Marca da bollo. Responsabile del procedimento Sig.ra Graziella Massignan

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1 Marca da bollo Al Sindaco del Comune di Torino Città di Torino Ufficio Licenzedi Pubblica Sicurezza Via Meucci Torino Prot. n del / / Responsabile del procedimento Sig.ra Graziella Massignan MODELLO N Ultimo aggiornamento 07/05/2007 OGGETTO: CAMPEGGIO VILLAGGIO TURISTICO SUBENTRO Il/La sottoscritto/a..... consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale, nato/a il... a (prov.).... residente a... via/piazza.... recapito telefonico n fax: ...@.. codice fiscale.... in proprio in nome e per conto della società con sede legale a via/piazza partita i.v.a.... che rappresenta in qualità di legale rappresentante con la carica sociale di..... Indicare i dati di eventuali altri legali rappresentanti oppure (per le società di capitali e cooperative) di tutti i componenti il consiglio di amministrazione: nominativo luogo e data di residenza codice fiscale carica sociale nascita 1

2 CHIEDE Ai sensi della legge regionale 31/08/1979 n. 54 il rilascio della licenza per l'esercizio di campeggio villaggio turistico da denominare.... e la classificazione nella categoria.., nell'area sita in Via/Corso...n. in seguito a: rilievo affitto dell attività dal/la Sig./Sig.ra con regolare atto di compravendita/affitto d azienda registrato all ufficio delle Entrate di in data.al numero con somministrazione per i soli alloggiati secondo una delle seguenti tipologie: a) Tipologia 1 b) Tipologia 2 c) Tipologia 3 d) Tipologia 4 senza somministrazione per gli alloggiati periodi di apertura del complesso annuale (9 mesi all anno a scelta dell operatore) dal al. stagionale (annuale se per la doppia stagione estiva ed invernale) estiva dal 1 giugno al 30 settembre invernale dal 20 dicembre al 20 marzo dichiara di avere la disponibilità dell area/locali a titolo di proprietario; conduttore (indicare la data e la durata del contratto, la sede dell ufficio dell Agenzia delle Entrate in cui è stato registrato il contratto, la data ed il numero di registrazione)... 2

3 DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale, 1. di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza; 2. di non aver riportato/di aver riportato ottenendo la riabilitazione oppure di aver riportato senza avere ottenuto la riabilitazione condanne per: delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, delitti contro le persone commessi con violenza, furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, violenza o resistenza all autorità; 3. di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza) 4. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 10 L.31/5/65 n.575 recante Disposizioni contro la mafia. 5. di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data. dal Tribunale di ; 6. di non essere stato interdetto o inabilitato. 7. di non intendere oppure di non essere in grado di certificare i sopraindicati punti 1. ;2. ; 3. ; 5. ; che tutte le comunicazioni relative al presente procedimento dovranno essere inviate al seguente indirizzo:.. impegnandosi a comunicare ogni variazione. 8. che per i locali/area sopra indicati è stata è stata rilasciata la concessione per l allestimento dell impianto ai sensi dell art. 54 e seguenti della legge regionale 5 dicembre 1977, n. 56 in data prot. n.; 9. che i locali/area sopra indicati possiedono l autorizzazione all abitabilità od usabilità rilasciata in data.. prot. n.ai sensi dell art. 57 della legge regionale Tutela ed uso del suolo (L.R. n. 56 del 5/1/1977 e smi); 10. di non avere apportato modifiche ai locali ed alle attrezzature; 11. che sono state ottemperate le specifiche prescrizioni in materia di prevenzione incendi previste dalla normativa vigente 12. (per i cittadini stranieri extracomunitari) di essere in possesso del permesso di soggiorno/carta di soggiorno numero..rilasciat dalla Questura di. in data... con scadenza NOMINA 1 rappresentante per il suddetto esercizio il/la signor/a.. nato/a.. il e residente in. Via codice fiscale.. 1 Compilare solo nel caso si intenda nominare un rappresentante. 2 La presente istanza deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto; oppure può essere trasmessa, sottoscritta, a questo ufficio, unitamente alla fotocopia di un documento d identità dell interessato. 3

4 Allega i seguenti documenti: licenza del precedente titolare n. 2 moduli di classificazione compilati; documentazione prevista per il rilascio del parere dell'a.s.l. (in caso si intenda somministrare alimenti e/o bevande ai clienti alloggiati); dichiarazione antimafia degli eventuali ulteriori legali rappresentanti; regolamento con il quale viene organizzata la vita interna del complesso in relazione anche alle modalità di accesso ai visitatori; prezzi minimi e massimi che si intendono praticare per ogni servizio o prestazione; modulo tassa smaltimento rifiuti; Torino,... Firma 2... ACCETTAZIONE DEL RAPPRESENTANTE 3 La/Il sottoscritta/o. sopra generalizzata/o accetta la rappresentanza DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale, 1. di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza; 2. di non aver riportato/di aver riportato ottenendo la riabilitazione oppure di aver riportato senza avere ottenuto la riabilitazione condanne per: delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, delitti contro le persone commessi con violenza, furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, violenza o resistenza all autorità; 3. di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza) 4. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 10 L.31/5/65 n.575 recante Disposizioni contro la mafia. 5. di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per giochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti. 6. di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data. dal Tribunale di ; 2 La presente istanza deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto; oppure può essere trasmessa, sottoscritta, a questo ufficio, unitamente alla fotocopia di un documento d identità dell interessato. 3 Compilare solo nel caso in cui sia stato nominato un rappresentante. 4

5 7. di non essere stato interdetto o inabilitato; 8. di non intendere oppure di non essere in grado di certificare i sopraindicati punti 1. ;2. ; 3. ; 5 ; 6 ; (per i cittadini stranieri extracomunitari) di essere in possesso del permesso di soggiorno/carta di soggiorno numero..rilasciat dalla Questura di. in data... con scadenza Torino, Firma 2.. N.B. informativa ai sensi della D.lgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. L Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art. 71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46,47 del D.P.R. 445/ La presente istanza deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto; oppure può essere trasmessa, sottoscritta, a questo ufficio, unitamente alla fotocopia di un documento d identità dell interessato. 5

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