Desiderio insoddisfatto di maternità?

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1 Desiderio insoddisfatto di maternità? Metodologie di trattamento con probabilità di successo! 1

2 Il team di consulenza FIV è insieme il vostro interlocutore, accompagnatore, consigliere e medico. Non esitate a porci qualunque domanda, siamo qui per voi.

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4 Indice Capitolo 1 Pag. 6 Breve introduzione sul vostro desiderio di avere un bambino Capitolo 2 Pag. 8 La riproduzione umana Capitolo 3 Pag. 12 Sterilità che si fa? Capitolo 4 Pag. 16 Opportunità farmacologiche Clomifene Gonadotropina ricombinante pura (cosiddetta r-fsh: ormone follicolostimolante ricombinante) Gonadotropine di origine urinaria (u-fsh, hmg) Gonadotropina corionica umana (hcg) Progesterone (ormone luteale) Antagonisti del GnRH Agonisti del GnRH Capitolo 5 Pag. 20 Forme di trattamento assistite (cosiddette ART: tecniche di riproduzione assistita) 5.1 Panoramica delle procedure disponibili Inseminazione (IUI - inseminazione intrauterina) FIV (fecondazione in vitro) Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) Crioconservazione di zigoti (cellule uovo fertilizzate) Biopsia testicolare/tese MESA 4

5 5.2 La fecondazione in vitro come si procede Pag. 23 Prima fase: promozione della maturazione degli ovociti (stimolazione ovarica) Seconda fase: Controllo della maturazione degli ovociti Terza fase: Induzione dell ovulazione Quarta fase: Intervento chirurgico per il prelievo degli ovociti (prelievo sotto controllo ecografico) Quinta fase: Estrazione e preparazione del seme Sesta fase: Fecondazione degli ovociti estratti e crescita degli embrioni Settima fase: Trasferimento del/degli embrione(i) Capitolo 6 Pag. 28 Rischi e probabilità di successo del trattamento FIV Capitolo 7 Pag. 32 Raccomandazioni importanti per il trattamento FIV Capitolo 8 Pag. 36 Norme che regolano le forme di trattamento assistite Capitolo 9 Pag. 38 Organizzazioni di sostegno Capitolo 10 Pag. 40 Adozione Capitolo 11 Pag. 42 Glossario aggiornato 5

6 1. Breve introduzione sul vostro desiderio di avere un bambino Delle volte va tutto liscio. Altre volte no. Spesso ci riesce molto difficile accettare questarealtà che, però, fa parte della vita. Desidera avere un bambino ma non arriva. Viene presto da chiedersi: Dipende da me? Dipende da te? In che cosa stiamo sbagliando? Ha deciso di venire da noi per trovare una risposta a queste domande. Innanzitutto, La ringraziamo di cuore per la fiducia che intende accordarci. Avere un bambino è, di certo, una cosa bellissima, ma non è tutto nella vita. La mente dice: «Sì, è vero». Il cuore però replica: «Pare facile»! La vostra condizione è comune a molte coppie. Sapevate che oggi in Svizzera circa un matrimonio su sette non ha bambini a causa di problemi di infertilità? La medicina moderna ci offre molteplici possibilità per aiutarvi ma c è qualcosa che non è in grado di fare: garantirvi un bambino. Ogni volta che discutiamo, che prendiamo una decisione, in tutto ciò che speriamo e desideriamo, bisogna sempre ricordare che la vita è un dono. Se succede, bisogna accettarla. Se non succede, altrettanto. All interno di questo opuscolo vi presentiamo una 6

7 panoramica di tutto ciò che dovete sapere sull argomento. Come funziona la riproduzione umana? Cos è esattamente la sterilità? Quali sono i presupposti da soddisfare per iniziare il trattamento della fecondazione in vitro? Quali sono i farmaci impiegati? Quali le procedure? Come si svolge il trattamento? Quali rischi comporta? Quali sono invece le probabilità di successo? A completare vi si trovano l opuscolo importanti raccomandazioni per il trattamento, le organizzazioni di sostegno delle coppie che si trovano nella stessa condizione, informazioni sulla posizione assunta in merito dalla legge, informazioni importanti sul tema dell adozione ed un glossario terminologico aggiornato. Legga tutto insieme al Suo partner! E se avete altre domande basterà chiedere! L équipe di FIV è qui per voi. La cosa migliore sarebbe quella di leggere l'opuscolo dall inizio alla fine. Concedetevi tutto il tempo di cui avete bisogno per la lettura. Se alcune informazioni sono per voi già conosciute, saltatele con tranquillità. Se un concetto non Vi è noto, basterà consultare il glossario allegato che spiega tutti i termini specialistici. Se avete dei quesiti che desiderate chiarire nel nostro prossimo incontro annotateli alla pag. 46 in modo da averli pronti sott occhio. Vi auguriamo una piacevole lettura. 7

8 2. La riproduzione umana Si dice: «Volere è potere». Ma non è sempre così. Nel campo della procreazione volere non serve poi a molto. ne e sostiene la seconda fase del ciclo. All ovulazione si arriva dopo circa 14 giorni dall inizio dell ultima mestruazione; il follicolo si rompe e l ovulo, ora pronto per la fecondazione, viene accolto dall infundibolo della tuba uterina, il follicolo rimanente si trasforma nel cosiddetto corpo luteo. Quello che per molte coppie funziona apparentemente senza alcuna difficoltà è, però, un processo estremamente delicato ed altamente complesso. La riproduzione e la gravidanza: che cosa avviene esattamente nel corpo della donna? Ecco un breve riassunto: In età sessualmente matura, la ghiandola pituitaria (ipofisi) della donna produce due ormoni sessuali: da una parte l FSH, l ormone follicolo-stimolante, dall altra l LH, l ormone luteinizzante. L FSH induce la crescita di un follicolo ovarico, l LH attiva l ovulazio- Nell utero, l ovulo è pronto per essere fecondato. Il presupposto per la fecondazione sono spermatozoi fertili. Per dimostrarsi tali, avranno dovuto percorrere un bel po di «strada», dopo il rapporto sessuale: attraversare prima la barriera mucosa della cervice uterina, dunque la cavità uterina, e infine una parte della tuba. Uno degli spermatozoi penetra nell ovulo; i geni di madre e di padre si fondono e nasce una nuova vita umana. Ha inizio la divisione cellulare. Muovendosi, la tuba uterina trasporta l embrione nei suoi primi stadi evolutivi all interno della cavità del- 8

9 l utero. E questo nell arco di 4 5 giorni. Lì l embrione si annida all - interno della mucosa preparata dagli ormoni (impianto) e ha inizio la gravidanza. Ormoni sessuali FSH e LH. Ovulazione. Corpo luteo. Ovociti e spermatozoi. Gravidanza. Mestruazione. Prova di questi processi nel corpo della donna. Da questo momento in poi, l organismo materno rilascia sostanze di segnalazione, in particolare l hcg, che servono per il mantenimento del corpo luteo nell ovaio nel corso delle successive circa otto settimane. Tale corpo luteo, che nell ecografia appare come una cisti, produce l ormone progesterone. La produzione ormonale per il mantenimento della gravidanza viene successivamente gestita dalla placenta. Se non si annida alcun embrione nella mucosa uterina, i segnali dell organismo materno rimangono inattivi. Non si forma alcun corpo luteo duraturo e il progesterone cala. Il risultato lo conosce già: La mucosa uterina non più necessaria sanguina e compare la mestruazione. LH-RH FSH Ipofisi LH 3 2 Prova di questi processi nel corpo della donna. La produzione degli ormoni FSH e LH da parte della ghiandola pituitaria (stimolata attraverso il GnRH; ormone rilasciante le gonadotropine dell'ipotalamo) induce la crescita di un follicolo (1), la maturazione dell ovulo in esso contenuto e attiva l ovulazione (2). Successivamente si sviluppa il corpo luteo (3). 9

10 Come si dimostrano questi processi all interno del corpo femminile? La maturazione dell ovocita con un ecografia e/o attraverso l aumento dei livelli di estradiolo (E2) nel sangue. L estradiolo viene prodotto dalle cellule che rivestono il follicolo ovarico. L ovulazione attraverso il ripido aumento dell - ormone luteinizzante (LH) nel sangue o nell urina. Una sufficiente funzionalità del corpo luteo attraverso un alto livello del progesterone. Una gravidanza mediante un test di gravidanza. Il test rileva l ormone hcg (gonadotropina corionica umana) formatosi all interno della placenta. Per effettuare il test bisogna però attendere almeno il momento precedente quello in cui dovrebbe comparire la mestruazione. Cosa accade nel ciclo femminile? 1 Collo dell utero Prima metà del ciclo (ca giorno) Gli ormoni ipofisari agiscono sugli organi sessuali femminili e fanno crescere un follicolo ovarico. Maggiori divengono le dimensioni del follicolo, più si avvicina l ovulazione. Contemporaneamente, nel follicolo si formano sempre più estrogeni (E2). Questi ormoni, a loro volta, costruiscono la mucosa uterina ed aprono di alcuni millimetri il collo dell - utero (cervice) occupandosi, tra l altro, della necessaria produzione di muco al suo interno. 2 FSH LH Collo dell utero Tuba uterina Estradiolo Follicolo (con ovocita) Tuba uterina Rottura follicolo Metà ciclo (ca giorno) Un rapido aumento ormonale (LH), principalmente il 13 giorno, induce, il giorno successivo, l ovulazione. La tuba uterina accoglie l ovulo maturo e fertile e lo trasporta in direzione dell utero. 10

11 La fecondazione 3 Embrione impiantato (blastocisti) 2 1 Corpo luteo «uscita» Blastocisti (5 giorno) 16 cellule e più (circa 4 giorno) 4 cellule (circa 2 giorno) 1. Segnale ormonale hcg 2. Ormone luteale (progesterone) 4 3 Il 6-7 giorno dopo l ovulazione L embrione si annida all interno della mucosa uterina preparata, e comincia ad emanare segnali ormonali avvisando, in tal modo, l ovaio dell avvenuto impianto. Il corpo luteo viene così mantenuto e sviluppa l ormone progesterone, responsabile del mantenimento della gravidanza Pronucleo ore Assenza di gravidanza Il corpo luteo regredisce Impianto (circa 6 giorno) Non più segnale ormonale del progesterone Blastocisti impiantata (circa 6 giorno) Seconda metà del ciclo (ca giorno) L ovulo nella tuba non è stato fecondato. L ovaio riconosce questa condizione perché non arrivano dall utero segnali dell ormone hcg. Si forma, quindi, un corpo luteo che, però, viene distrutto dopo circa giorni. Così la concentrazione di ormone luteale (progesterone) nel sangue cala e si arriva al sanguinamento della mucosa uterina. Ha inizio il 1 giorno del nuovo ciclo. L ovocita viene fecondato nella tuba uterina (1) per poi passare all utero (2 5). Dopo cinque giorni, avrà raggiunto la cavità uterina dove si annida l embrione (6 7). 11

12 3. Sterilità che si fa? Sterilità, desiderio insoddisfatto di maternità cosa c è dietro esattamente? Le risposte più importanti a questa domanda. Di «sterilità» si parla nel caso in cui la coppia desidera un bambino da almeno uno o due anni senza riuscire a concepirlo. Il numero delle coppie come voi in cui questa condizione si verifica è in costante aumento. La domanda è: da che dipende? Una domanda semplice per la quale spesso, però, non esiste una risposta altrettanto facile. In effetti, disturbi della riproduzione possono dipendere dall uomo così come dalla donna. Spesso si tratta, infatti, di un problema di entrambi. E la sterilità non è generalmente congenita ma acquisita: sono pochi i casi in cui una persona nasce con una tuba ostruita o con una scarsa qualità del seme. Una cosa è chiara: Le condizioni generali per la fertilità non migliorano, al contrario! C è l inquinamento dell ambiente, che ognuno di noi è in grado di percepire; c è l alimentazione, importante per il nostro benessere ma spesso trascurata; c è il lavoro che ci tiene sotto 12

13 pressione. E ci sono naturalmente tutte quelle cose che non ci consentono di sentirci liberi e, che, come si dice, «danno un senso di pesantezza». Si aggiungono poi altre patologie come, ad esempio, le infezioni genitali. Tutti questi fattori contribuiscono ad un profilo di cause piuttosto complesso a cui ogni coppia poi reagisce diversamente. Una coppia può avvertire il problema dello stress, un altra meno. Su una coppia può influire a livello organico, su un altra no. Una coppia può sentire il desiderio di avere un bambino, un altra invece no. Il problema riguarda più coppie di quanto si creda. Disturbi della riproduzione nell uomo e nella donna; in generale non congeniti ma acquisiti. Profilo causale piuttosto complesso. Tra le cause organiche in prima linea una tuba occlusa o con carente motilità. Presupposti per il trattamento FIV. In relazione alle cause organiche si può, comunque, affermare che, per molte delle coppie sterili che vengono da noi per risolvere il problema, la condizione dipende dalla tuba uterina: può essere occlusa, non avere una sufficiente motilità o essere del tutto assente e l occlusione potrebbe non essere correggibile neanche con un intervento chirurgico. Il motivo è generalmente un infezione precedente. 13

14 Ci sono ancora altre cause. Nella donna: Nell uomo: Disturbi ormonali dell ipotalamo, dell ipofisi e della tiroide, della corteccia della ghiandola surrenale o delle ovaie e, di conseguenza, disturbi della maturazione ovocitaria; Malformazione delle ovaie, della tuba uterina o dell utero; Disturbi o mancanza di funzionalità dei testicoli, ad es. a seguito di un infezione come la parotite. Questa potrebbe, infatti, essere responsabile di un numero di spermatozoi insufficiente o di spermatozoi malformati; Impurità batteriche del seme; Endometriosi: Mucosa uterina che cresce esternamente all utero, ad esempio nella tuba, nell ovaio o la vescica; Sterilità immunologica, ovvero sviluppo di anticorpi contro gli ovociti o gli spermatozoi; Ritenzione inguinale del testicolo o varici del testicolo; Sterilità immunologica: autoanticorpi contro gli spermatozoi; Tumori operati, ad es. dei testicoli; Fattori congeniti, come ad esempio anomalia dei cromosomi ovvero irregolarità del normale numero o morfologia dei cromosomi. Fattori congeniti come, ad esempio, un anomalia dei cromosomi. Occlusione dei dotti seminali, ad es. a conseguenza di infezioni o vasectomia e assenza congenita dei dotti deferenti. 14

15 Per molti di questi disturbi la terapia dell infertilità può rappresentare un percorso ragionevole. E che succede se non si riesce ad individuare la causa? Se la tuba uterina non è occlusa, se gli spermatozoi sono buoni e la coppia è sana? Se non si riesce comunque ad avere un figlio? Anche laddove siano già state tentate altre forme terapeutiche, potrebbe essere opportuno comunque tentare una terapia dell infertilità, anche la FIV. Quali sono i presupposti da soddisfare per la fecondazione in vitro? Per la donna Per l uomo il presupposto numero 1 è che abbia degli spermatozoi. Una volta appurato questo, il percorso successivo del trattamento dipende dalla qualità del seme: In caso di una qualità molto scarsa, si può considerare l ICSI, iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi che illustreremo tra breve. Prima di andare a presentare le varie fasi del trattamento, risponderemo ad una domanda che sicuramente vi preoccupa: Quali medicamenti si impiegano? E a quale scopo? di norma dovrebbe essere più giovane dei 40 anni. la sterilità non è correggibile con altre metodologie di trattamento. l utero, e almeno una delle ovaie, sono funzionali. 15

16 4. Opportunità farmacologiche I farmaci costituiscono una parte importante del trattamento dell infertilità. Abbiamo messo insieme i farmaci più importanti, per illustrarvi le loro modalità d impiego e i possibili effetti collaterali. Clomifene Il clomifene rappresenta l inizio di una catena perché porta nell ipotalamo ad una maggiore distribuzione del GnRH, ormone rilasciante le gonadotropine. Tale azione induce nell ipofisi un evidente aumento, da un lato, del FSH (ormone follicolostimolante) e, dall altro, del LH (ormone luteinizzante). L FSH stimola la crescita follicolare nell ovaio. L LH porta all ovulazione e sostiene la seconda metà del ciclo (fase luteale). Il clomifene non viene impiegato per la fecondazione in vitro ma riveste un ruolo piuttosto importante in forme terapeutiche meno dispendiose o per semplici disturbi della maturazione degli ovociti. I medicamenti che impieghiamo nella medicina di riproduzione assistita hanno tutti un compito comune: controllare la funzione delle ovaie. Ma quale tipo di farmaco controlla quale tipo di ormone? Una breve panoramica: Quali sono gli effetti collaterali che si osservano con il trattamento con clomifene? In associazione con l assunzione di clomifene si annoverano, in alcuni casi, vampate, traspirazione, vertigini e disturbi della vista. Tali effetti collaterali regrediscono, però, per la maggior parte subito dopo l interruzione del medicamento. L assunzione di clomi- 16

17 fene può ripercuotersi negativamente su alcuni parametri della fertilità. Pertanto, una terapia a base di clomifene va generalmente limitata ad un massimo di tre cicli. Nel caso non aveste alcun successo con questa terapia, non rinunciate ma visitate uno specialista del trattamento della fertilità che possa suggerirvi come procedere nel vostro caso. Gonadotropina ricombinante pura (cosiddetta r-fsh: ormone follicolostimolante ricombinante) L r-fsh, ottenuto dalla biotecnica, dà luogo, proprio come l FSH prodotto dall ipofisi, ad una stimolazione delle ovaie, con conseguente potenziamento della maturazione delle cellule uovo. La risposta delle ovaie all azione di questo ormone dipende dal dosaggio ed è diversa a seconda della persona. Il medicamento si inietta su base quotidiana. Per rendere il trattamento il più possibilmente piacevole e semplice è stato sviluppato un dispositivo piuttosto particolare, il cosiddetto Pen. Tale innovazione semplifica la somministrazione dell r-fsh iniettabile garantendo una sicurezza ed un efficacia ottimali unitamente ad un conveniente rapporto qualità-prezzo. Oltre che della semplicità di impiego e del conseguente risparmio di tempo, potrà godere di un trattamento personalizzato che, in virtù delle flessibili e precise possibilità di dosaggio, può adattarsi alle Sue esigenze individuali. Grazie allo speciale ago sottile e ai limitati volumi iniettabili il Pen vi garantisce un ottima tollerabilità locale. Il Pen è testato per la qualità ed ha una garanzia di 2 anni. Chieda al Suo medico che provvederà a fornirle un dispositivo personale adattato alle Sue esigenze che l accompagnerà per tutta la durata del trattamento unitamente alle necessarie istruzioni e al materiale ausiliario (tamponi di alcool, ecc.) Per ulteriori informazioni sul Pen, consultare il sito internet del produttore: 17

18 Gonadotropine di origine urinaria (u-fsh, hmg) Precursori dell FSH ricombinante puro erano le gonadotropine di origine urinaria. Tali gonadotropine si ottengono dall urina e contengono, di conseguenza, oltre al principio attivo, una percentuale di impurità urinarie. La gonadotropina menopausale umana (hmg), la prima preparazione della gonadotropina a disposizione per la stimolazione ovarica, è una miscela di FSH urinario e LH urinario mentre l ormone follicolostimolante urinario (u-fsh) non contiene concentrazioni di LH. Le gonadotropine urinarie vengono oggi sostituite sempre più frequentemente dal più efficace r-fsh puro. Gonadotropina corionica umana (hcg) La gonadotropina corionica umana (hcg) è l ormone della gravidanza l ormone più importante della placenta. Nel trattamento dell infertilità, viene impiegata per l induzione dell ovulazione e, occasionalmente, per il sostegno della seconda metà del ciclo. Poiché la struttura chimica dell - hcg si differenzia solo in misura relativa da quella dell LH, la dose compresa tra e unità di hcg può emulare, nei follicoli più grandi, l aumento naturale dell LH inducendo, quindi, l ovulazione. Circa ore dopo l ultima iniezione di hcg si può attendere l ovulazione. Progesterone (ormone luteale) Il progesterone è l ormone più importante della funzione del corpo luteo. Ed influenza il sistema immunitario appena prima e dopo l atteso impianto dell embrione. Sperimentata, come per molti preparati, è l applicazione vaginale sotto forma di supposte o gel che consente un assimilazione ottimale della sostanza attiva. L applicazione del prodotto ha inizio dopo l ovulazione (o, nel caso di FIV, dopo l aspirazione dei follicoli) e va continuata per almeno 2 settimane. 18

19 Antagonisti del GnRH Si tratta di un ulteriore innovazione nel campo della terapia dell infertilità. Gli antagonisti del GnRH impediscono un prematuro aumento dell LH consentendo all ovulazione di avviarsi puntualmente dopo la stimolazione ovarica e la maturazione degli ovociti. Ciò significa che il trattamento si rende adattabile alle esigenze individuali e la rapidità degli effetti (circa 1 ora) risulta in una riduzione della durata del trattamento. Per questo motivo questi medicamenti, al contrario degli agonisti del GnRH, vengono impiegati solo quando i follicoli sono già un po cresciuti. I dettagli li illustreremo al capitolo 5.2. Gli antagonisti del GnRH sono ottimamente tollerati. In alcuni casi, si è osservato rossore cutaneo locale sul sito d iniezione, occasionalmente cefalea, nausea e vertigini. Tali effetti collaterali scompaiono subito dopo l interruzione del medicamento. Agonisti del GnRH Precursori degli antagonisti del GnRH sono gli agonisti del GnRH che consentono anch essi una regolazione del ciclo. A seconda del meccanismo di efficacia, il trattamento con agonisti del GnRH dura però più a lungo rispetto a quello con antagonisti del GnRH e gli effetti collaterali equivalgono a quelli tipici della menopausa: vampate, secchezza delle mucose, irritabilità, perdita della libido, depressione, calo delle prestazioni fisiche. Tali sintomi della «menopausa artificiale» scompaiono al massimo quattro settimane dopo l ultima dose del farmaco. Questi, in breve, sono i trattamenti farmacologici disponibili. E quindi arriviamo alla fecondazione in vitro (FIV) come si svolge? Quali tipi di fecondazione artificiale esistono? Cosa c è da sapere a riguardo? Per saperlo andate alla pagina successiva! 19

20 5. Forme di trattamento assistite (cosiddette ART: Tecniche di riproduzione assistita) L ART è un lavoro d équipe. E dell équipe fate parte anche voi, insieme ai medici, i collaboratori del nostro laboratorio e le nostre assistenti. Ognuno dà il proprio contributo. 5.1 Panoramica delle procedure disponibili Abbiamo messo insieme per voi le procedure più importanti offerte dalla moderna medicina riproduttiva. Inseminazione (IUI inseminazione intrauterina) Al momento dell ovulazione, vengono trasferiti direttamente nella cavità uterina spermatozoi «lavati» e specialmente preparati con l aiuto di una siringa e di un sottile catetere. L inseminazione viene impiegata preferibilmente in caso di problemi a carico dell apertura dell utero o, più raramente, per una lieve limitazione della facoltà produttiva nell - uomo. Bisogna distinguere da questa l inseminazione da donatore (inseminazione eterologa) che viene impiegata solo nel caso in cui l uomo non riesce a produrre un bimbo proprio e quindi si può procedere solo con spermatozoi donati. Le condizioni in cui è possibile impiegare in Svizzera questo tipo di trat- 20

21 tamento sono stabilite dalla legge sulla procreazione con assistenza medica. Altri provvedimenti vigenti sono quelli che fanno riferimento alla legge sulla medicina dei trapianti. In Svizzera esistono pochi istituti o ambulatori che offrono l inseminazione da donatore. La maggior parte di questi si avvale di una propria banca di donatori. È diventato quasi impossibile, a causa delle limitazioni legali che regolano la questione, importare campioni dall estero. L inseminazione eterologa può essere effettuata solo nelle coppie sposate. Successivamente, dopo la nascita del bambino, andranno comunicati ad un registro centrale a Berna (Ufficio federale dello stato civile) i seguenti dati: Dati personali dei genitori e del bambino come anche informazioni precise sul donatore. A raggiungimento del 16 anno di età, il bambino avrà poi la possibilità di richiedere i dati del donatore e, in determinate circostanze, potrà chiedere di conoscerlo. L archiviazione di questi dettagli deve essere, pertanto, garantita poiché la Costituzione svizzera prevede che ogni individuo possa accedere ai dati relativi alla propria discendenza. (Art. 119). FIV sta per fecondazione in vitro. Dal primo «bambino in provetta» nel 1978 è stata sempre più sviluppata e perfezionata. Grazie a questa procedura, siamo in grado di prelevare, dopo la stimolazione, le cellule uovo che riuniremo, al di fuori del corpo femminile, con il seme dell uomo. Gli ovociti fecondati, ovvero gli embrioni, vengono poi trasferiti nella cavità uterina (trasferimento embrionale). L inseminazione Tuba uterina Cavità uterina Collo dell utero 21

22 Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) La tecnica ICSI costituisce una misura aggiuntiva nell ambito della FIV in caso di una cattiva qualità seminale dell uomo. A tale riguardo tutte le fasi fino al prelievo degli ovociti sono identiche. Gli ovociti vengono fissati con una pipetta da micromanipolazione. Sotto uno speciale microscopio, viene poi aspirato un singolo spermatozoo in una sottile pipetta da iniezione e collocato direttamente nell ovulo. La ICSI, denominata anche microiniezione, emula in questo modo, il processo naturale della penetrazione di uno spermatozoo nell ovulo. Crioconservazione di zigoti (cellule uovo fertilizzate) Solo per garantire ovociti in sovrannumero (si parla di cellule uovo fecondate o di pronucleo), impieghiamo la crioconservazione o il congelamento. Nei cicli successivi tali zigoti vengono poi sciolti e come di consueto nello stadio embrionale trasferiti nella cavità uterina. Il procedimento è sperimentato e sicuro ma porta a tassi di gravidanza un po ridotti rispetto a quelli garantiti dagli ovociti non congelati. Tuttavia in questo modo si potenzia l efficienza del trattamento perché non è più necessario un ciclo FIV completo con il prelievo degli ovociti. Biopsia testicolare/tese La biopsia testicolare costituisce, da un lato, un procedimento diagnostico per chiarire soprattutto un aspetto in caso di spermiogramma notevolmente limitato: Quanto sono alte le prospettive di successo? D altro canto, se sono presenti spermatozoi validi, i campioni di tessuto testicolare vengono congelati. Singole porzioni possono poi successivamente essere sciolte se nella donna viene effettuato il prelievo ovocitario. Il «prelievo» degli spermatozoi si chiama TESE (estrazione di spermatozoi testicolare). 22

23 MESA MESA sta per prelievo microchirurgico epididimario. Con questa procedura vengono prelevati campioni dall epididimo. Con questo singolo spermatozoo vengono fecondati gli ovuli mediante la tecnica ICSI. Con i metodi MESA e TESE urologi e ginecologi ovviamente si trovano a collaborare. Tutte le procedure sono di competenza del medico specialista esperto in quella determinata specialità. In questo modo, si garantisce al paziente la sicurezza di cui ha bisogno. Ed ora analizziamo la FIV nei dettagli: 5.2 La fecondazione in vitro come si procede Il trattamento si suddivide in sette diverse fasi. Eccole: Prima fase: Promozione della maturazione degli ovociti (stimolazione ovarica) Fondamentalmente la FIV si esegue anche sulla base di un ciclo spontaneo. Tuttavia risulta comunque opportuno promuovere la stimolazione ormonale della crescita di follicoli ed ovociti. Perché? In un ciclo naturale, ovvero non stimolato, normalmente matura un solo ovocita. Ciò si traduce anche in un opportunità relativamente ridotta di un trasferimento embrionale. Mediante la stimolazione andiamo ad elevare queste opportunità stimolando la crescita di un maggior numero di follicoli alla crescita, allo scopo di prelevare anche un maggior numero di ovociti. Sostanzialmente vengono impiegati i seguenti piani di trattamento per la stimolazione ovarica: 23

24 A) Trattamento preliminare con agonisti del GnRH (cosiddetto «long protocol») A causa dell effetto ritardato degli agonisti del GnRH, la «down-regulation» va iniziata nel ciclo precedente o con l inizio della mestruazione. Va impiegata alternativamente un iniezione depot o singole iniezioni quotidiane di agonisti del GnRH. Dopo l ecografia e il controllo ormonale almeno due settimane dopo la prima iniezione le ovaie vengono stimolate mediante iniezioni quotidiane di gonadotropine. In tal modo si tende a favorire la formazione all interno dei due ovai di un maggior numero di follicoli. B) Trattamento concomitante con antagonisti del GnRH In questo nuovo piano terapeutico il trattamento comincia subito con le iniezioni di r-fsh. Non viene quindi eseguita alcuna precedente «down-regulation». In virtù del loro effetto immediato, gli antagonisti del GnRH, che hanno lo stesso compito degli agonisti descritti prima, ovvero prevenire l ovulazione prematura, vengono impiegati solo in follicoli della grandezza di circa 14 mm. Il trattamento a base di antagonisti del GnRH dura, pertanto, in media solo 5 giorni. Con l impiego di antagonisti del GnRH rispetto agli agonisti - è inoltre possibile ridurre di circa 2 giorni la durata totale del trattamento con FSH con «long protocol» giorno del ciclo «Down-regulation» Giorno dell iniezione di hcg Trattamento con agonisti del GnRH Trattamento con FSH ric. 24

25 Regime di antagonisti del GnRH Giorno 2 o 3 della mestruazione Giorno 6 del trattamento con FSH Trattamento con FSH ric. Trattamento con antagonista del GnRH Giorno dell iniezione di hcg conseguente risparmio della quantità di r-fsh somministrata. Seconda fase: Controllo della maturazione degli ovociti La crescita del follicolo va controllata, durante il trattamento di stimolazione, mediante ecografia. Parallelamente, si misurano le concentrazioni ematiche dell ormone estradiolo (E2), eventualmente dell LH e del progesterone. In questo modo, siamo in grado di stabilire il momento favorevole per il prelievo di ovociti maturi e pronti per la fecondazione. Terza fase: Induzione dell ovulazione Appena i follicoli avranno raggiunto le dimensioni adeguate e anche i valori ormonali corrispondono, viene introdotta l ultima maturazione degli ovociti mediante iniezione di hcg. Circa 40 ore dopo inizierebbe una ovulazione spontanea e quindi Questi schemi di trattamento sono indicati solo a titolo di esempio. Naturalmente elaboreremo per voi un programma terapeutico personalizzato che potrebbe anche essere diverso da questi esempi. il follicolo e l ovocita andrebbero persi per l ulteriore trattamento. Per questo motivo preleviamo l ovocita dal follicolo dopo circa 36 ore. Dovessero verificarsi disturbi di qualche genere, ci riserviamo di interrompere il trattamento, naturalmente al fine garantire la Sua sicurezza. Quarta fase: Intervento chirurgico per il prelievo degli ovociti (puntura sotto controllo ecografico) I follicoli vengono estratti dalla vagina con l aiuto della tecnica ad ultrasuoni. Per facilitarle l intervento, Le somministreremo un analgesico o un sedativo. Il sedativo può provocare un senso di affaticamento ma consente comunque di poter parlare con Lei durante l intervento. L intervento si può anche eseguire con una narcosi superficiale. 25