PER CONCORRENTI CON IDONEITA PLURISOGGETTIVA DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

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1 Marca da bollo (Busta A) Modello 1 B PER CONCORRENTI CON IDONEITA PLURISOGGETTIVA DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del ) Procedura aperta per l appalto di Servizi di ingegneria e architettura per l attività di Supporto al Responsabile del Procedimento per la verifica del progetto definitivo ed esecutivo relativo ai lavori di Adeguamento delle infrastrutture portuali di rilievo nazionale. Hub portuale di Porto Torres. CUP B21G CIG E43 (Il presente Allegato, pena l esclusione, deve essere prodotto, barrando e compilando le apposite caselle e spazi, dai legali rappresentanti degli operatori economici costituenti il concorrente con idoneità plurisoggettiva) Il/La sottoscritto/a nato/a a il con residenza anagrafica nel Comune di Via n nella sua qualità di (contrassegnare con una croce la voce che interessa) TITOLARE

2 LEGALE RAPPRESENTANTE con poteri di firma disgiunta o AMMINISTRATORE UNICO Unitamente ai sottoscritti legali rappresentanti con poteri di firma congiunta (inserire: cognome, nome, luogo e data di nascita, C.F. e funzioni di ciascun dichiarante) della ditta con sede legale in Prov. via n Partita IVA DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 consapevole di quanto previsto dal medesimo D.P.R. di partecipare alla gara in qualità di: A) Capogruppo, che in caso di RT realizza i seguenti servizi:

3 per una quota del % sull ammontare totale del contratto di un (indicare se trattasi di RT o di un consorzio) di tipo (indicare la fattispecie appropriata: orizzontale/verticale/misto), già costituito fra le imprese (in tal caso allegare mandato collettivo irrevocabile di rappresentanza o atto costitutivo consorzio): 1), servizi quota % 2), servizi quota % 3), servizi quota % 4), servizi quota % Ed in caso di consorzio di concorrere per i seguenti Consorziati: 1), servizi quota % 2), servizi quota % 3), servizi quota % 4), servizi quota % *** Il/La sottoscritto/a

4 nato/a a Il con residenza anagrafica nel Comune di Via n nella sua qualità di (contrassegnare con una croce la voce che interessa) TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE con poteri di firma disgiunta o AMMINISTRATORE UNICO Unitamente ai sottoscritti legali rappresentanti con poteri di firma congiunta (inserire: cognome, nome, luogo e data di nascita, C.F. e funzioni di ciascun dichiarante) della ditta con sede legale in Prov. via n Partita IVA

5 DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 consapevole di quanto previsto dal medesimo D.P.R. di partecipare alla gara in qualità di: B) Capogruppo, che in caso di RT realizza i seguenti servizi: per una quota del % sull ammontare totale del contratto di un (indicare se trattasi di RT o di un consorzio) da costituirsi di tipo (indicare la fattispecie appropriata: orizzontale/verticale/misto), fra gli operatori economici mandanti: 1), servizi quota % 2), servizi quota % 3), servizi quota % 4), servizi quota % E che gli operatori in raggruppamento o consorziati sopra individuati si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara: 1) a conferire allo scrivente mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza con qualifica di mandatario, per cui lo stesso stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; 2) ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei, consorzi o GEIE;

6 *** Il/La sottoscritto/a nato/a a il con residenza anagrafica nel Comune di Via n nella sua qualità di (contrassegnare con una croce la voce che interessa) TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE con poteri di firma disgiunta o AMMINISTRATORE UNICO Unitamente ai sottoscritti legali rappresentanti con poteri di firma congiunta (inserire: cognome, nome, luogo e data di nascita, C.F. e funzioni di ciascun dichiarante)

7 della ditta con sede legale in Prov. via n Partita IVA DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 consapevole di quanto previsto dal medesimo D.P.R. di partecipare alla gara in qualità di: C) Mandante di un (RT o di un consorzio) di tipo (indicare la fattispecie appropriata : orizzontale/verticale/misto) già costituito, con conferimento del mandato collettivo speciale irrevocabile di rappresentanza con l impegno per il mandatario di sottoscrivere, in caso di aggiudicazione, il contratto con l Autorità portuale in proprio nome e conto, in qualità di mandante o consorziata all impresa mandataria alla quale competono i servizi di nella percentuale % costituito dalle seguenti imprese mandanti: 1), servizi di quota % 2), servizi di quota % 3), servizi di quota %

8 4), servizi di quota % *** Il/La sottoscritto/a nato/a il con residenza anagrafica nel Comune di Via n nella sua qualità di (contrassegnare con una croce la voce che interessa) TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE con poteri di firma disgiunta o AMMINISTRATORE UNICO Unitamente ai sottoscritti legali rappresentanti con poteri di firma congiunta (inserire: cognome, nome, luogo e data di nascita, C.F. e funzioni di ciascun dichiarante)

9 della ditta con sede legale in Prov. via n Partita IVA DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 consapevole di quanto previsto dal medesimo D.P.R. di partecipare alla gara in qualità di: D) Mandante di un (RT o di un consorzio) di tipo (indicare la fattispecie appropriata : orizzontale/verticale/misto) da costituirsi, con impegno a conferire mandato collettivo speciale irrevocabile di rappresentanza riportante l impegno del mandatario a sottoscrivere, in caso di aggiudicazione, il contratto con l Autorità portuale in proprio nome e conto, in qualità di mandante o consorziata all impresa mandataria o delegata alla quale competono i servizi di, nella percentuale del % da costituirsi fra le ulteriori imprese mandanti : 1), servizi quota % 2), servizi quota % 3), servizi quota %

10 4), servizi quota % E che gli operatori in raggruppamento d impresa o consorziati sopra individuati si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara: 1) a conferire alla capogruppo/mandataria mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza con qualifica di mandatario, per cui lo stesso stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; 2) ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei, consorzi o GEIE; *** Il/La sottoscritto/a nato/a a il con residenza anagrafica nel Comune di Via n nella sua qualità di (contrassegnare con una croce la voce che interessa) TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE con poteri di firma disgiunta o AMMINISTRATORE UNICO Unitamente ai sottoscritti legali rappresentanti con poteri di firma congiunta (inserire: cognome, nome, luogo e data di nascita, C.F. e funzioni di ciascun dichiarante)

11 della ditta con sede legale in Prov. via n Partita IVA DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 consapevole di quanto previsto dal medesimo D.P.R. di partecipare alla gara in qualità di: E) operatore economico indicato come esecutore dell appalto dal consorzio ; ***

12 Il/La sottoscritto/a nato/a a il con residenza anagrafica nel Comune di Via n nella sua qualità di (contrassegnare con una croce la voce che interessa) TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE con poteri di firma disgiunta o AMMINISTRATORE UNICO Unitamente ai sottoscritti legali rappresentanti con poteri di firma congiunta (inserire: cognome, nome, luogo e data di nascita, C.F. e funzioni di ciascun dichiarante) della ditta con sede legale in Prov. via n

13 Partita IVA DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 consapevole di quanto previsto dal medesimo D.P.R. di partecipare alla gara in qualità di: F) Altro DICHIARANO INOLTRE (solo per R.T. di cui all art. 46, comma 1 lett. e), del Codice) I dati identificativi del GIOVANE PROFESSIONISTA PROGETTISTA ABILITATO DA MENO DI 5 ANNI ex art. 4, del DM MIT 2 dicembre 2016, N. 263 Nominativo: Luogo e data di nascita: Iscritto all Ordine dei/degli col n. in data Qualifica professionale:

14 Natura del rapporto professionale intercorrente con l Operatore economico partecipante alla gara: LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO O ASSOCIATO. PROFESSIONISTA IN ORGANICO ALLA STRUTTURA del soggetto concorrente (società di ingegneria o di professionisti), con STATUS di: Amministratore di Dipendente di Consulente su base annua di Socio Per i prestatori di servizi stabiliti in altri Stati membri, un soggetto avente caratteristiche equivalenti, come appresso specificato: Di partecipare alla procedura di gara in oggetto CHIEDE/CHIEDONO DICHIARA/DICHIARANO consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i dati, fatti, stati e qualità riportati corrispondono a verità. 1. che il domicilio fiscale, il codice fiscale, la partita IVA, l indirizzo di PEC, posta elettronica non certificata o il numero di fax il cui utilizzo autorizza, ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76 del Codice, per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara è il seguente ; 2. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 Regolamento (UE) 2016/679 che i dati

15 personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e di aver preso visione dell apposita Informativa predisposta dalla Stazione Appaltante della quale allega copia debitamente sottoscritta da parte di tutti soggetti chiamati a rendere dichiarazioni ai fini della presente procedura. 3. Allegano: Modello 2 - Dichiarazione sostitutiva/d.g.u.e.; Modello 3 Dichiarazioni personali (se del caso); Modello 4 dichiarazioni complementari e informazioni per la Stazione Appaltante; il c.d. PASSOE di cui all art. 2, comma 3.2., delibera n. 111 del 20 dicembre 2012 dell AVCP (oggi A.N.A.C.); Informativa in materia di raccolta dei dati personali ai sensi dell art. 13 GDPR Regolamento (UE) 2016/679 sottoscritta da tutti i dichiaranti; attestazione di avvenuto pagamento del contributo all A.N.A.C. (se del caso); specifici documenti richiesti nel disciplinare di gara per la partecipazione in R.T.I./consorzio/GEIE; CD contenente copia conforme fotostatica della documentazione di gara come richiesta dal disciplinare di gara. DATA E FIRMA DEI LEGALI RAPPRESENTANTI NOTA BENE

16 La domanda e dichiarazione deve essere corredata, pena l esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va allegata, a pena di esclusione copia conforme all originale della relativa procura.