ISTANZA DI MEDIAZIONE PREVISTA DA CLAUSOLA CONVENZIONALE AI SENSI DELL ART. 5 D.Lgs 28/2010

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1 ISTANZA DI MEDIAZIONE PREVISTA DA CLAUSOLA CONVENZIONALE AI SENSI DELL ART. 5 D.Lgs 28/2010 Parte Istante (Persona Fisica/Società) Nato a il C.F o P.I. Residente/Sede in Via Cap Tel. Fax. Cell. Pec Assistito da con studio in via Tel. Fax Cell. Pec PREMESSO Che l Istante ha sottoscritto un contratto e/o un atto costitutivo in cui è presente una clausola di Mediazione Obbligatoria che prevede l obbligo di promuovere preliminarmente un tentativo di mediazione prima di adire l Autorità Giudiziaria per tentare di risolvere la controversia insorta, NEI CONFRONTI DI 1) residente /con sede in 2) residente /con sede in Pag. 1 di 6

2 3) residente /con sede in 4) residente /con sede in FATTO Breve esposizione dei fatti: Pag. 2 di 6

3 CONCLUDE Ritenendo di aver diritto a: DICHIARAZIONE DI VALORE Dichiara che il valore della vertenza è di Euro ( in cifre ) Valore in lettere Euro Pag. 3 di 6

4 TANTO PREMESSO CHIEDE 1 Al Responsabile dell Organismo di nominare un Mediatore e di avviare la procedura; 2 Dichiara di conoscere e di accettare il regolamento dell Organismo ed i relativi allegati pubblicati sul sito ivi compreso la Tabella delle indennità e chiede che copia del Regolamento sia inviata alle controparti; 3 Prende atto che il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione ed all'esecuzione del procedimento di mediazione, avverrà ai sensi della Informativa della quale dichiara di aver preso visione sottoscrivendola. 4 Autorizza l Organismo ad effettuare le comunicazioni in Suo favore a mezzo servizio postale e avviso via telefono al n. ovvero per posta elettronica al seguente indirizzo. 5 Allega ricevuta di pagamento della somma di euro 48,80 (IVA inclusa) per spese di avvio della procedura versate a mezzo bonifico bancario intestato a CAMERA VENETA DI CONCILIAZIONE DEI PERITI AGRARI, con causale "spese avvio procedura di mediazione, nome e cognome parte istante", sul c/c accesso presso Banca Prossima sede di Padova IBAN: IT 56 Q ; 6 Prende atto che la presente Istanza di Mediazione non corredata dall'attestazione del pagamento si intenderà depositata o pervenuta nella data in cui si produrrà l'attestazione medesima. 7 Le INDENNITÀ del Servizio di Mediazione come previste dall Art. 10 del regolamento di procedura, sono corrisposte in misura non inferiore alla metà prima dell incontro di Mediazione e sono dovute da ciascuna Parte che ha aderito al Procedimento. 8 Il saldo delle INDENNITÀ di Mediazione, deve essere comunque corrisposto e saldato prima del rilascio del Verbale di Accordo Positivo ovvero Negativo ( Art. 16 comma 9 del D.M. 180/2010 ). Pag. 4 di 6

5 9 Dichiara di essere a conoscenza che negli incontri di Mediazione potranno essere presenti uno o più tirocinanti. 10 Dichiara di essere a conoscenza che le Parti della Mediazione anche disgiuntamente ovvero il Mediatore, in qualunque momento ( anche iniziale ) ovvero nell itinere della Procedura, potranno chiedere l allontanamento dei tirocinanti. ALLEGA In relazione ai fatti sopra esposti, allega i seguenti documenti, autorizzandone /non autorizzandone la comunicazione alle altre parti, anche mediante trasmissione di copie: 1. informativa sulla privacy ; 2. attestazione pagamento spese di avvio procedura di E. 48,80; Autorizzo NON Autorizzo 3. SI NO 4. SI NO 5. SI NO 6. SI NO 7. SI NO 8. SI NO 9. SI NO 10. SI NO lì Firma dell Istante Pag. 5 di 6

6 ISTRUZIONI PER IL DEPOSITO DELL ISTANZA 1. Posta elettronica certificata all indirizzo pec : concilia.per.agr.padova@pec.it ; 2. Raccomandata a.r. indirizzata a CAMERA VENETA DI CONCILIAZIONE DEI PERITI AGRARI DI PADOVA ; 3. Consegna a mano presso la Segreteria dell Organismo, Via Tazzoli n. 1 PADOVA. PARTE RISERVATA ALL ORGANISMO Il Responsabile dell Organismo, vista la domanda di mediazione n. del Registro degli Affari Generali dell Organismo pervenuta il alle ore nomina Mediatore il Perito Agrario e fissa la comparizione delle parti avanti al predetto per il giorno alle ore presso la sede dell Organismo in alla Via. Invita le parti a versare le indennità di mediazione prima del predetto incontro con le modalità previste nel regolamento di procedura. lì Il Responsabile dell Organismo Pag. 6 di 6