Il polipo cancerizzato: aggiornamenti e management

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1 Il polipo canceriato: aggiornamenti e management Giuseppe Grande Aienda Ospedaliero-Universitaria di Modena Endoscopia Digestiva Direttore Rita Conigliaro Coordinamento Provinciale Screening Cancro Colo-Rettale AUSL Modena Responsabile Dr. Paolo Trande Modena, 13 giugno 2018

2 Polipo Canceriato Cos è: Polipo che contiene una componente adenocarcinomatosa CHE HA OLTREPASSATO LA MUSCULARIS MUCOSAE (T1 Nx M0 sec. TNM) Cosa non è: tutto quello che rimane compreso nello strato mucoso non è maligno Carcinoma in situ / Carcinoma intramucoso (Tis sec. TNM)

3 Adenoma Canceriato E la forma più precoce di carcinoma colorettale (pt1 sec. TNM), poteniale metastatico linfonodale ed ematogeno variabile

4 Criteri esaminati nel polipo canceriato Grado I stologico di differeniaione (G1,G2 vs. G3) EmboliaioneNeoplastica (linfatica o venosa) Budding Tumorale (low grade vs. high grade) M argine di Reseione <1mm Ueno H. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma. Gastroenterology. 2004

5 Microstadiaione Rapporto % adenoma/adenoca. Livello infiltraione peduncolo (Haggitt o Kikuchi) Misuraione Microscopica

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7 Basta un solo criterio positivo per trasformare il polipo in alto rischio!!!

8 Stato della Muscularis Mucosae

9 Stato della MM come fattore di rischio indipendente Miyachi et al. - Journal of Gastroenterology and Hepatology 31 (2016)

10 Pseudoinvasione sottomucosa Psudoinvasione ghiandolare in caso di torsione del peduncolo/erniaione intramucosa. Spesso c è Emosiderosi da pregresso sanguinamento (patognomonico) Bita Geramiadeh - Malignant Colorectal Polyps; Pathological Consideration (A review) - J Pathol. 2017; 12 (1): 1-8

11 Rischio di recidiva locale Se margine laterale o profondo del polipo è interessato (<1mm) da tessuto neoplastico maligno aumenta il rischio di malattia residua/recidiva locale Ueno H. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma. Gastroenterology. 2004

12 Rischio di malattia loco-regionale Glasgow et al - Meta-analysis of Histopathological Features of Primary Colorectal Cancers that Predict Lymph Node Metastases - J Gastrointest Surg (2012) 16:

13 Polipo canceriato a basso rischio: Endoscopia VS Chirurgia Ji-Beom Kim - Long-Term Outcomes of Endoscopic Versus Surgical Resection of Superficial Submucosal Colorectal Cancer - Dig Dis Sci 2015

14 Polipo canceriato - Linee guida

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16 Chirurgia e rischio di Over-treatment 20% dei paienti operati sviluppano complicane intra o peri-procedurali 6% mortali o a rischio vita Nelson et al - A Comparison of Laparoscopically Assisted and Open Colectomy for Colon Cancer NEJM 2004

17 Chirurgia & qualità della vita

18 Caso Clinico Uomo 53 anni SOF + In anamnesi: ipercolesterolemia Colonscopia: Polipo sessile (0-Is) di 8 mm al retto inferiore (4 cm dalla rima anale)

19 Caso clinico

20 Caso Clinico - esame istologico 1 Esame istologico: Adenoma tubulo-villoso con displasia di alto grado e adenocarcinoma moderatamente differeniato (G2) che occupa il 40% del volume totale La neoplasia infiltra la sottomucosa per circa 2000 um (sm2) e giunge a ridosso del margine chirurgico profondo che appare interessato in due punti, con i limiti della presena di banda di diatermocoagulaione. Margini laterali indenni da neoplasia Budding tumorale e linfoangioinvasione assenti Richiesta di revisione del preparato istologico per second-opinion: confermata diagnosi di Polipo canceriato ad alto rischio

21 Caso clinico: stadiaione Ecoendoscopia rettale: regolare stratificaione di parete rettale; negativa la ricerca di linfonodi perilesionali Rettoscopia con biopsie sulla cicatrice: negative per residuo locale di malattia TC torace/addome con mdc: linfonodo para-iliaco destro di 17 mm, di forma fusata, già presente ad una TC del 2016 RM addome inferiore con mdc: linfoadenopatia di 17 mm in sede para-iliaca dx

22 Caso clinico EUS rettale

23 Caso clinico endoscopia 2

24 Caso clinico istologia 2 e second opinion

25 Caso Clinico Da linee guida: Polipo canceriato del retto inferiore ad alto rischio di malattia residua/recidiva loco-regionale (circa 15%) Approccio terapeutico: RAR + TEM con anstomosi colo-ano ultrabassa / Amputaione addomino-perineale sec. Miles Opione terapeutica: RT locale

26 Gruppo di Lavoro Multidisciplinare AOU Modena Chirurgo addominale Oncologo; Radiologo Endoscopista (radioterapiasta)

27 Caso clinico Valutaione del Radioterapista: no indicaione a ciclo di RT

28 Caso clinico Discussione GLM OCSAE Chirurgia Sorvegliana Chirurgo Chirurgo Oncologo Oncologo /- (FTRD) Endoscopista

29 Non manca niente????????

30 La scelta è del Paiente!!!!!

31 Protocollo di sorvegliana GiSCOR AiOM

32 GISCoR 2012 Polipo canceriato a basso rischio

33 GISCoR 2012 Polipo canceriato ad alto rischio (sena radicaliaione chirurgica)

34 AiOM 2016 Polipo canceriato a basso rischio: esclusiva sorvegliana endoscopica

35 ESAME VISITA CLINICA COLONSCOPIA TC Addome (+Torace) mdc ECOGRAFIA CEA ECOENDOSCOPIA (SOLO RETTO) Sorvegliana Polipo canceriato a basso rischio GLM AOU 2017 MESE 0 MESE 3 MESE 6 MESE 12 MESE 24 MESE 36 MESE 48 MESE 60

36 Proposta 2018 Polipo canceriato a basso rischio Stadiaione e Follow-up in carico al Programma Provinciale di Screening per CCR Polipo canceriato ad alto rischio (anche non trattato chirurgicamente) (Stadiaione) e Follow-up in carico all Oncologia

37 Caso clinico Come è finita? Non è ancora finita!

38 In Conclusione Analisi accurata pre-asportaione endoscopica di tutti i polipi riscontrati durante colonscopia (non solo criterio dimensionale) Se sospetto di degeneraione: eseguire adeguata asportaione con EMR/ESD/FTRD, anche riprogrammando la procedura presso il centro Hub (Baggiovara/Policlinico/Carpi) Richiedere accurata second-opinion Ogni caso (basso ed alto rischio) va discusso collegialmente nei rispettivi GLM Coinvolgere il paiente nel percorso decisionale, informandolo dei rischi di recidiva (anche nei polipi canceriati a basso rischio) stadiaione anatomo-patologica ed eventuale

39 Graie a tutti