La programmazione delle Case della Salute nella Regione Emilia Romagna

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1 La programmazione delle Case della Salute nella Regione Emilia Romagna Report 2011 Clara Curcetti, Mara Morini, Luisa Parisini, Andrea Rossi, Maria Chiara Tassinari, Antonio Brambilla Percorsi di innovazione nelle cure primarie, ottobre 2011 Parma

2 La scelta di realizzare la Casa della Salute nasce dall idea forte che i cittadini possano avere una struttura territoriale di riferimento alla quale rivolgersi in ogni momento della giornata, che rappresenti una certezza concreta di risposta competente e adeguata ai diversi bisogni di salute e di assistenza

3 la presenza di strutture di riferimento certe per i cittadini,equamente diffuse nel territorio regionale, che garantiscano l accoglienza,la presa in carico e la continuità dell assistenza, implementando nuovi modelli di organizzazione dei servizi e dell assistenza, rappresenta l innovazione sostenibile, in grado di assicurare risposte adeguate e di qualità alla cronicità e a tutte le forme di fragilità sociale e sanitaria.

4 I riferimenti normativi DGR n. 291/2010: linee di indirizzo per la realizzazione e l organizzazione funzionale delle case della salute DGR n 427/2009: linee di indirizzo regionali di attuazione del Piano Sociale e Sanitario per l ulteriore qualificazione delle cure primarie attraverso lo sviluppo delle professioni sanitarie assistenziali

5 La casa della salute E un presidio del Distretto la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento di Cure Primarie. È la sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari, sociosanitari e socio assistenziali rivolti alla popolazione dell ambito territoriale di riferimento del Nucleo di Cure Primarie

6 Aspetti principali della Casa della Salute Accoglienza e orientamento Gestione problemi ambulatoriali urgenti Completamento percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all ospedale Gestione delle patologie croniche (integrazione dell assistenza) Medicina di iniziativa Collaborazione dei professionisti

7 DGR 291 del 1 febbraio 2010 Pubblicato sul B.U. n.ro 48 del

8 Organizzazione funzionale di base della casa della salute Suddivisione degli spazi per aree omogenee, ben separate e riconoscibili

9 Tre diverse tipologie di casa della salute: piccola, media grande Oltre l attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie: MMG, PLS, infermiere, ostetrica e assistente sociale (casa della salute piccola), possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio (casa della salute media), il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione (casa della salute grande). Ma un solo logo.

10 Distretti, Nuclei di cure primarie, popolazione di riferimento Al i Distretti sono 38 e i Nuclei di cure primarie 216.

11 L indagine sullo stato di attuazione delle case della salute nel 2011

12 Le aziende sanitarie della regione hanno definito nel corso del 2011 la programmazione delle case della salute seguendo le linee di indirizzo per la realizzazione e l organizzazione funzionale contenute nella DGR n. 291/2010

13 Il progetto casa della salute: finalità e metodi Questionari per monitorare il grado di evoluzione delle Case della Salute rilevazione di: 1. Le diverse tipologie (piccola,media,grande) di casa della salute definite nelle programmazioni aziendali 2. Il livello di funzionalità delle strutture attive con particolare riferimento a tre aree: accoglienza, continuità assistenziale per piccole urgenze ambulatoriali, gestione integrata delle patologie croniche

14

15 La programmazione al 30 /9/2011: i modelli di riferimento Azienda USL Tipologia DGR 291/2010 Piccola Media Grande Totale PIACENZA PARMA REGGIO EMILIA MODENA BOLOGNA FERRARA RAVENNA FORLI' CESENA RIMINI REGIONE EMILIA-ROMAGNA

16 23% 41% Case della Salute in Emilia-Romagna 36% Piccola Media Grande Area Vasta Emilia Nord Area Vasta Emilia Centro Area Vasta Romagna 15% 48% 29% 29% 39% 33% 37% Piccola Media Grande 42% Piccola Media Grande 28% Piccola Media Grande

17 Area clinica: assistenza primaria Ambulatorio MMG gruppo Ambulatorio PdLS Ambulatorio Infermieristico Ambulatorio Ostetrico Continuità Assistenziale Diurna Continuità Assistenziale Notturna Festiva AVEN AVEC AVR

18 Area clinica / servizi sanitari Punto prelievi Diagnostica Rx tradizionale Diagnostica Ecografica AVEN AVEC AVR

19 Lo stato di attuazione: le innovazioni nelle 42 sedi funzionanti 31% 31% 38% Piccola Media Grande

20 Aspetti di carattere generale Ambito di riferimento = nucleo di cure primarie Responsabilità della struttura affidata a un dirigente medico del Dipartimento di Cure Primarie (nel 90% dei casi) Reti orizzontali (progetto SOLE) ovunque presenti: in alcuni casi accessibili agli infermieri e in un caso agli specialisti Presenza nella sede di una medicina di gruppo: 91% Telediagnosi / teleconsulto in 7 sedi (radiologia e cardiologia) Protocolli per dimissioni protette e ADI presenti ovunque

21 Le funzioni indagate accoglienza, valutazione del bisogno, orientamento ai servizi continuità assistenziale per piccole urgenze ambulatoriali per tutta la popolazione del nucleo di cure primarie gestione integrata delle patologie croniche

22 Continuità assistenziale per piccole urgenze ambulatoriali per tutta la popolazione del nucleo di cure primarie In 38 sedi su 42 (91%) e in 21 con una copertura di almeno 10 ore (50%) Esperienze significative di presenza dell infermiere nell ambulatorio di NCP In tre sedi continuità assistenziale h24 assicurata da un Punto di Primo Intervento collegato alla rete dell emergenza 17 strutture (40%)sono sede di guardia medica notturna e festiva con presenza di attività ambulatoriale Registrazione delle attività mediche prevalentemente manuale

23 Gestione integrata delle patologie croniche Programmi attivi in 33 sedi (79%): prevalentemente diabete, patologie psichiatriche minori e, in misura minore, scompenso cardiaco, BPCO, insufficienza renale cronica; In 18 casi (43%) sono presenti sistemi di monitoraggio attivo dei pazienti (sistemi di recall, follow up telefonico, counselling infermieristico ambulatoriale e domiciliare case management per pazienti complessi) In 24 casi (57%) integrazione con sanità pubblica per programmi di prevenzione classici, ma anche per interventi mirati di educazione sanitaria su target di popolazione a rischio

24 Ricoveri per ab ,6 63,4 63, ,8 24,4 17, C omplicanze a breve termine C omplicanze a lungo termine Tassi di ospedalizzazione per diabete: complicanze a breve e a lungo termine RER : Anni

25 Gestione integrata delle patologie croniche: la formazione In 29 casi (69%) programmi di formazione integrata su specifiche patologie In 4 casi (Parma, Ravenna, Ferrara, Imola) buoni esempi di formazione trasversale sulla gestione integrata del paziente cronico,sull approccio alla salute proprio della casa della salute e sugli aspetti organizzativi e operativi che la caratterizzano

26 Le funzioni presenti nelle Case della Salute attive A B C D E F G H I L M A: Accoglienza B: Continuità assistenziale diurna C: Gestione patologie croniche D: Sistemi di monitoraggio attivo E: Attività infermieristica programmata F: Attività infermieristica ad accesso diretto G: Integrazione con D.S.P H: Protocolli aziendali per Assistenza Domiciliare Integrata I: Protocolli aziendali per Dimissioni Protette L: Teleconsulto/Telediagnosi M: Formazione integrata

27 La promozione dello sviluppo delle cure primarie si sta realizzando anche attraverso un ulteriore crescita culturale e di valorizzazione delle competenze delle professioni sanitarie assistenziali; la DGR n 427/2009 delinea i modelli organizzativi che fanno riferimento alle reti integrate di servizi, alla medicina d iniziativa, al disease e al case management, per erogare un assistenza coerente con il bisogno di salute della popolazione.

28 Le reti integrate di servizi la casa della salute è il nodo di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale). Le relazioni organizzative tra i diversi setting assistenziali sono presidiate dall infermiere (care manager) che svolge questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o per target di popolazione. I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti all interno della rete organizzativa (disease management e case management).

29 Le responsabilità cliniche e organizzative dell infermiere nella casa della salute Accoglienza, valutazione,orientamento ai servizi Monitoraggio attivo dei pazienti con patologia cronica Monitoraggio attivo dei pazienti fragili Educazione sanitaria / terapeutica per singoli pazienti o target di assistiti Coordinamento/ raccordo con ADI, raccordo con poliambulatorio (PDA),con ospedale per ricoveri e dimissioni protette Raccordo coi servizi sociali

30 A che punto siamo.. In 34 casi (81% delle 42 sedi attive), è presente un ambulatorio infermieristico per attività programmate: gestione pazienti stomizzati, medicazioni, terapie iniettive, con fascie orarie di presenza molto ampie; In 24 casi (57%) viene erogata anche attività ad accesso diretto; La registrazione delle attività è di norma informatizzata;

31 .a che punto siamo Sono presenti esperienze innovative di gestione infermieristica proattiva della cronicità, quali ad esempio scompenso cardiaco, diabete e BPCO, svolte in integrazione con i medici del nucleo di cure primarie e gli specialisti. Sono presenti significative esperienze in cui nell Ambulatorio del NCP è l infermiere accoglie i pazienti, svolge una funzione di ascolto, dà consigli, esegue terapie prescritte dal medico, effettua medicazioni, svolge attività di educazione sanitaria, si raccorda con l assistente sociale in caso di necessità e tiene i collegamenti con gli altri servizi sanitari.

32 Il futuro.. Tutte le aziende sanitarie sono impegnate in questo processo di grande cambiamento e innovazione attraverso il quale passa la sostenibilità del nostro sistema di welfare regionale; Struttura, cultura e organizzazione sono gli assi prioritari d intervento per realizzare il cambiamento

33 La scelta di dare visibilità e struttura, di dare una casa ai nuclei di cure primarie è una scelta radicale sia nei confronti dell organizzazione aziendale sia nei confronti dei cittadini L approccio sistemico alla salute e all organizzazione dei servizi di cure primarie proprio della Casa della Salute e l introduzione di modelli proattivi di gestione della cronicità,sono elementi fondamentali per migliorare le scelte assistenziali dei professionisti e offrire servizi di elevata qualità, adeguati ai bisogni espressi dai cittadini

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