Come il referto istopatologico può modificare il comportamento del chirurgo

Transcript

1 Programma screening carcinoma colorettale: linee guida e concordanza diagnostica anatomopatologica (I.Re.F., 14 gennaio 2009) Come il referto istopatologico può modificare il comportamento del chirurgo Bruno Andreoni - Divisione Chirurgia Generale IEO - Università degli Studi di Milano 1

2 I programmp rogrammi regionali di screening: una nuova era nel trattamento dei tumori colorettali Regione Lombardia [anno 2007]: invitati ( nel 2006) carcinomi in pazienti asintomatici 250 polipi cancerizzati polipi ad alto rischio ASL Città di Milano [ ]: 2008]: invitati (1 round) colonscopie (FOBT+) 327 carcinomi in paz.. asintomatici polipi ad alto rischio 2

3 Trattamento tumori colorettali (residenti Lombardia; aa) [IEO, ] 2008] Polipectomie endoscopiche in adenomi ad alto rischio: 265 (di cui 98 in Pazienti screen-detected con FOBT+) Polipectomie complete in polipi cancerizzati: 35 (di cui 14 in Pazienti screen-detected detected) Chirurgia colo-rettale: 228 tumori (di cui 106 screen-detected detected) Radicalizzazione chirurgica dopo polipectomia endoscopica completa di polipi cancerizzati: 39 casi totali (27( screen-detected detected, 12 non screen-detected detected) 3

4 Chirurgia colo-rettale in carcinomi screen-detected e non screen-detected detected (IEO, ) 2008) Casistica globale (fascia età aa): 228 tumori di cui 52 polipi cancerizzati. Tumori non screen-detected sottoposti ad intervento: 122 (53%) di cui 14 polipi cancerizzati (11.4%). Carcinomi screen-detected: 106 (47%) di cui 38 polipi cancerizzati (35.8%). 4

5 Pazienti operati screen-detected vs non screen- detected ( ) 2008) Non screen-detected 122 casi Screen-detected 106 casi Sede Retto 51 (41%) Colon sin 33 (27%) Colon dx 26 (20%) Colon trasverso 8 (6%) Retto 21 (20.4%) Colon sin 46 (47.6%) Colon dx 28 (27.2%) Colon trasverso 4 (3.9%) Tumori retto localmente avanzati 23 (19%) 6 (6%) Radicalizzazione polipi cancerizzati 12 (9.6%) 27 (25%) pt3-pt4 74 (64.8%) 38 (36%) pn+ 51 (43%) 30 (31%) M+ 16 (13.4%) 6 (5%) Chirurgia radicale 120 (96.7%) 106 (97%) vivo libero da malattia Stato paziente deceduto per malattia (FU 1-34 mesi) vivo con malattia deceduto altre cause 104 (86%) 1 (0.8%) 15 (12.5%) 0 (%) 98 (93%) 1 (0.9%) 6 (5.7%) 0 (%) 5

6 Molti tumori individuati con i programmi di screening sono polipi cancerizzati (pt1) Polipo sessile cancerizzato del sigma Esame istologico del polipo cancerizzato 6

7 Polipi cancerizzati: la gestione del rischio Caratteristiche istopatologiche tra BASSO (7%) ed ALTO (35%) rischio di metastasi linfonodali Grado di differenziazione del carcinoma invasivo Invasione vascolare neoplastica Budding Tumorale Microstadiazione Coverlizza, Risio, Fenoglio-Preiser, Cancer

8 Il problema del Chirurgo Definizione patologica di polipectomia completa di un polipo cancerizzato Margine libero (> 1 mm) Non invasione vascolare del peduncolo Non polipectomia piecemeal Non G3 Polipectomia completa 8

9 Polipo cancerizzato ad alto rischio di metastasi dopo resezione endoscopica o transanale Grading G3 Infiltrazione dal margine < 1 mm Invasion vascolare Polipo maligno sessile Polipo maligno peduncolato con invasione dei livelli 3-4 Polipectomia piecemeal Polipo cancerizzato a basso rischio Grading G 1-2 Margine libero > 1 mm Non invasione vascolare Polipo maligno peduncolato con invasione dei livelli 1-2 9

10 Qual è il trattamento migliore per i polipi cancerizzati dopo polipectomia completa? (I) Problemi aperti : definizione di polipo cancerizzato ad alto rischio; definizione di polipectomia completa. Sorveglianza con follow-up intensivo: rischio di sottotrattamento! Resezione chirurgica + linfadenectomia: rischio di sovratrattamento! Studio multicentrico Sorveglianza endoscopica vs radicalizzazione chirurgica nei polipi cancerizzati (SEC-GISCoR) 10

11 Qual è il trattamento migliore per i polipi cancerizzati dopo polipectomia completa? (II) In caso di dubbio, la dissezione del linfonodo sentinella potrebbe essere dirimente. In letteratura un coinvolgimento linfonodale da polipo maligno è riportato nel 2-16% dei casi. Studio multicentrico Valore predittivo SN nella stadiazione dei tumori colorettali iniziali (SN-GISCoR) 11

12 Studio SN nella stadiazione dei polipi cancerizzati Strategia di trattamento futuro nel caso che il valore predittivo o del linfonodo sentinella venga dimostrato (come avvenuto per il carcinoma mammario): Prelievo laparoscopico del LS LS+ LS- Radicalizzazione chirurgica Sorveglianza con follow up intensivo 12

13 Risultati preliminari Studio SEC-GISCoR (novembre 2005 agosto 2008) 101 Paz (3 H S. Paolo 5 Lucca 6 Monza 57 Reggio Emilia 3 Modena 27 IEO) Braccio Chirurgia: 59 Pazienti reclutati 44 ypt0 N0 (74.6%) 4 ypt0 N1 (6.8%) 1 ypt1 N0 (1.7%) missing (13.5%) Programma Screening Regione Lombardia (anno 2007): carcinomi 250 polipi cancerizzati 13

14 Come il referto istopatologico può modificare il comportamento del chirurgo? La scelta del chirurgo, in presenza di un polipo cancerizzato dopo polipectomia endoscopica, dipende da: 1. Rischio patologico di diffusione linfatica 2. Rischio chirurgico per età o per patologie associate o per sede 3. Preferenza del Paziente (adeguatamente informato) 14

15 La radicalizzazione chirurgica comporta il rischio di sovratrattamento (complicanze in pt0 pn0) La scelta di una sorveglianza clinica intensiva comporta il rischio di sottotrattamento (recidiva locale o a distanza). Per ridurre il rischio di sovratrattamento o di sottotrattamento il Chirurgo deve fare riferimento al referto patologico. 15

16 Il problema del Chirurgo Definizione patologica di polipectomia completa di un polipo cancerizzato Margine libero (> 1 mm) Non invasione vascolare del peduncolo Non polipectomia piecemeal Non G3 Polipectomia completa 16

17 Polipo cancerizzato ad alto rischio di metastasi dopo resezione endoscopica o transanale Grading G3 Infiltrazione dal margine < 1 mm Invasion vascolare Polipo maligno sessile Polipo maligno peduncolato con invasione dei livelli 3-4 Polipectomia piecemeal Polipo cancerizzato a basso rischio Grading G 1-2 Margine libero > 1 mm Non invasione vascolare Polipo maligno peduncolato con invasione dei livelli

18 Polipi cancerizzati La gestione del rischio deve essere condivisa tra Endoscopista, Patologo e Chirurgo (con adeguata informazione del Paziente e del MMG) 18

19 Linguaggio comune Definizione di polipo adenomatoso ad alto e basso rischio di evoluzione maligna Definizione di polipo cancerizzato ad alto e basso rischio di metastasi linfonodali Definizione di polipectomia endoscopica completa e di polipectomia patologica completa 19

20 In particolare nei programmi di screening, referti patologici standard con informazioni sintetiche, ma esaustive: Linee guida Società Scientifiche. Linea guida GISCoR Diagnosi anatomopatologica negli screening del carcinoma colorettale ( Decreto Direzione Generale Sanità 7248/2007 Organizzazione programmi di screening in Regione Lombardia: raccomandazioni per la qualità. Ministero della Salute (novembre 2006) Screening oncologici. 20

21 Concordanza / discordanza diagnosi patologiche Diffidare di definizioni equivoche (es. carcinoma intramucoso). Richiedere consulto patologico per una second opinion. Valutare ogni caso in modo interdisciplinare (Endoscopista, Patologo, Chirurgo). 21

22 Controlli di qualità e Formazione tra pari Controlli di qualità (GISCoR e Società Scientifiche) Servizi di Endoscopia Servizi di Anatomia patologica Centro screening U.O. per trattamento e follow up Formazione tra pari Slide Seminars (in aula + on line) Comunità dei Patologi lombardi con Servizi di Anatomia patologica accreditati per i programmi di screening 22

23 Traccia rigorosa di ogni Cittadino invitato in un Database gestito dal Centro Screening (dotato di adeguato software): definizione liste di popolazione target primo e successivi inviti al FOBT prenotazioni endoscopie raccolta dati Servizi di Endoscopia e di Anatomia patologica raccolta dati U.O. di trattamento e follow up analisi dei dati e pubblicizzazione Necessità di una traccia dall entrata all uscita del Cittadino invitato 23

24 Il referto patologico può modificare il Sì, purché sia standardizzato, condiviso e di qualità. E necessario costruire la Comunità degli Operatori dei programmi di screening: comportamento del clinico? Comunità Operatori Centri Screening Comunità Endoscopisti dei Servizi accreditati Comunità Patologi dei Servizi accreditati Comunità Chirurghi e Gastroenterologi U.O. accreditate Cittadini con i loro MMG 24