OGGETTO: "REGOLAMENTO PER L'AFFIDAMENTO DEGLI INCARICHI ATTINENTI ALL'ARCHITETTURA, ALL'INGEGNERIA

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1 DOMANDA ISCRIZIONE Marca da bollo 16,OO OGGETTO: "REGOLAMENTO PER L'AFFIDAMENTO DEGLI INCARICHI ATTINENTI ALL'ARCHITETTURA, ALL'INGEGNERIA E SERVIZI COMPLEMENTARI DI IMPORTO INFERIORE A EURO" RICHIESTA DI INSERIMENTO NELL'ALBO AZIENDALE AOUC. Spett.le Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Largo Brambilla, Firenze Pec:diptecnico@pec.aou-careggi.toscana.it II sottoscritto nato il a residente in iscritto all'ordine professionale/albo/collegio di codice fiscale e partita IVA Cellulare Tel. Fax, CHIEDE al n. di essere inserito nell'elenco di professionisti istituito mediante avviso pubblico, per affidamento servizi esterni di Ingegneria, Architettura e complementari dell AOUC, quale professionista interessato ad assumere eventuali incarichi (contrassegnare la casella che interessa e compilare); o di aggiornare la domanda presentata in data (contrassegnare la casella che interessa e compilare); in qualità di:

2 Professionista singolo; Professionista associato nelle forme di legge della Studio Associato con sede in con codice fiscale n. partita IVA n. n. di telefono e di fax con la seguente composizione (indicare nominativo, luogo di nascita, data di nascita e residenza di ogni associato): NOME DATA E LUOGO DI NASCITA RESIDENZA Legale rappresentante della seguente Società di professionisti: Denominazione Tipo di società Cellulare, telefono e fax Legale rappresentante della seguente Società di ingegneria: Denominazione Tipo di società Cellulare, telefono e fax Mandatario capogruppo di raggruppamento temporaneo già costituito o da costituirsi : (Barrare se il professionista singolo, associato, legale rappresentante di società di professionisti o di ingegneria, partecipa come mandatario capogruppo di raggruppamento temporaneo, già costituito o da costituirsi, e indicare la denominazione e sede dei soggetti che formano il raggruppamento temporaneo. Il soggetto mandatario capogruppo deve altresì indicare il professionista abilitato da meno di cinque anni all'esercizio della professione per il periodo intercorrente dalla data del conseguimento del titolo abilitante alla data fissata per la ricezione della domanda di inserimento nell'elenco, la cui presenza nel raggruppamento e prevista dall'art. 253, comma 5, del D.P.R. 207/2010) MANDATARIA CAPOGRUPPO

3 Denominazione / Nome e Cognome MANDATANTI: Denominazione / Nome e Cognome Denominazione / Nome e Cognome Legale rappresentante del seguente Consorzio stabile: Denominazione per le seguenti prestazioni : A) PRESTAZIONI PRINCIPALI (art. 5 del regolamento per affidamento incarichi) Progettazione e realizzazione lavori e opere pubbliche: Progettazione edilizia; Progettazione strutturale Progettazione Impiantistica elettrica meccanica Verifica e validazione dei progetti

4 Direzione Lavori edili strutturali impiantistici Coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione Coordinamento per la sicurezza in fase di esecuzione Rilievi ed altre attività professionali correlate alla professione di geometra Indagine geologica e geognostica Rilievi impianti esistenti Progettazione ai fini del rilascio della certificazione per prevenzione antincendio Adeguamento edifici ai fini dell accreditamento Collaudo tecnico amministrativo, statico, impiantistico e funzionale Servizi correlati alla professione di perito agrario o laurea in scienze agrarie o forestali B) PRESTAZIONI PROFESSIONALI SPECIALI ED ACCESSORIE (art.5 punto o del regolamento per affidamento incarichi) Studi ed indagini idrauliche a supporto della pianificazione Studi ed indagini geologiche, sismiche e idrogeologiche a supporto della pianificazione Servizi relativi a rilievo e restituzione di rilevamenti fotogrammetrici e aerofotogrammetrici Valutazione ambientale strategica, rapporto ambientale Valutazioni di compatibilità acustica e RIR Elaborati di analisi e supporto alla pianificazione Hosting Webgis(gestione infrastruttura Intranet ed internet Geoportale cartografico: manutenzione ordinaria, aggiornamenti, pubblicazioni dati cartografici) Realizzazione di applicativi di gestione per il Geoportale Servizi cartografici di traduzione da CAD a GIS Restituzione elaborati in formato CAD Piani urbani del traffico (P.UT), studi e indagini del traffico Servizi di prevenzione e assistenza alia sicurezza dei lavori e medicina del lavora ai sensi del D. Lgs. n. 81/08 e s.m.i., accertamenti in caso di assenza per malattia Studi di pericolosità, esposizione a rischio, ricerche storiche su eventi e su calamità Studi d'impatto ambientale, valutazioni di incidenza, studi paesaggistici Rilievi topografici perizie, accatastamenti e frazionamenti Servizi di indagine, verifica e monitoraggio ambientale con particolare riferimento a situazioni di

5 inquinamento delle matrici suolo e acque sotterranee Rilievi di manufatti/ opere d'arte, elaborati grafici, plastici e modelli, rendering, editing Studi ed indagini geologiche ed idrogeologiche Studi ed indagini geotecniche Studi ed indagini idrauliche Studi e indagini agronomiche e botaniche Studi, ricerche, monitoraggi e diagnostica sui manufatti Piani terre e rocce da scavo Bonifica siti contaminati Bonifica bellica Piani di demolizione Certificazioni energetiche e acustiche Studi economici e finanziari CONSAPEVOLE delle sanzioni penali di cui all art. 76 D.P.R. 445/2000 nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.Lgs 163/2006 in caso di affermazioni mendaci: DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel "Regolamento per l'affidamento degli incarichi attinenti all'architettura, all'ingegneria e servizi complementari di importo inferiore a euro" dell AOUC e nel relativo avviso di cui all'oggetto; di essere in regola con gli obblighi di tutela della prevenzione e della sicurezza sui luoghi di lavora D.Lgs 81/2008 ss.mm.ii.; nel caso di candidato iscritto alia C.C.I.A.A.): che l'impresa che rappresenta è regolarmente costituita e risulta iscritta alia Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di -Ufficio Registro delle Imprese, con ii n.. per la seguente attività (descrivere sommariamente le voci riportate nel certificato):

6 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della legge 12 marzo 1999, n. 68; (oppure) di non rientrare nelle ipotesi previste dalla legge 12 marzo 1999, n. 68; di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare per l'affidamento di appalti di servizi previsti dall'art. 253 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i. e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare; di non trovarsi nelle condizioni previste dall'art. 38 lett. a), b), c), e), f), g), h), i), l), m), m-ter), del D.Lgs 163/06 e s.m.i. "Requisiti di ordine generale"; Data Firma AUTORIZZA il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs n. 196 per le finalità e le modalità previste dall'avviso oggetto della presente domanda. Si allega alla presente domanda, curriculum professionale, quale parte integrante e sostanziale della stessa, comprensivo dell'elenco delle progettazioni o prestazioni effettuate suddivise per tipologia di prestazione professionale relative ad attività svolte nell'ultimo quinquennio antecedente la data di presentazione della domanda di iscrizione, ai sensi dell art. 263 D.P.R. 207/10, e di quant'altro previsto dal presente avviso. Data Firma 1 1 La domanda dovrà essere sottoscritta: in caso di professionista singolo, dal professionista stesso; in caso di raggruppamento temporaneo tra professionisti, da tutti i professionisti; in caso di studio professionale associato, dal legale rappresentante dello studio medesimo; in caso di società di professionisti o di ingegneria, di cui all art. 90 comma 2 lett. a) e b) del D. Igs. 163/2006, dal legale rappresentante della Società; in caso di consorzio stabile del legale rappresentante della stesso.