Amiodarone e tiroide. Giuseppe Francia. Struttura semplice funzionale di Endocrinologia Clinica di Medicina D-Azienda ospedaliera di Verona

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1 Amiodarone e tiroide Giuseppe Francia Struttura semplice funzionale di Endocrinologia Clinica di Medicina D-Azienda ospedaliera di Verona

2 Amiodarone: generalità ed effetti sulla funzione tiroidea Iodio e Tiroide Tireotossicosi da amiodarone Ipotiroidismo da amiodarone

3 AMIODARONE IODIO: 37.5 mg / 100 mg di sostanza IODIO LIBERATO per deiodinazione: 10% al giorno (7,5 mg/200 mg) al giorno Fabbisogno iodio giornaliero: ug/al giorno Distribuzione tessutale: fegato>tessuto adiposo>polmone >reni> cuore> muscolo >tiroide > sistema nervoso Emivita: Amiodarone: giorni Desetil-amiodarone (DEA): giorni Dealchilazione in DEA, Eliminazione biliare: 66-75%

4 Effetti collaterali della terapia con amiodarone Effetti collaterali % Depositi corneali 100 Dispepsia 80 Fotosensibilità Sintomi neurologici (tremosri, atassia, neuropatia periferica) 48 Anormalità indici epatici 25 Disfunzione tiroidea Disfunzione polmonare-interstiziopatia Epididimite 11 Aritmia ipocinetica 2-3 Martino et al. Endocrine Review 2005

5 Formula chimica dell amiodarone, DEA e tiroxina

6 Alterazioni degli indici di funzione tiroidei indotte dall amiodarone INIBIZIONE 5 Deiodinasi tipo I (fegato): conversione T4 in T3 conversione rt3 in T2 metabolic rate T4 INIBIZIONE 5 Deiodinasi tipo II (ipofisi): conversione T4 in T3

7 Modificazioni fisiologiche della funzione tiroidea indotte dall amiodarone ½-3 mesi > 3 mesi FT3 (rt3 ) TSH (precoce) FT4 ( ) normale modesto o ai limiti superiori

8 recettori β adrenergici T3-indotti down regulation T3 Rs IPOTIROIDISMO TESSUTALE trascrizione dei geni sensibili alla T3 (competizione del DEA per il recettore α1) attività Ca ATPasi della miosina T3

9 Conseguenze dell effetto hypothyroidism-like dell amiodarone frequenza cardiaca del consumo cardiaco di ossigeno contrattilità cardiaca durata del potenziale di azione durata Q-T Mascheramento dei segni di tireotossiosi Accentuazione paradossa della tireotossicosi cardiaca subito dopo la sospensione del farmaco

10 Amiodarone: generalità ed effetti sulla funzione tiroidea Iodio e Tiroide Tireotossicosi da amiodarone Ipotiroidismo da amiodarone

11 Adattamento tiroideo all eccesso di iodio Carico di di iodio organificazione dello iodio da inibizione del mrna per la perossidasi (Effetto Wolff- Chaikoff) transitorio ipotiroidismo Escape dal fenomeno di Wolff.Chaikoff down regulation del symporter Na-I NIS ( mrna-nis) ripristino eutiroidismo

12 Suscettibilità all ipertiroidismo da iodio Supplementazione iodica in pazienti con gozzo endemico o in soggetti normali che vivono in aree di carenza iodica Gozzo uni o multinodulare, specialmente se autonomo Ipertiroidsimo autoimmune Pazienti con anamnesi positiva per tiroidite post-partum, tiroidite distruttiva da amiodarone, tiroidite da interferone

13 Suscettibilità all ipotiroidismo da iodio Soggetti normali: neonati, infanti, anziani Pazienti con malattie non tiroidee: fibrosi cistica, trattamento dialitico, talassemia major Pazienti con malattie tiroidee: Tiroidite autoimmune ipotiroidismo subclinico dopo emitiroidectomia per noduli tiroidei dopo tiroidite distruttiva da amiodarone dopo disfunzione tiroidea da a-interferone

14 Amiodarone: generalità ed effetti sulla funzione tiroidea Iodio e Tiroide Tireotossicosi da amiodarone Ipotiroidismo da amiodarone

15 Fattori di rischio per la tireotossicosi da amiodarone Gozzo nodulare, specialmente se autonomo Carenza iodica Autoimmunità?

16 Prevalenza di iper e ipotiroidismo da amiodarone in un area iodiocarente (Toscana UI 68 µg/g creat.) e iodiosufficiente (Massachusetts UI 185 µg/g creat) Martino et. al % 22% 20% PREVALENZA Prevalenza 15% 10% 5% 10% 5% 2% 0% Iper ipo iper ipo Toscana Worcester

17 Patogenesi della tireotossicosi da amiodarone Sovraccarico di iodio in gozzo nodulare (difettoso adattamento) Sintesi ormonale Citotossicità diretta rilascio ormonale esacerbazione dell autoimmunità? Tireotossicosi

18 Tempo di insorgenza della tireotossicosi da amiodarone durante terapia e dopo sospensione del farmaco (Bogazzi et al, 2004) pazienti < > 25 Mesi Terapia Sosp.

19 Caratteristiche delle due forme di ipertiroidismo da amiodarone Gozzo/Ab antitiroide Captazione iodio radioattivo Vascolarizzazione ecodoppler IL-6 serica Risposta alle tionamidi Risposta al perclorato Risposta ai corticosteroidi Ipotiroidismo successivo Tipo I Tipo II Spesso presenti assenti = 0 = Scarsa assente Buona assente Scarsa buona No possibile

20 Quadro clinico dell ipertiroidismo da amiodarone Recidiva o peggioramento dell aritmia Aggravamento della cardiopatia (peggioramento dello scompenso cardiaco e/o dell angina) Altri sintomi: perdita di peso, astenia, tremori

21 Livelli d azione dei farmaci antitiroidei Tireostatici (metimazolo, propiltiouracile) = = I - I - Iodotirosine T4 T4 T3 Nis = = Perossidasi litio corticosteroidi = b-bloccanti propiltiouracile Perclorato litio Tireocita acido iopanoico

22 Terapia dell ipertiroidismo da amiodarone Tipo I Tipo II MISTO Sospensione dell amiodarone (se possibile) Tionamidi (metimazolo: mg/die) + perclorato di potassio (1 g/die per gg) Sospensione Tionamidi dell amiodarone + (se possibile) Perclorato Prednisone + (30-40 mg/die Steroidi o dosi equivalenti di altro steroide) per circa 3 mesi

23 Altri provvedimenti terapeutici nell ipertiroidismo da amiodarone Beta-bloccanti Acido iopanoico (specialmente nella preparazione all intervento) Litio Tiroidectomia Plasmaferesi in casi selezionati Radioiodio

24 Indicazioni alla tiroidectomia Impossibilità a sospendere l amiodarone Refrattarietà alla terapia medica Deterioramento della funzione cardiaca Gravità dei sintomi di tireotossicosi Necessità di sospendere la terapia medica per gravi effetti collaterali

25 Complicanze della tiroidectomia per ipertiroidismo da amiodarone (Mayo Clinic) Decesso: 3/34 pazienti 9% (nessuno dei pazienti deceduti aveva ricevuto un trattamento preoperatorio) Complicazioni: 10/34 pazienti 29% Hought et al., 2004

26 Flow-chart della tireotossicosi da amiodarone Tireotossicosi da amiodarone Sospensione amiodarone TSH,fT4,fT3, ecocolordoppler, TRAb, RAIU Tipo I Mista Tipo II Met. + KClO4 Met.+KClO4+Gluco Gluco Eu (I131) Iper Eu (I131) Iper Iper Eu (follow-up) Intervento Intervento Intervento

27 Amiodarone: generalità ed effetti sulla funzione tiroidea Iodio e Tiroide Tireotossicosi da amiodarone Ipotiroidismo da amiodarone

28 Fattori di rischio per l ipotiroidismo da amiodarone Anticorpi TPO (53% dei casi): rischio relativo 7.3 Sesso femminile: rischio relativo 7.9 Sesso femminile + Ab TPO: rischio relativo 13.5 (Trip et al., 1991)

29 Ipotiroidismo da amiodarone: possibili meccanismi Eccesso di Iodio Difettosa down-regulation del NIS adattamento all eccesso di iodio Difetto subclinico della perossidasi TSH Ipotiroidismo persistente Esacerbazione autoimmunità - Fase post- Tir. Distruttiva - danno cellulare da iodio e/o amiodarone-fibrosi

30 TERAPIA DELL IPOTIROIDISMO DA AMIODARONE L amiodarone può in genere essere continuato Il trattamento sostitutivo va condotto con l-tiroxina Il TSH va mantenuto ai limiti superiori della norma per evitare il pericolo di sovradosaggio (essendo i pazienti in genere anziani e cardiopatici) Se il farmaco si può sospendere, in genere l ipotiroidismo è reversibile (può persistere se coesiste una patologia tiroidea autoimmune sottostante) Un breve ciclo (10-30 giorni) di perclorato può accelerare il ripristino dell eutiroidismo

31 Amiodarone e gravidanza 64 gravide 11 neonati con ipotiroidismo transitorio (associato a gozzo in 2 casi) 2 neonati con ipertiroidismo transitorio Bartalena et al. 2001

32 Grazie per l attenzione!.

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