Roma le opzioni di trattamento in caso di recidiva siano già state discusse durante il piano terapeutico iniziale. Tuttavia i rischi e i vantaggi delle terapie nelle persone con mieloma recidivante non sono molto chiari, molti medici preferiscono valutare nuovamente tutte le opzioni; nel frattempo, infatti, le opinioni del paziente e la malattia stessa possono variare. In alcuni pazienti, è possibile ripetere con successo il trattamento originario, in particolare se la risposta iniziale alla terapia è stata buona. In altri invece, è possibile che il mieloma non risponda alla terapia usata in precedenza; in questo caso si parla di malattia resistente o refrattaria. Se Lei rientra nei casi di mieloma resistente / refrattario alla chemioterapia iniziale, esistono molte altre opzioni che possono essere adottate, tra cui: provare un diverso tipo di chemioterapia sottoporsi a terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali autologhe terapia con talidomide terapia con Velcade terapia con steroidi ad alte dosi Terapia con Revlimid, uno trattamento sperimentale impiego del trapianto allogenico di cellule staminali Partecipare ad uno studio clinico Attualmente, sono in corso numerosi studi per trovare trattamenti più efficaci e meno tossici. Tuttavia, fino al momento in cui non ne sarà accertata l efficacia e la sicurezza, questi trattamenti sono presi in esame solo per i pazienti che hanno avuto una progressione della malattia, o una recidiva dopo terapia convenzionale. Il modo migliore e più sicuro di assumere un nuovo farmaco e ricevere una nuova terapia, è tramite la partecipazione ad uno studio clinico. E importante capire che non tutti i pazienti sono idonei a ricevere un nuovo trattamento, ma se Lei è interessato a provarne uno, dovrebbe discuterne con il suo medico. Le sperimentazioni cliniche sono studi programmati, che coinvolgono i pazienti e hanno lo scopo di testare nuove terapie o confrontare 19

20 Il mieloma multiplo - Guida per il paziente diversi tipi di trattamenti esistenti. Vengono condotti seguendo una prassi rigorosa indicata in un protocollo. Tutti i pazienti arruolati in uno studio vengono monitorati attentamente. Le informazioni raccolte nel corso di uno studio vengono confrontate e analizzate da esperti ricercatori. I risultati contribuiranno a stabilire quali sono i trattamenti migliori che saranno in grado di migliorare le cure per i pazienti. Essere invitato a partecipare ad uno studio clinico non significa necessariamente dovere provare una nuova terapia. Lo studio può anche testare nuove modalità di impiego di trattamenti esistenti. In molti ospedali, incluso il nostro, trattare i pazienti oncologici nell ambito di studi clinici rientra nelle normali attività. Via, via che si ottengono ulteriori informazioni su queste terapie sperimentali, sarà più chiaro anche il loro ruolo rispetto ai trattamenti consolidati. Con il tempo, se si dimostreranno più efficaci e sicuri, potrebbero sostituire alcune delle terapie esistenti. Convivere con il mieloma Ogni persona reagisce in modo diverso alla notizia di essere affetta da mieloma. Inizialmente Le potrebbe capitare di sentirsi sopraffatto, attonito e disorientato. E possibile che in questa fase non riesca a recepire tutte le informazioni, ma non deve preoccuparsi; ci saranno molte opportunità in cui potrà riformulare le domande. Alcune volte avrà la sensazione di controllare completamente i propri sentimenti, mentre altre volte forti emozioni potrebbero coglierla impreparata. Potrebbe sentirsi molto impaurito, provare rabbia e frustrazione. Questi sentimenti sono comuni e fanno parte del processo di accettazione della diagnosi. Imparare a conoscere meglio il mieloma, le opzioni terapeutiche disponibili e come sarà la vita dopo il trattamento della malattia, possono contribuire ad attenuare tali sentimenti. Le persone accanto a Lei, potrebbero provare alcuni stati d animo analoghi; anche loro hanno bisogno di sostegno. Parlare insieme di come ci si sente può essere utile. Molti pazienti, in alcuni stadi della malattia, si sentono depressi e ansiosi. Sebbene talvolta Le capiterà di sentirsi ottimista, potrebbe anche accadere di sentirsi sopraffatto. Potrebbe avere disturbi del sonno, diventare irritabile o perdere interesse per le cose che fa abitualmente. 20