Al Comune di Brescia Servizio Protezione Civile Via Donegani, BRESCIA. L associazione di Protezione Civile denominata:

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1 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER L ACQUISTO DI MEZZI ED ATTREZZATURE PER FRONTEGGIARE EMERGENZE DI PROTEZIONE CIVILE NONCHÉ PER ESER- CITAZIONI E ADDESTRAMENTO. Al Comune di Brescia Servizio Protezione Civile Via Donegani, BRESCIA L associazione di Protezione Civile denominata: con sede a Brescia in via qui rappresentata da: Cognome Nome nato a il in qualità di CHIEDE la concessione di un contributo a fondo perduto per l acquisto di mezzi ed attrezzature da utilizzarsi per fronteggiare emergenze di protezione civile nonché per esercitazioni e addestramento, ai sensi della determinazione dirigenziale di approvazione del bando. A tal fine dichiara: 1

2 A. NOTIZIE SULL ASSOCIAZIONE RICHIEDENTE A.1 Denominazione A.2 Estremi di iscrizione nell elenco comunale/albo Nazionale della Protezione Civile: A.3 Indirizzo dell Associazione - precisare se sede legale o sede operativa Brescia, via n Cap. A.4 Sede legale/indirizzo al quale inviare la corrispondenza: Via n Cap. Tel.: fax e mail Nominativo di un referente A.5 Estremi del conto corrente bancario per l eventuale accredito del contributo: Intestato a Banca Agenzia/Filiale Indirizzo Codice IBAN B. NOTIZIE SULL INVESTIMENTO B.1 Trattasi di (barrare la/le caselle interessate): 1) acquisto di autoveicoli o automezzi speciali 2) acquisto di attrezzature per interventi di emergenza 3) acquisto di protezioni individuali per gli operanti 2

3 4) altro (specificare) N.B. E necessario allegare scheda tecnica relativa ai beni oggetto di domanda del contributo. B.2 Ulteriori notizie allegate a cura e sotto la piena responsabilità del dichiarante, riguardanti l utilizzo delle attrezzature e strumenti che si intendono acquistare o per le quali se acquistate nell anno precedente alla pubblicazione del bando si presenta domanda di contributo: B.3 Preventivo di spesa (allegare copie dei preventivi o copia delle fatture per beni già acquisiti nei 12 mesi precedenti la pubblicazione del bando) C. NOTIZIE SULL ATTIVITA SVOLTA DALL ASSOCIAZIONE C.1 Partecipazione dei volontari a corsi di formazione in materia di Protezione Civile, organizzati e/o finanziati dal Dipartimento della Protezione Civile, dalla Regione Lombardia, dalla Provincia di Brescia o dal Comune di Brescia, nei 24 mesi antecedenti la pubblicazione del bando; 3

4 Precisare a quali attività di formazione ha partecipato l Associazione e allegare attestati o dichiarazioni rilasciati dall ente organizzatore C.2 Partecipazione ad esercitazioni di Protezione Civile, organizzate e certificate dal Dipartimento della Protezione Civile, dalla Regione Lombardia, dalla Provincia di Brescia, dalla Prefettura di Brescia, nonché dai Comuni bresciani o dalle Comunità Montane bresciane nei 24 mesi antecedenti la pubblicazione del bando; Precisare a quali attività di esercitazione ha partecipato l Associazione e allegare attestati o dichiarazioni rilasciati dall ente organizzatore C.3 Partecipazione ad almeno un intervento di protezione civile, effettuato ai sensi del D.P.R. 194/01, nei 24 mesi precedenti la pubblicazione del bando per situazioni di emergenza/soccorso; Precisare a quali interventi ha partecipato l Associazione e allegare documentazione comprovante (fotografie, ritagli stampa, riscontri rilasciati da enti istituzionali). In mancanza di ciò dovrà essere resa dichiarazione sottoscritta dal legale rappresentante dell Associazione

5 Dichiarazione da allegare alla domanda di contributo Ai fini della concessione del contributo pubblico di cui al Bando del Comune di Brescia: Il sottoscritto Cognome Nome nato a il residente a indirizzo in qualità di: a) rappresentante dell Associazione con sede in Brescia in via Consapevole delle sanzioni penali previste, in caso di dichiarazione mendace, dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; DICHIARA 1- di aver preso integrale visione del bando con particolare riferimento ai requisiti richiesti per i beneficiari; 2. di essere a conoscenza della disciplina e delle modalità per l accesso al contributo e di accettarle incondizionatamente, unitamente ad usi e condizioni in vigore presso il Comune di Brescia; 3. che per l investimento di cui trattasi (barrare una casella): 1) non ha presentato altra domanda di finanziamento 2) ha presentato domanda di finanziamento a per l importo di non avendo ancora risposta 5

6 3) ha già ottenuto un finanziamento di da parte di 4. di consentire al personale incaricato dal Comune di Brescia eventuali ispezioni e controlli presso la propria sede esclusivamente riferiti al corretto utilizzo e manutenzione dei beni acquisiti con il contributo comunale. Ai sensi della vigente normativa in materia, recante disposizioni sul trattamento dei dati personali, il sottoscritto autorizza il Comune di Brescia al trattamento ed all elaborazione dei dati forniti con la presente richiesta di contributo, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie. Data Firma leggibile... N.B. Allegata fotocopia del documento d identità del firmatario in corso di validità. 6