BREAST UNIT. Che cosa è e PER FARE CHE COSA?

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2 BREAST UNIT Che cosa è e PER FARE CHE COSA?

3 Profilo complesso di assistenza

4 Fasi principali del percorso di screening/clinico mammografico Test di screening (I livello): Mammografia Approfondimento (II livello): Ecografia microbiopsia (o ago-aspirato) Caratterizzazione biologica (RNM) Lesioni individuate e trattamento (III livello) Follow-up e Valutazione degli Esiti

5 Risoluzione del Parlamento Europeo sul cancro al seno nell Unione europea Mercoledì 25 Ottobre Strasburgo Il Parlamento europeo.omissis : P.6.: Invita gli stati membri a garantire entro il 2016 un assistenza capillare con unità mammarie interdisciplinari in base agli orientamenti UE, visto che la cura in unità interdisciplinari migliora le possibilità di sopravvivenza, incrementa la qualità della vita e invita la Commissione a presentare ogni due anni una relazione di avanzamento. omissis

6 EUROPEAN PARLIAMENT MOTION FOR ACTION (2006) Special attention to young women with breast cancer Surveillance for High Risk women ( familial and genetic women ) Attention to employment, financial and life-plan problems The role of nutrition, lifestyle, genetic factors, environmental pollutants ESTABLISHMENT OF MULTIDISCIPLINARY BREAST UNIT before the end of 2016 p.v.

7 Intesa conferenza Stato-Regioni del 18/12/2014

8 Centri di di senologia Per Centri di senologia si intendono le «Strutture o i percorsi diagnostico-terapeutici multidisciplinari integrati» con organizzazione funzionale e con presa in carico attiva e complessiva dove si svolgono le attività di «Screening mammografico» (SdS), di «diagnostica clinico-strumentale specialistica» dedicata alla mammella (SDC), di «gestione del rischio eredo-familiare» per il carcinoma mammario e ci si prende cura complessivamente delle donne con patologia mammaria

9 Concetto di accreditamento funzionale del percorso diagnostico-terapeutico senologico in ambito di screening organizzato o clinico o ad hoc (p. es. gestione rischio ereditario)

10 (DGR n. 582/2013)

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13 TSRM: Livello 3 di competenza >=60% tempo dedicato Affiancamento a personale esperto >= 8 settimane Radiologi-senologi: >= mammografie da screening/anno Anatomo-patologi >= 5 anni di esperienza Gestione di almeno >= 150 casi/anno di carcinoma mammario

14 Chirurgia senologica: >= 150 casi/anno di carcinoma mammario >= 1 centro di riferimento regionale con >= 350 casi/anno di carcinoma mammario >=50 casi/anno per chirurgo Radioterapia: >= 150 casi/anno di carcinoma mammario >= 1 centro di riferimento regionale con >= 350 casi/anno di carcinoma mammario >= 30% del tempo dedicato al carcinoma mammario per radioterapista Oncologia medica: >= 150 casi/anno di carcinoma mammario >= 1 centro di riferimento regionale con >= 300 casi/anno di carcinoma mammario >= 50 casi/anno per oncologo medico

15 Questo ci consente : La presa in carico complessiva ed attiva (case manager: figura infermieristica) della donna Il monitoraggio periodico con indicatori specifici dello screening mammografico: ONS (GISMa) e Regione Le verifiche di qualità continua ed efficacia, incidenza proporzionale e revisione sistematica dei falsi positivi e negativi La formazione specifica e mirata degli operatori coinvolti nel percorso diagnostico-terapeutico L unitarietà e l integrazione funzionale del percorso diagnostico-terapeutico multidisciplinare L omogeneità di intervento su casistica analoga

16 Problema Site visit ONS ai programmi di screening mammografico su richiesta condivisa con programma aziendale e regione di appartenenza oppure obbligatoria e sistemica a tutti i programmi italiani Site visit istituzionale della regione competente per verifica criteri ed indicatori previsti dal documento di accreditamento del percorso senologico: obbligatoria Site visit EUSOMA per certificazione su richiesta volontaria dell Unità di Senologia Necessità di integrazione e coordinamento e riconoscimento reciproco di queste diverse iniziative di accreditamento e dei ruoli di ciascun soggetto coinvolto

17 Ruoli e rapporti con e fra Ministero, Regioni (e ruolo ONS in questo) Ruolo Stakeholders (p.es associazioni femminili) Ruolo di Senonetwork Ruolo di EUSOMA

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19 Sedi test I livello (Mammografia): breast units Centro screening: gestione anagrafe e inviti; spedizioni risposte; call center; segreteria organizzazione richiami; raccolta dati Centri di II livello: Breast Units, Centri di lettura cito-istologica: Anat.Pat. Centri di III livello: chirurgia

20 VALORI Equità di accesso Corretta, completa e veritiera informazione e comunicazione Controllo e promozione continua della qualità degli interventi (indicatori, standard di riferimento, impatto, cancri di intervallo, cancri in stadio avanzato T2+) Continuità assistenziale con presa in carico complessiva e gestione attiva ed integrata dei percorsi diagnostico-terapeutici multidisciplinari Monitoraggio attivo dell andamento dei programmi Formazione ed aggiornamento Site visits per il controllo di qualità ed organizzativo dei percorsi Documenti di Accreditamento e Protocolli diagnostico-terapeutici SCREENING PRIDE

21 Lo screening organizzato comporta l identificazione di strutture cliniche di riferimento e incorpora la valutazione e la QA dell intero percorso, compresi gli approfondimenti diagnostici e il trattamento.

22 Brussels 5/05/2003 COM(2003) 230 final 2003/0093 (CNS) Proposal for a COUNCIL RECOMMENDATION On cancer screening (presented by the Commission)

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26 Assessorato Politiche per la salute PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLO SCREENING PER LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLLO DELL UTERO NELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA 4a edizione Anno 2012

27 Accesso ai servizi di senologia

28 Estensione del programma di screening dal 2010 alla fascia di età con mammografia annuale fascia anni con mammografia biennale Garanzia di migliore equità di accesso e presa in carico Quasi 30% di donne di età 45-49anni effettuava mx in un anno e 15% in età 70-74anni (anno 2007)

29 Indicazioni per l accesso alla diagnostica urgente nei casi di patologia mammaria sintomatica ed eventuale presa in carico Definizione dei sintomi significativi che attivano un percorso urgente (entro ore) e urgente differibile (entro 7 giorni) Lo specialista che esegue la prestazione urgente è responsabile di gestire il percorso successivo fino alla definizione della diagnosi ed eventuale terapia (modalità Day Service ambulatoriale). Il percorso è modulato per età con prescrizione di accesso differenziate: donna > 40 anni mammografia donna < 40 anni visita senologica Le aziende sanitarie devono individuare le sedi presso cui indirizzare le donne con richiesta urgente.

30 Rischio eredo-familiare 1. Definizione dei livelli di rischio 2. Modalità di identificazione delle donne a possibile rischio eredofamiliare (BRCA 1 e 2) per carcinoma della mammella e dell ovaio 3. Definizione dei protocolli di sorveglianza e/o interventi di profilassi per i diversi livelli di rischio DGR n. 220/2011 e Circolare 21/2011 Percorso attivato dal 2012 in tutta la regione

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36 Indicazioni per l accesso alla diagnostica senologica per donne asintomatiche non a rischio aumentato DG 1414 del 2012 Donne < 40 anni «visita senologica» specialistica richiesta dal medico curante (entro 90 giorni) Donne di anni prima mammografia (entro 90 giorni), eventuali successive entro 1 anno dalla richiesta Donne di anni programma di screening. Per le non rispondenti che chiedono di fare una mammografia al di fuori del programma, all atto della richiesta o della prenotazione viene proposto alla donna di aderire al programma di screening facilitandole la possibilità di farlo. Donne > 74 anni mammografia entro 90 giorni Le aziende sanitarie dovranno individuare le sedi presso cui indirizzare le donne con richiesta di visita senologica Dal 2013 attivata specifica rilevazione dei tempi per la mammografia (primo accesso) con standard almeno 90% entro 90gg

37 Effetti della DGR 1035 sull accesso alla mammografia bilaterale Mammografie bilaterali erogate annualmente in Emilia-Romagna alle residenti di 35-79anni, per anno e percentuali per modalità di accesso.

38 Tasso di ricorso alla mammografia bilaterale x 100 residenti Screening Ordinario (mx clinica)

39 Numero di mammografia erogate per anno e per tempi di attesa Tutti gli accessi

40 Conclusioni e spunti di discussione L allargamento del programma di screening ha aumentato le mammografie eseguite ogni anno nelle donne in età target, contemporaneamente riducendo i tempi di attesa extra screening e aumentando l appropriatezza L esecuzione mx fuori screening viene scoraggiata (tempi di attesa lunghi, data precedente mx, early rescreening) Le donne in follow up per tumore mammario che percorso seguono? Problema ancora aperto da gestire attivamente nell ambito del programma di screening con chiamata attiva per tutti i casi in follow-up. Stabilire un periodo max di followup? Accessi alla mammografia clinica suddivisi in accesso programmabile (primo accesso) e ordinario (quest ultimo senza rilevazione dei tempi di attesa). Cosa significa primo accesso per una mammografia senza sintomi? Da definire meglio. Ticket per le prestazioni

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42 PERCORSO DI ACCREDITAMENTO IN REGIONE EMILIA-ROMAGNA Coordinatori e referenti del programma di autorizzazione ed accreditamento dell AGS regionale Gruppi di lavoro specifici per programma (in plenaria per la parte introduttiva comune) composto dagli specialisti del percorso diagnostico-terapeutico Gruppo Impatto dell AGS regionale composto da professionisti esperti a livello regionale Delibera regionale di approvazione ed adozione (DGR n. 582/2013) Gruppo tecnico per le site visits dell AGS regionale

43 MODELLO ORGANIZZATIVO dello SCREENING in Emilia-Romagna Partecipato - gruppi di lavoro con operatori di tutte le Az. sanitarie - audit e confronto fra pari - responsabilizzazione diffusa e diretta Centro di riferimento regionale: Assessorato Politiche per la Salute, Servizio Sanità Pubblica, con il supporto epidemiologico dell Istituto Oncologico Romagnolo: coordinamento interventi, linee indirizzo, verifica e controllo, formazione, comunicazione ed informazione, linee guida e protocolli, indicazioni per accreditamento

44 Programma di screening MODELLO OPERATIVO Organizzazione decentrata: gestione programmi è Aziende Sanitarie Locali, integrate con le Aziende Ospedaliere Coordinamento centralizzato èassessorato alla SANITA èagenzia SANITARIA REGIONALE ècrr DI ECCELLENZA èaltro

45 INVITO 6,84 I Livello 32,40 negativi 8,33 II Livello esito Attività di supporto (non-core ) 7,91 +/-VAB positivi o dubbi COSTO PERCORSO SCREENING ORGANIZZATO = 55,48 /donna rispondente chirurgia

46 presentazione spontanea 5,04 ambulatorio di senologia: asintomatiche, urgenze, sintomatiche Attività di supporto (non-core ) 82,33 5,26 +/-VAB positivi o dubbi chirurgia negativi archiviazione PERCORSO SENOLOGIA CLINICA esito 91,72 /donna che accede

47 Il percorso parte dalla DGR 1532/2006 che prevedeva, tra altre cose, la definizione di specifici percorsi di accesso per alcune prestazioni, tra le quali la mammografia clinica Determinazione n /2008 del Direttore Generale Sanità e Politiche sociali, costituisce un gruppo di esperti per affrontare il tema delle liste di attesa per la mammografia clinica, critiche in tutto il territorio regionale per le donne in età esclusa dal programma di screening, che si presentano spontaneamente. Interventi per contenere le liste di attesa degli esami mammografici..con l obiettivo di definire priorità e percorsi per l accesso alla mammografia clinica fuori screening.

48 Azioni del Gruppo: Analizza i dati di attività della specialistica ambulatoriale (flusso ASA) e dello screening mammografico regionale; Analizza le evidenze di letteratura e gli orientamenti espressi nei gruppi di lavoro nazionali relativamente all allargamento dello screening ad altre fasce di età (documento di consenso GISMa 2006, IARC, ACS ecc.); Definisce le indicazioni per l accesso alla diagnostica urgente o urgente differibile nei casi di patologia mammaria sintomatica Indica le modalità di accesso ai percorsi diagnostici più personalizzati nelle donne con rischio eredo-familiare.

49 Nella fascia di eta anni è fortemente raccomandato aderire al programma di screening. Per le donne senza alcuna sintomatologia clinica, prive di condizioni di rischio aumentato per fattori eredo-familiari e che siano nella fascia di eta anni è fortemente raccomandato aderire al programma di screening ed eseguire la mammografia secondo gli intervalli di tempo previsti dal programma: a cadenza annuale tra i 45 e i 49 anni e a cadenza biennale tra i 50 e i 74 anni. Nel valutare il rischio per ciascuna donna, il radiologo del programma di screening potrà inoltre richiedere un eventuale controllo ravvicinato, qualora le condizioni individuali lo rendano necessario; in questi casi il centro screening, come già è prassi, provvederà a richiamare le donne con periodicità ravvicinata. Poichè tuttavia e noto che alcun medici, al di fuori dei programmi di screening, richiedono una mammografia di controllo ad 1 anno dalla precedente mammografia per le donne di età anni, tale richiesta verrà gestita nell ambito dei percorsi di specialistica ambulatoriale e la prestazione potrà essere erogata dalle strutture pubbliche o private accreditate nel rispetto dell intervallo temporale richiesto, purchè la prescrizione evidenzi la data dell ultima mammografia eseguita e la prenotazione dell esame venga effettuata con congruo anticipo.

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51 Definizione di Unità di senologia Unità funzionale (percorso diagnostico-terapeutico) multidisciplinare integrata di senologia fra i servizi direttamente coinvolti nel percorso diagnostico-terapeutico? Struttura complessa o semplice? fisica, muraria omnicomprensiva del percorso diagnostico-terapeutico? Che esercitano una presa in carico complessiva (case manager) della donna

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53 Tasso di ricorso alla mammografia bilaterale x 100 residenti Tutti gli accessi