1.2 Generalità dell interessato (Indicare Nome e Cognome del titolare/legale rappresentante indicato nel modulo di domanda unica) IL SOTTOSCRITTO

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1 ALLEGATO F-11 Scarichi industriali (annesso al modello A11, da compilarsi per tutti gli scarichi di acque reflue diverse dalle domestiche) 1. Dati generali dell intervento 1.2 Generalità dell interessato (Indicare Nome e Cognome del titolare/legale rappresentante indicato nel modulo di domanda unica) 2. Dati del tecnico incaricato IL SOTTOSCRITTO Qualifica (Ing., Arch. Geom., ecc.) Cognome Luogo di nascita Iscritto all albo della Provincia di Nome Data di nascita N iscrizione Legale rappresentante della società Studio: Comune di CAP Provincia Indirizzo N Telefono Cellulare Fax In relazione ai lavori sopra richiamati, meglio specificati nella Domanda Unica e negli elaborati di progetto Quanto contenuto nei seguenti quadri DICHIARA Pag.1 di 6

2 3. Dati integrativi per lo scarico industriale 3.1 Deposito materie prime Ubicazione del deposito di materie prime: all interno dello stabilimento all esterno dello stabilimento Specificare modalità di deposito delle materie prime: 3.2 Rifiuti Ubicazione del deposito di rifiuti: Modalità di deposito temporaneo di rifiuti: all interno dello stabilimento all esterno dello stabilimento 3.3 Caratteristiche qualitative delle acque reflue in ingresso all impianto di trattamento Parametro Concentrazione mg/l Parametro Concentrazione mg/l 4. Data e firma del tecnico incaricato Luogo e data Documento da firmare digitalmente ai sensi del DPR. 28 dicembre, n. 445, e del D.Lgs. 7 marzo 2005, n. 82 Firma del tecnico Pag.2 di 6

3 5. Sostanze pericolose I SOTTOSCRITTI Generalità del titolare della ditta: Generalità del tecnico abilitato: consapevoli delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000, della decadenza dei benefici sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 71 del D.P.R. n 445/2000 sul consenso prestato dal dichiarante con la presente, al controllo della corrispondenza al vero di quanto dichiarato DICHIARANO Che nei reflui in ingresso al depuratore le sostanze di cui all elenco allegato sono Presenti Non presenti Che le sostanze di cui all elenco allegato Firma del titolare Sono utilizzate nel ciclo produttivo Sono utilizzate nel ciclo produttivo Firma del tecnico incaricato Sostanza Utilizzo produttivo Rilevabilità nello scarico Sostanza Utilizzo produttivo Rilevabilità nello scarico Sostanze Tabella 5 Allegato 5 alla Parte Terza del D. Lgs. 152/06 e s.m.i. 1 Arsenico 10 Zinco 2 Cadmio 11 Fenoli 3 Cromo totale 12 Oli minerali persistenti e idrocarburi di origine petrolifera persistenti 4 Cromo esavalente 13 Solventi organici aromatici 5 Mercurio 14 Solventi organici azotati 6 Nichel 15 Composti organici alogenati (compresi i pesticidi clorurati) 7 Piombo 16 Pesticidi fosforiti 8 Rame 17 Composti organici dello stagno 9 Selenio 18 Organo Metalli Dibutilstagno catione Sostante classificate contemporaneamente cancerogene (R45) e pericolose per l'ambiente acquatico (R50 e 51/53) ai sensi del decreto legislativo 3 febbraio 1997, n 52, e successive modifiche Tributilstagno (catione) Tetrabutilstagno 23 - Trifenilstagno Tributilstagno (composti) Dicloruro di dibutilstagno Pag.3 di 6

4 Idrocarburi policiclici aromatici 25 - Idrocarburi Policiclici Indeno(1,2,3-cd)pirene Benzo(a)pirene Antracene P Benzo(b)fluorantene Fluorantene P Benzo(k)fluorantene Naftalene P Benzo(g,h,i,)terilene Composti organici volatili (VOC) Benzene ,2 Dicloropropano Etilbenzene ,2 Dibromoetano Isopropilbenzene (cumene) ,3 Dicloropropene Toluene ,3 Dicloropropene Xileni ,1,2,2 Tetracloroetano Clorobenzene Tetraclorometano (Tetracloruro di carbonio) ,2 Diclorobenzene ,1,1 Tricloroetano ,3 Diclorobenzene ,1,2 Tricloroetano ,4 Diclorobenzene Cloroetene (cloruro di vinile) Triclorobenzeni Diclorometano ,2,4 Triclorobenzene P Esaclorobutadiene Clorotoluene Triclorometano (cloroformio) P Clorotoluene Ticloroetilene Clorotoluene Cloropropene (cloruro di allile) Tetracloroetilene (percloroetilene) Cloroetanolo ,1 Dicloroetano ,3-Dicloro-2-propanolo ,2 Dicloroetano P Dicloro-di-isopropiletere ,1 Dicloroetene Epicloridrina ,2 Dicloroetene Nitroaromatici Cloro-2,4- dinitrobenzene Cloro-2-nitrotoluene Cloro-2-nitrobenzene 76 Cloronitrotoluene Cloro-3-nitrobenzene 77 - Dicloronitrobenzeni Cloro-4-nitrobenzene Pag.4 di 6

5 Alofenoli Clorofenolo ,4-Diclorofenolo Clorofenolo Pentaclorofenolo P Clorofenolo Ammino-4-clorofenolo ,4,5-Triclorofenolo Cloro-3-metilfenolo ,4,6-Triclorofenolo Aniline e derivati Cloroanilina ,4-dicloroanilina Cloroanilina Cloro-nitroanilina Cloroanilina Pesticidi Acido cloroacetico Dieldrin Acido 2,4- diclorofenossipropanoico (diclorprop) Acido 2,4 metilclorofenossi acetico (mcpa) Acido 2,4 diclorofenossiacetico (2,4 D) Endrin Clordano Isodrin Aldrin 103 Segue Pesticidi Eptacloro (incluso eptacloro epossido) Diclorvos Endosulfan P Ometoato Alfa endosulfan P Lindano (χ isomero dell esaclorocicloesano) Esaclorocicloesano alfa Foxim Triazofos Diclorofeniltricloroetano (DDT) Diclorofenildicloroetilene (DDE) Diclorofenildicloroetano (DDD) Ossidemeton-metile (Demeton o metile) tiofosfato) Esaclorocicloesano beta Azinfos etile Esaclorobenzene Azinfos metile Linuron Clorpirifos P Monolinuron Malation Diuron P Paration etile Isoproturon P Paration metile Atrazina P Fention Simazina P Fenitrotion Pag.5 di 6

6 Demeton Triclorfon Dimetoato Alachlor P Disulfoton Propanile Isodrin Bifenile Metamidofos (tiofosforamidato di O,Sdimetile) Pirazone (cloridazoniso) Mevinfos Trifuralin P Cumafos Bentazone Clorfenvinfos P Composti organici semivolatili Benzidina (diamminodifenile) Diclorobenzidine (diclorodiamminodifenile) α,α-diclorotoluene (cloruro di benzilidene) 1,2,4,5- Tetraclorobenzene Cloronaftaleni Pentaclorobenzene P Altri composti α--clorotoluene (cloruro di benzile) Clorotoluidine Esacloroetano Difeniletere bromurati totali P Cloro-para-toluidina Dietilammina Cloro-4- amminotoluene Dimetilammina Cloroamminotolueni Nonilfenolo Cloro-1,3,butadiene (para)-Nonilfenolo P ,1,2- Triclorotrifluoroetano Ottilfenolo P Cloroalcani C10-C13 P Para-terz-ottilfenolo P Tributilfosfato Pentabromo difeniletere bromurato 2,4,6- Tricloro1,3,5,triazina (cloruro di cianurile) Di(2etilesilftalato) P Pag.6 di 6