Nuove linee di antibioticoterapia

Transcript

1 Nuove linee di antibioticoterapia Paolo Viganò Malattie infettive A.O. Legnano opportunità e rischi Desenzano, 13 maggio 2014

2 Prima di iniziare una terapia antibiotica

3 Prima di iniziare una terapia antibiotica Anamnesi Allergie/intolleranze Storia antibiotica Esame obiettivo Diagnosi di sede Comorbidità Epidemiologia locale

4 Prima di iniziare una terapia antibiotica Esami colturali Emocoltura Coltura di materiali da verosimile sito di infezione

5 Le linee guida

6 Sepsi

7 Sepsi La golden hour : tra mito e realtà Sospetto Diagnosi Azione Infettivologo Rianimatore Antibiotico: Ampio spettro Rapido Alte dosi

8 Endocarditi

9 Endocarditi SEI: Stafilococchi coagulasi negativi 188 Dati di sensibilità disponibili 162 (86,2%) Stafilococchi coagulasi-negativi Numero assoluto Percentuale Meticillino-sensibili 60 37% Meticillino-resistenti % Endocarditi infettive Grazie a Marco Rizzi

10 Endocarditi SEI: Staphylococcus aureus 334 Dati di sensibilità disponibili 319 (95.5%) Stafilococchi coagulasi-negativi Numero assoluto Percentuale Meticillino-sensibili % Meticillino-resistenti % Endocarditi infettive Grazie a Marco Rizzi

11 Endocarditi Valvola nativa sinistra episodi Grazie a Marco Rizzi

12 Endocarditi Valvola protesica sinistra 460 episodi Grazie a Marco Rizzi

13 Endocarditi Cuore destro 129 episodi Grazie a Marco Rizzi

14 Endocarditi Endocarditi da ICD 122 episodi Grazie a Marco Rizzi

15 Endocarditi Terapia (Sanford 2014) NVE Farmaci di prima scelta vancomicina + ceftriaxone vancomicina + gentamicina Ipotesi alternative daptomicina + ceftriaxone daptomicina + gentamicina Vancomicina: mg/kg ogni 8-12 h (valle μg/ml) Ceftriaxone: 2g ogni 24 h Gentamicina:1 mg/kg ogni 8 h (valle <1 μg/ml, picco <4 μg/ml) Daptomicina:6 mg/kg ogni 24 h Grazie a Marco Rizzi

16 Endocarditi Terapia (Sanford 2014) PVE Farmaci di prima scelta vancomicina + gentamicina + rifampicina Ipotesi alternative nessuna Vancomicina: mg/kg ogni 8-12 h (valle μg/ml) Gentamicina:1 mg/kg ogni 8 h (valle <1 μg/ml, picco <4 μg/ml) Rifampicina:300 mg ogni 12 h Grazie a Marco Rizzi

17 Meningiti

18 Meningiti Emocolture! Terapia antibiotica empirica URGENZA!!!.. poi * Rachicentesi * Terapia antibiotica mirata

19 Meningiti Ceftriaxone ± Ampicillina Criticità: * Età * Stato immunitario * Otite - Polmonite??? Vancomicina Post-chirurgiche Ceftriaxone + Vancomicina

20 Polmoniti

21 Polmoniti Epidemiologia Contesto CAP: HCAP: VAP: Comunity Acquired Pneumonia Health Care Associated Pneumonia Ventilator Associated Pneumonia Comorbilità Multiresistenze

22 Polmoniti CURB - 65

23 Polmoniti CAP o HCPA basso rischio MDR Ceftriaxone + Azitromicina o Levofloxacina HCPA alto rischio di MDR Piperacillina/tazobactam o Meropenem o Ceftazidime o Cefepime + Levofloxacina ± Vancomicina o Linezolid (se sospetto MRSA)

24 Polmoniti Comparsa dopo 48h di ventilazione assistita VAP Ospedalizzazione > 5 giorni < 5 giorni Vancomicina + Cefepime o Piperacillina-tazobactam o Meropenem + Aminoglicoside o Fluorochinolone Vancomicina + Ceftriaxone o Levofloxacina o Ampicillina-sulbactam

25 Infezioni addominali

26 Infezioni addominali Problemi aperti - Fattori di rischio per ESBL produttori - Attività nei confronti di Pseudomonas - Attività nei confronti di Enterococchi - Terapia antimicotica - Cinetica biliare

27 Infezioni addominali tendenze Emergenza di batteri ESBL anche in Comunità - Colturali anche in comunità - Ridotto utilizzo di Fluorochinoloni, Cefalosporine III gen., Aminoglicosidi - Uso di Piperacillina/tazobactam, Carbapenemici, Tigeciclina - Ruolo delle Echinocandine

28 Infezioni delle vie urinarie

29 Infezioni delle vie urinarie Attenzione alle forme correlate all assistenza Per le forme comunitarie senza fattori di rischio: Riscopriamo la Nitrofurantoina Non dimentichiamo il Cotrimoxazolo Molto bene la Fosfomicina in monodose serale E soprattutto. NON USIAMO I FLOROCHINOLONI A SPROPOSITO

30 Infezioni dei tessuti molli

31 Infezioni dei tessuti molli Ospedale MAC Domicilio Gravità di Malattia Parenterale Switch Therapy Orale

32 Infezioni dei tessuti molli Terapia empirica ATTENZIONI * Modalità di prelievo dei campioni * Emocolture si Compromissione sistemica no Piperacillina-tazobactam ± Vancomicina o Daptomicina o Linezolid Amoxiclavulanico oppure Levofloxacina + Clindamicina

33 Infezioni ortopediche: l universo

34 Infezioni ortopediche: l universo Rare le forme spontanee negli adulti Ricercare e controllare le comorbilità EMBOLIZZAZIONI settiche PIEDE DIABETICO. e se è di colore? Attenti alla DREPANOCITOSI

35 Infezioni ortopediche: l universo il negozio del ferramenta Molti i passaggi critici Profilassi antibiotica SCRUPOLOSA Monitoraggio clinico ASSILLANTE Diagnostica TEMPESTIVA Terapia: indispensabile ANTIBIOGRAMMA farmaci in ASSOCIAZIONE DOSI e TEMPI adeguati

36 Infezioni ortopediche: l universo Quali farmaci? Criticità BIOFILM su protesi Scarsa PENETRAZIONE dell antibiotico Terapie di LUNGA DURATA RIFAMPICINA: mai da sola LINEZOLID :attenzione all emopoiesi FLUOROCHINOLONI: pericolo tendini TEICOPLANINA: carico adeguato VANCOMICINA: i reni ringraziano

37 Infezioni di protesi e dispositivi intravascolari

38 Infezioni di protesi e dispositivi intravascolari multidisciplinari Criticità Valutare la necessità e i tempi di RIMOZIONE Cosa mandare in COLTURA? Attenti al BIOFILM DURATA e INTENSITA di trattamento

39 Nuove linee di antibioticoterapia e non ce ne sono altri!

40 Nuove linee di antibioticoterapia e non ce ne sono altri! COLISTINA: vecchia polimixina riscoperta TIGECICLINA: evoluzione delle storiche tetracicline CEFTAROLINA: cefalosporina di V generazione con indicazioni ancora limitate Limitatissime le molecole in studio

41 Nuove linee di antibioticoterapia I danni

42 Nuove linee di antibioticoterapia I danni DISMICROBISMO INTESTINALE INFEZIONI DA OPPORTUNISTI Micosi C. difficile RESISTENZE ma anche: danni metabolici insufficienza di organi e apparati

43 Nuove linee di antibioticoterapia BUON LAVORO!