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1 Alla Provincia di.. OGGETTO: D.P.G.R n. 10/R - Domanda di nuova concessione / concessione in sanatoria di derivazione d'acqua ad uso/i (1) Il sottoscritto nato a (prov. ) il / /, in qualitá di del p residente a Via n., tel. p con sede legale a Via n., tel. codice fiscale Partita IVA p la nuova concessione di derivazione d'acqua CHIEDE p la concessione di derivazione d'acqua in via di sanatoria per l'uso effettuato a decorrere dal / / PER DERIVARE DA: p n. opera/e di presa di acqua superficiale (Torrente ) p n. opera/e di presa di acqua sotterranea tramite pozzo p n. opera/e di presa di acqua sotterranea di sorgente I QUANTITATIVI IDRICI COMPLESSIVI DI: portata massima istantanea (Qmax): portata media annua (2) (Qmed): volume massimo annuo (3) (Vmax): litri/secondo (l/s) litri secondo (l/s) metri cubi (mc) DI CUI (4) : Qmax l/s dall'opera di presa n. e Qmax l/s dall'opera di presa n. Qmed l/s dall'opera di presa n. e Qmed l/s dall'opera di presa n. Vmax l/s dall'opera di presa n. e Vmax l/s dall'opera di presa n. E DI CUI (5) :

2 A tale scopo dichiara che le caratteristiche della derivazione richiesta sono le seguenti: Comune/i ove é ubicata l'opera di presa: localitá Comune ove é ubicata la restituzione delle acque: localitá Intervallo di tempo annuo in cui il prelievo viene esercitato: dal / / al / / In relazione allo specifico uso richiesto si precisa che: p per l'uso potabile: numero di abitanti serviti p per l'uso agricolo: p per l'uso energetico: p per l'uso piscicolo: p l'utilizzo ai fini della corresponsione del canone deve considerarsi a bocca tassata p l'utilizzo ai fini della corresponsione del canone deve considerarsi a bocca non tassata superficie irrigabile ettari incidenza percentuale principali colture in atto salto legale metri potenza nominale media annua Kw produzione media annua Gwh numero turbine tipo turbine potenza complessiva installata media annua del peso vivo degli animali allevati tonnellate numero di vasche capienza complessiva vasche metri cubi p per l'uso produzione di beni e servizi: descrizione modo di impiego dell'acqua nel processo produttivo p per l'uso riqualificazione di energia: portata istantanea massima di pompaggio metri cubi/secondo dislivello tra quota max di regolazione dell'invaso superiore e quota min. di regolazione dell'invaso inferiore metri potenza nominale media del pompaggio Kw p per l'uso lavaggio inerti: descrizione tecniche utilizzate per il lavaggio p per l'uso zootecnico: tipo di allevamento numero di capi peso vivo tonnellate p per gli usi civile e domestico: utilizzo effettivo In conformitá a quanto previsto dall'art. 8 del D.P.G.R n. 10/R, allega alla presente istanza tutta la documentazione di cui all'allegato A al citato D.P.G.R., dichiarando che la medesima é stata redatta con i contenuti conformi alle indicazioni del medesimo Allegato, impegnandosi ove richiesto a produrre le integrazioni documentali che l'amministrazione procedente riterrá necessarie ai fini dell'espletamento della procedura di legge.

3 Il sottoscritto dichiara che quanto sopra indicato corrisponde al vero, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsita' in atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia e comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi dell'art. 75 del DPR 445/2000 ELENCO ALLEGATI DOCUMENTALI (documentazione da presentarsi integralmente, a pena di rigetto per improcedibilitá): p In caso di prelievi di acqua superficiale soggetti a procedura semplificata (portata massima non superiore a 100 l/s e comunque volumi derivati non superiori a mc/anno, prelievi per produzione di energia a servizio di impianti di potenza nominale media annua inferiore o uguale a 30 kw) senza opere fisse in alveo: A1 - Relazione illustrativa: n. 3 copie + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 2 copie in caso di A2 - Corografia: n. 3 copie + n. 1 copie in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 2 copie in caso di A3 - Planimetria su CTR in scala 1:10.000: n. 3 copie + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 2 copie in caso di A4 - Scheda del catasto delle derivazioni idriche: n. 1 copia. p In caso di prelievi di acqua superficiale soggetti a procedura semplificata (portata massima non superiore a 100 l/s e comunque volumi derivati non superiori a mc/anno, prelievi per produzione di energia a servizio di impianti di potenza nominale media annua inferiore o uguale a 30 kw) con opere fisse in alveo: A1 - Relazione tecnica: n. 4 copie + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 2 copie in caso di A2 - Corografia: n. 4 copie + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 2 copie in caso di A3 - Planimetria su CTR in scala 1:10.000: n. 4 copie + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 2 copie in caso di A4 - Profili longitudinali e trasversali: n. 3 copie; A5 - Disegni particolareggiati delle principali opere d'arte: n. 3 copie; A6 - Scheda del catasto delle derivazioni idriche: n. 1 copia; p In caso di prelievi di acqua superficiale non rientranti nelle categorie soggette a procedura semplificata: A1 - Sintesi non tecnica (soltanto se Qmax richiesta maggiore/uguale a 100 l/s o a 50 l/s qualora la derivazione necessiti di autorizzazione allo scarico): n. 3 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo + n. 2 copie in caso di acque destinate al consumo umano + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 1 copia in caso di grande derivazione + n. 1 copia in caso di derivazione con invasi o sbarramenti di ritenuta, + n. 1 copia per ciascun Comune su cui insistono le opere di derivazione o, in caso di uso idroelettrico, per ciascun Comune rivierasco; A2 - Relazione tecnica particolareggiata: n. 3 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo + n. 2 copie in caso di acque destinate al consumo umano + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 1 copia in caso di grande derivazione + n. 1 copia in caso di derivazione con invasi o sbarramenti di ritenuta, + n. 1 copia per ciascun Comune su cui insistono le opere di derivazione o, in caso di uso idroelettrico, per ciascun Comune rivierasco; A3 - Corografia: n. 3 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo + n. 2 copie in caso di acque destinate al consumo umano + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 1 copia in caso di grande derivazione + n. 1 copia in caso di derivazione con invasi o sbarramenti di ritenuta, + n. 1 copia per ciascun Comune su cui insistono le opere di derivazione o, in caso di uso idroelettrico, per ciascun Comune rivierasco;

4 A4 - Planimetria su CTR in scala 1:10.000: n. 3 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo + n. 2 copie in caso di acque destinate al consumo umano + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 1 copia in caso di grande derivazione + n. 1 copia in caso di derivazione con invasi o sbarramenti di ritenuta, + n. 1 copia per ciascun Comune su cui insistono le opere di derivazione o, in caso di uso idroelettrico, per ciascun Comune rivierasco; A5 - Profili longitudinali e trasversali: n. 2 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo; A6 - Disegni particolareggiati delle principali opere d'arte: n. 3 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo; A7 - Piano finanziario delle opere progettate: n. 2 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo; A8 - Cronoprogramma dei lavori: n. 2 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo; A9 - Scheda del catasto delle derivazioni idriche: n. 1 copia; A10 - Studio di compatibilitá ambientale del prelievo: soltanto ove espressamente richiesto dall'ufficio; A11 - Piano di gestione e manutenzione delle opere: n. 2 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo. p In caso di prelievi di acqua sotterranea tramite pozzo: A1 - Studio idrogeologico: n. 3 copie; A2 - Progetto dell'opera di captazione: n. 3 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo +, in caso di utilizzo potabile tramite acquedotto, n. 2 copie oltre ad eventualmente n. 1 copia per ciascun Comune i cui limiti territoriali si trovino entro 500 metri dall'opera di captazione prevista + n. 1 copia per ciascun Comune su cui insistono le opere di derivazione + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 1 copia in caso di grande derivazione; A3 - in caso di prelievo da falde profonde, relazione sulla indisponibilitá di risorse idriche alternative: n. 3 copie; A4 - Scheda del catasto derivazioni idriche: n. 1 copia. p In caso di prelievi di acqua sotterranea di sorgente: A1 - Studio idrogeologico: n. 2 copie; A2 - Progetto dell'opera di captazione: n. 2 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo +, in caso di utilizzo potabile tramite acquedotto, n. 2 copie oltre ad eventualmente n. 1 copia per ciascun Comune i cui limiti territoriali si trovino entro 500 metri dall'opera di captazione prevista + n. 1 copia per ciascun Comune su cui insistono le opere di derivazione + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 1 copia in caso di grande derivazione; A3 - Scheda del catasto derivazioni idriche: n. 1 copia. lí / / Firma GUIDA ALLA COMPILAZIONE

5 (1) é necessario indicare uno o piú degli usi definiti all'art. 3 del D.P.G.R n. 10/R: - agricolo: qualunque uso dell'acqua, ivi compresi quello irriguo e quello antibrina, effettuato da un'azienda agricola e funzionale alla attivitá dell'azienda stessa, fatto salvo quanto definito per l'uso zootecnico successivamente definito - civile: l'uso dell'acqua per il lavaggio di strade e superfici impermeabilizzate, lo spurgo di fognature, l'irrigazione di aree verdi pubbliche, la costituzione di scorte antincendio, nonché qualsiasi altro uso che non sia riconducibile alle altre categorie - domestico: l'utilizzazione di acqua destinata all'uso igienico e potabile, all'innaffiamento di orti e giardini, all'abbeveraggio del bestiame, purché tali usi siano destinati al nucleo familiare e non configurino una attivitá economico-produttiva o con finalitá di lucro - energetico: l'uso dell'acqua finalizzato alla produzione di energia elettrica o di forza motrice - lavaggio di inerti: l'uso dell'acqua finalizzato al lavaggio degli inerti - piscicolo: l'uso dell'acqua finlizzato all'allevamento di specie ittiche - potabile: l'uso dell'acqua per approvvigionamento idrico alle persone, comunque effettuato - produzione di beni e servizi: gli usi dell'acqua direttamente connessi con il processo produttivo o con l'attivitá di prestazione del servizio, ivi comprese le infrastrutture sportive e ricreative, nonché gli usi dell'acqua per l'innevamento artificiale o per la fabbricazione, il trattamento, la conservazione o l'immissione sul mercato di prodotti o di sostanze destinate al consumo umano - riqualificazione di energia: l'uso dell'acqua, sostanzialmente a ciclo chiuso, finalizzato ad incrementare l'energia potenziale della stessa con l'obiettivo di renderla idonea alla produzione di energia elettrica nelle cosiddette ore piene - zootecnico: l'uso dell'acqua destinato alla gestione dell'allevamento, purché di volume annuo superiore a mille metri cubi (2) valore medio del prelievo espresso in litri al secondo, calcolato dividendo il volume massimo richiesto in concessione nell'anno solare per il periodo di tempo annuo per il quale si richiede di potere effettuare il prelievo (3) quantitá di acqua, espressa in metri cubi, corrispondente al volume massimo che si richiede in concessione nell'anno solare. Corrisponde al prodotto della portata media per il periodo di tempo annuo per il quale si richiede di potere effettuare il prelievo (4) compilare soltanto ove vi sia prelievo da piú di un'opera di presa (5) compilare soltanto ove vi sia piú di un tipo di utilizzo

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