S.C.I.A. - Segnalazione Certificata di Inizio Attività SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE effettuata nella sede di ASSOCIAZIONI/CIRCOLI PRIVATI

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1 S.C.I.A. - Segnalazione Certificata di Inizio Attività SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE effettuata nella sede di ASSOCIAZIONI/CIRCOLI PRIVATI AL COMUNE DI Cod. ISTAT _ _ _ _ _ _...l... sottoscritt...: Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo di nascita: Stato Provincia Comune _ Provincia Comune _ Via o... n. C.A.P. in qualità di: Presidente dell'associazione/ CIRCOLO PRIVATO C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P.IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ denominato con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. S E G N A L A L INIZIO DELL ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE ai sensi del D.P.R. 235/2001 all'interno dell'associazione/ Circolo NON AFFILIATO ad alcuna associazione / ente con finalità riconosciute affiliato all'associazione/ Ente con finalità assistenziali riconosciute dal Ministero dell'interno con Decreto n. del nei locali siti in via N con superficie di somministrazione riservata ai soci pari a mq. _ _ _ con esclusione dei locali destinati a magazzini, depositi, lavorazioni degli alimenti, cucine, uffici e servizi NUOVA APERTURA a seguito di : Sez. 1 - AMPLIAMENTO O RIDUZIONE della superficie di somministrazione Sez. 2 - VARIAZIONE DEL PRESIDENTE Sez. 3 - CAMBIO AFFILIAZIONE Sez. 4 - AFFIDO IN GESTIONE DELL'ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE

2 SEZIONE 1 AMPLIAMENTO/ RIDUZIONE la superficie riservata alla somministrazione di alimenti e bevande sarà: AMPLIATA RIDOTTA Dall attuale mq. _ _ _ alla SUPERFICIE FINALE mq. _ _ _ Sezione 2 VARIAZIONE PRESIDENTE a seguito della modifica intervenuta con delibera assembleare del il precedente Presidente sig. è sostituito dal Sig. cod.fisc. Sezione 3 CAMBIO AFFILIAZIONE cambio affiliazione da A sezione 4 AFFIDO IN GESTIONE ATTIVITA' DI SOMMINISTRAZIONE E AFFIDATA LA SOMMINISTRAZIONE RISERVATA AI SOCI ALLA DITTA SOTTOINDICATA : C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. IVA (solo se diversa dal C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ denominazione e ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA Legale rappresentante preposto IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE E' STATO COMPILATO ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE ALLEGATO A ALLEGATO B Ai sensi dell art. 6 comma 1 e dell art. 45 comma 2 del D.Lgs. 82/2005, elegge come proprio domicilio informatico il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente Firma data.

3 IL/LA SOTTOSCRITTO/A QUADRO AUTOCERTIFICAZIONI - consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto; - consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni; : 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti (art.71 del D.L.vo n 59 del ); 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia); 3. che l accesso al Circolo è limitato ai soci dell Associazione; 4. che l'attività verrà svolta in ottemperanza alla vigente normativa in materia di impatto acustico, e a tal fine allega la documentazione prevista dall art. 4 del D.P.R n. 227; 5. che il Circolo/Associazione si trova nelle condizioni previste dal T.U.I.R. (D.P.R , n artt e 150); - RELATIVAMENTE AI LOCALI SEDE DELL'ESERCIZIO: che i locali, così come rappresentati nell allegata planimetria in scala 1:100 indicante la ripartizione tecnico funzionale degli spazi, comprese le vie di entrata e di uscita, sono così censiti al NCEU: dati catastali categoria classe sezione foglio mappale subalterno che sono conformi alla normativa vigente in materia urbanistico-edilizia, igienico sanitaria, di sicurezza e di sorvegliabilità per l utilizzazione richiesta; che i locali di somministrazione sono ubicati all interno della struttura adibita a sede del Circolo, senza accesso diretto sulla pubblica via; che sono stati rispettati i regolamenti locali di polizia urbana ed annonaria; che l ultimo intervento edilizio è stato realizzato in conformità al seguente titolo edilizio: Concessione Autorizzazione edilizia Permesso di costruire DIA-dichiarazione inizio attività SCIA-Segnalazione Certificata Inizio Attività Comunicazione attività libera Nr. SPEC. o PROT. del (precisare obbligatoriamente gli estremi e la tipologia dell atto abilitativo) che gli immobili sono agibili a seguito del rilascio del certificato di Agibilità n. del oppure, in alternativa, allega asseverazione a firma di tecnico abilitato, corredata dai relativi elaborati tecnici. Per l'attestazione di registrazione igienico sanitaria: di aver presentato in data all' ASL la relativa NOTIFICA sanitaria; di essere in possesso dell'attestazione igienico sanitaria n. del FIRMA Data

4 ALLEGA: fotocopia del documento di identità; copia del permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari); copia della dichiarazione di affiliazione copia dello statuto dell'associazione/ Circolo

5 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 (Ad esclusione di chi ha compilato il QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE, devono compilare questo quadro: tutti gli altri componenti il Consiglio di Amministrazione in caso di SRL e SPA; tutti gli altri soci in caso di SNC; gli altri soci accomandatari in caso di SAS- Nel caso i soci siano più di 3, duplicare il presente ALLEGATO A) Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo di nascita: Stato Provincia Comune in qualità di della società - di essere in possesso dei requisiti morali (art.71 del D.L.vo n 59 del ). - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. DATA FIRMA leggibile, (allegare la fotocopia del doc. di identità) Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo di nascita: Stato Provincia Comune in qualità di della società - di essere in possesso dei requisiti morali (art.71 del D.L.vo n 59 del ). - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. DATA FIRMA leggibile, (allegare la fotocopia del doc. di identità) Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo di nascita: Stato Provincia Comune in qualità di della società - di essere in possesso dei requisiti morali (art.71 del D.L.vo n 59 del ). - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. DATA FIRMA leggibile,

6 (allegare la fotocopia del doc. di identità)

7 DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI MORALI PER ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE IN CASO DI AFFIDO IN GESTIONE (SEZ.4)...L... SOTTOSCRITT... : Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Luogo di nascita: Stato Provincia Comune titolare della ditta individuale legale rappresentante della società preposto della ditta individuale nominato con atto del preposto della società nominato con atto del 1. - di essere in possesso dei requisiti morali previsti (art.71 del D.L.vo n 59 del ). 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art.75, del medesimo decreto. Data FIRMA ALLEGA: fotocopia del documento di identità; copia del permesso di soggiorno per motivi di lavoro (per i cittadini extracomunitari);