Il referto della prestazione CAS per migliorare i rapporti con il territorio. Dott. Paolo BRUNA Referente medico CAS ASL CN1
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- Linda Colucci
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1 Il referto della prestazione CAS per migliorare i rapporti con il territorio Dott. Paolo BRUNA Referente medico CAS ASL CN1
2 Partendo da una pagina bianca costruiamo un modello di refertazione condiviso, sintetico e di agevole leggibilità...
3 ... Prima di tutto accomunato dalla presenza del logo della Rete Oncologica che rappresenta il sigillo di qualità...
4 ... Poi, a completare l intestazione, dovrebbero essere riportati il Logo e i riferimenti del ASL o AO di appartenenza...
5 ... E quindi i riferimenti del CAS principale e dell eventuale CAS Delocalizzato che effettua la prestazione...
6 ... Con indicazione del referente responsabile Medico e i contatti...
7 ... Qualifichiamo la prestazione e la data della sua esecuzione...
8 ... Identifichiamo il nostro interlocutore, il Collega a cui indirizziamo la relazione...
9 Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA... e identifichamo la persona assistita...
10 Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE.... Un colpo d occhio immediato su una diagnosi già accertata o sul sospetto diagnostico...
11 Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO... Una sintesi delle patologie attive che possono condizionare il percorso oncologico...
12 Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO ALLERGIE: non note... Riportare eventuali allergie...
13 Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO ALLERGIE: non note ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: presente NRS/VAS 5-7 gravativo prevalentemente notturno in ipocondrio dx irradiato alla spalla e al dorso. Calo ponderale significativo di almeno 8 kg negli ultimi 3 mesi, febbricola,anoressia. ECOG 3 KPS 40 fegato a 6 cm dall arcata, dolorabile, massa palpabile in fossa iliaca sin, edemi fino alle ginocchia pallore cutaneo-mucoso etc etc.... In questa sezione si inseriscono una sintesi anamnestica con particolare riferimento al dolore e gli elementi significativi riscontrati all esame obiettivo...
14 Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO ALLERGIE: non note ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: ACCERTAMENTI EFFETTUATI: TC addome mdc : lesioni secondarie epatiche tendenti alla confluenza e diffuse a tutti i lobi. Dimensioni della lesione maggiore 7 cm etc etc... In questa sezione si inseriscono esiti di eventuali accertamenti strumentali o di laboratorio già effettuati e significativi per l iter dell assistito...
15 Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO ALLERGIE: non note ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: ACCERTAMENTI EFFETTUATI: TERAPIE IN CORSO: Coumadin, insulina, lercanidipina, furosemide, etc etc... Riportiamo i trattamenti farmacologici continuativi...
16 Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): LOCALIZZAZIONI SECONDARIE EPATICHE DI NATURA DA DETERMINARE. PATOLOGIE ASSOCIATE: Fibrillazione Atriale permanente in terapia anticoagulante orale; Diabete Mellito tipo 2 con nefropatia, micro-macroangiopatia, ipertensione arteriosa., BPCO ALLERGIE: non note ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: ACCERTAMENTI EFFETTUATI: TERAPIE IN CORSO: INDICAZIONI/CONCLUSIONI: Paziente in condizioni inadeguate per proseguire il percorso diagnostico-terapeutico: si affida alle cure palliative.... E la sezione più importante in cui si specifica il programma diagnostico terapeutico assistenziale dell assistito: gli ulteriori accertamenti richiesti, l affidamento ad un determinato GIC nell ambito di un PDTA di patologia, l indirizzo verso le cure palliative, l attivazione del supporto psicologico e/o socio-assistenziale...
17 Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): PATOLOGIE ASSOCIATE: ALLERGIE: ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: ACCERTAMENTI EFFETTUATI: TERAPIE IN CORSO: INDICAZIONI/CONCLUSIONI: Molti cordiali saluti Il Medico CAS Dott. XXXXXX YYYYYY Specialista in VVVVVVVV... Infine l identificazione e la qualifica di chi ha effettuato la prestazione CAS con una formula di cortesia...
18 REFERTO DI VISITA PRESSO IL CAS del GG/MM/AAAA Centro Accoglienza Servizi Telefono: 0172 / Telefono 0174/ Alla cortese attenzione del medico curante Dott. XXXXXXX XXXXXXX Sig./ra XXXXXX XXXXXXX nato/a YYYYYYY il GG/MM/AAAA a WWWWWW residente a TTTTTTT CF: HHHHHHHHHHHHH - Tel: Esenzione Ticket (patologia e/o reddito): XXX attribuito il GG/MM/AAAA DIAGNOSI (O SOSPETTO DIAGNOSTICO): PATOLOGIE ASSOCIATE: ALLERGIE: ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: DOLORE: ACCERTAMENTI EFFETTUATI: TERAPIE IN CORSO: INDICAZIONI/CONCLUSIONI: Molti cordiali saluti Il Medico CAS Dott. XXXXXX YYYYYY Specialista in VVVVVVVV... Altre possibilità di impaginazioneanche l occhio vuole la sua parte......etc.
19 CONCLUSIONI E SALUTI
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